Formulir Klinik Proposal Penelitian 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
KLINIK PENYUSUNAN PROPOSAL PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama

: ………………………………….

……………………………………………………………..
PTS

: ……………………………………………………………….

……………………………….
Alamat

: ……………………………………………………………….

……………………………….
Nomor Faksimili

: …………………………………………………….

………………………......................
Telepon / Fax

: ……………………………………………………………….

……………......................
Nomor HP.

: …………………………………………………………………….

………......................
E-mail Pribadi

: …………………………………………………………………….

……….......................
Penelitian

: Dosen Pemula, RAPID, Unggulan Perguruan
Tinggi, Pekerti, Fundamental dan Hibah
Bersaing *)

Judul

: …..…………………………………………………………….

……………………………
……………………………………………………………………….
…….......................
………………………………………………………………….
………….......................
Dengan ini menyatakan :

Mendaftarkan diri sebagai peserta “Klinik Proposal Penelitian Desentralisasi
Tahun 2013” yang diselenggarakan oleh Kopertis Wilayah VII pada
tanggal ..............................................

………………………………….. 2013

(
)
Catatan :
Formulir ini dapat digandakan/difotocopi;
*) Coret yang tidak perlu