FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form KLINIK SWASTA
Tigaraksa, .................................
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Izin Penyelenggaraan /
Mendirikan Klinik Swasta
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .....................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: .....................................................................................................
Jabatan
: Ketua Badan Hukum
Alamat
: .....................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ….................................................
Kecamatan ..................................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang
untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik
Alamat
: ......................................................................................................
: …..................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds …..................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ...........................................................
Kecamatan ...................................................................................
Telepon ........................................... Kode Pos ...........................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Badan Hukum (Yayasan/PT/CV /Koperasi)
Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada
Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat
Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas
Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
Daftara ketenagaan / pegawai
Surat Keterangan Bangunan
Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang
12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi
pegawai swasta
d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di Klinik tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten
Tangerang
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, ........................................
Materai
Rp. 6000,-
(..................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari :
Nama Klinik
:
Nama Pemilik/Pemohon
: .............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Dengan ini menyatakan :
No
1
2
3
4
Letak/Lokasi
Rumah/Bangunan
Sebelah kiri
Sebelah Kanan
Depan
Belakang
Nama Pemilik Rumah
Bangunan
Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Mengetahui,
Ketua RW ....................
.
Tanda tangan
Mengetahui,
Ketua RT ....................
.
.
.
DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN
NAMA KLINIK
: .............................................................
ALAMAT
: .............................................................
KELURAHAN
: .............................................................
KECAMATAN
: .............................................................
WILAYAH PUSKESMAS
: .............................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . .
Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jarum no. 12, 14, 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stetoscop biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catheter melaton No. 3 – 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
@ 1 buah
@ 1 buah
1 box
1 set
Secukupnya
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
@ 1 buah
1 buah
2 buah
@ 3 buah
1 buah
5 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Tangerang, ...............................
Pelaksana Harian
( ............................................. )
Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA
Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan
surat tugas Kepala Puskesmas ……………………………. …… No. …………….....................
tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan
permohonan izin / perpanjangan izin bagi :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Penilaian
No.
Uraian
Persyaratan
1
Ruang tunggu
2
Ruang pendaftaran
3
Ruang Periksa
4
Ruang Tindakan
5
Ruang farmasi/obat
6
Ruang Administrasi
7
WC / Toilet
8
Ketenagaan
9
Peralatan
10
Obat-obatan
11
Buku Administrasi
12
Ruang-ruang lain (sebutka)
Kenyataan
Tidak
memenuhi
syarat
Memenuhi
syarat
a.
b.
Kesimpulan :
1.
Memenuhi persyaratan minimal
2.
Belum memenuhi persyaratan minimal
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Pemohon
2. Arsip
Tangerang, .................................................
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Klinik Swasta
1. Nama
:
2. Nama
:
NIP
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ………………..
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan
(...................................)
3. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan
(.................................)
Tanda Tangan
(.................................)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS .......................................................
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di –
Tangerang
S U RAT R E K O M E N DAS I
No. :
.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
Jabatan
: Kepala Puskesmas ...........................................
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Kelurahan
: ..............................................................................
Kecamatan
: ..............................................................................
Kabupaten Tangarang
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................
...........................................................
NIP.
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
2. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………….……
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................
( .......................................................... )
NIP.
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
..............................................................................
( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu …........................................
Desa ............................RT/RW. ………/…….
( .......................................................... )
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : ............................
..............................................................................
( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu …........................................
Desa ............................RT/RW. ………/…….
( .......................................................... )
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
..............................................................................
( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : ......................................
Nama Klinik
: ......................................................................................
Alamat
: Jl. .......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: …..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………….……
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................
( .......................................................... )
NIP.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : ............................
..............................................................................
( ................................................................. )
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah …...........................................
Desa ............................RT/RW. ………/…….
( .......................................................... )
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik Yayasan : ....................
..............................................................................
( ................................................................. )
DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat
No
:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...............................
Wilayah Kerja Puskesmas .........................................
Kecamatan .................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..................
Nama
Alamat
Umur
(th)
Pendidikan
Janatan/Fungsi
dalam BP
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ............................................. )
Ketua
KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat
No
1
2
3
4
5
7
8
:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Jenis Ruang/KM
Klasifikasi
Ruang tunggu
Ruang pendaftaran
Ruang Periksa
Ruang Tindakan
Ruang farmasi/obat
WC/Toilet
Ruang Administrasi
Ruang Lain-lain (sebutkan)
a.
b.
Status Bangunan
Jumlah Ruang/KM
....................
....................
....................
....................
....................
Ukuran
Ruangan
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
: a. Hak milik
b. Hak Guna Bangunan
c. Sewa / kontrak (Lampirkan Surat Perjanjian)
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ............................................. )
Ketua
DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
:
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
( ............................................. )
PETA LOKASI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
:
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
( ............................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER
PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada
:
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ............................................. )
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT
BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi penanggung jawab pada :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ............................................. )
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Izin Penyelenggaraan /
Mendirikan Klinik Swasta
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .....................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: .....................................................................................................
Jabatan
: Ketua Badan Hukum
Alamat
: .....................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ….................................................
Kecamatan ..................................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang
untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :
Nama Klinik
Alamat
: ......................................................................................................
: …..................................................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds …..................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ...........................................................
Kecamatan ...................................................................................
Telepon ........................................... Kode Pos ...........................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Badan Hukum (Yayasan/PT/CV /Koperasi)
Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada
Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat
Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas
Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
Daftara ketenagaan / pegawai
Surat Keterangan Bangunan
Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang
12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi
pegawai swasta
d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di Klinik tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten
Tangerang
13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, ........................................
Materai
Rp. 6000,-
(..................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari :
Nama Klinik
:
Nama Pemilik/Pemohon
: .............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Dengan ini menyatakan :
No
1
2
3
4
Letak/Lokasi
Rumah/Bangunan
Sebelah kiri
Sebelah Kanan
Depan
Belakang
Nama Pemilik Rumah
Bangunan
Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Mengetahui,
Ketua RW ....................
.
Tanda tangan
Mengetahui,
Ketua RT ....................
.
.
.
DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN
NAMA KLINIK
: .............................................................
ALAMAT
: .............................................................
KELURAHAN
: .............................................................
KECAMATAN
: .............................................................
WILAYAH PUSKESMAS
: .............................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . .
Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jarum no. 12, 14, 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stetoscop biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catheter melaton No. 3 – 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
@ 1 buah
@ 1 buah
1 box
1 set
Secukupnya
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
@ 1 buah
1 buah
2 buah
@ 3 buah
1 buah
5 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Tangerang, ...............................
Pelaksana Harian
( ............................................. )
Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA
Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan
surat tugas Kepala Puskesmas ……………………………. …… No. …………….....................
tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan
permohonan izin / perpanjangan izin bagi :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Penilaian
No.
Uraian
Persyaratan
1
Ruang tunggu
2
Ruang pendaftaran
3
Ruang Periksa
4
Ruang Tindakan
5
Ruang farmasi/obat
6
Ruang Administrasi
7
WC / Toilet
8
Ketenagaan
9
Peralatan
10
Obat-obatan
11
Buku Administrasi
12
Ruang-ruang lain (sebutka)
Kenyataan
Tidak
memenuhi
syarat
Memenuhi
syarat
a.
b.
Kesimpulan :
1.
Memenuhi persyaratan minimal
2.
Belum memenuhi persyaratan minimal
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Pemohon
2. Arsip
Tangerang, .................................................
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Klinik Swasta
1. Nama
:
2. Nama
:
NIP
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ………………..
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan
(...................................)
3. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan
(.................................)
Tanda Tangan
(.................................)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS .......................................................
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di –
Tangerang
S U RAT R E K O M E N DAS I
No. :
.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
Jabatan
: Kepala Puskesmas ...........................................
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Kelurahan
: ..............................................................................
Kecamatan
: ..............................................................................
Kabupaten Tangarang
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................
...........................................................
NIP.
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
2. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………….……
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................
( .......................................................... )
NIP.
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
..............................................................................
( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu …........................................
Desa ............................RT/RW. ………/…….
( .......................................................... )
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : ............................
..............................................................................
( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu …........................................
Desa ............................RT/RW. ………/…….
( .......................................................... )
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
..............................................................................
( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : ......................................
Nama Klinik
: ......................................................................................
Alamat
: Jl. .......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: …..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………….……
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................
( .......................................................... )
NIP.
Ketua Badan Hukum/Pemilik : ............................
..............................................................................
( ................................................................. )
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Klinik
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan waktu pemberian ..............................……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah …...........................................
Desa ............................RT/RW. ………/…….
( .......................................................... )
.
Ketua Badan Hukum/Pemilik Yayasan : ....................
..............................................................................
( ................................................................. )
DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat
No
:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...............................
Wilayah Kerja Puskesmas .........................................
Kecamatan .................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..................
Nama
Alamat
Umur
(th)
Pendidikan
Janatan/Fungsi
dalam BP
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ............................................. )
Ketua
KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
Nama Klinik
Alamat
No
1
2
3
4
5
7
8
:
: ..............................................................................
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Jenis Ruang/KM
Klasifikasi
Ruang tunggu
Ruang pendaftaran
Ruang Periksa
Ruang Tindakan
Ruang farmasi/obat
WC/Toilet
Ruang Administrasi
Ruang Lain-lain (sebutkan)
a.
b.
Status Bangunan
Jumlah Ruang/KM
....................
....................
....................
....................
....................
Ukuran
Ruangan
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
: a. Hak milik
b. Hak Guna Bangunan
c. Sewa / kontrak (Lampirkan Surat Perjanjian)
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ............................................. )
Ketua
DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
:
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
( ............................................. )
PETA LOKASI KLINIK SWASTA
Nama Yayasan
:
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Tangerang, ...............................
( ............................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER
PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada
:
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ............................................. )
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT
BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi penanggung jawab pada :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :
Nama Klinik
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ............................................. )