PERSYARATAN PENDAFTARAN SIDANG ADM PUBLIK 2016 Revisi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

PERSYARATAN UNTUK PENDAFTARAN
UJIAN SIDANG PROGRAM DIPLOMA 3
No.

Persyaratan

1.

Permohonan Ujian Sidang /Ajuan Sidang (Tertulis)

2.

Foto Copy STTB SMU/SLTA (2 Lembar)

3.


Foto Copy Akte Kelahiran (2 Lembar)

4.

Surat Keterangan Registrasi yang telah disyahkan (SBA)

5.

Surat Pengajuan PKL

6.

Keterangan Telah melakukan PKL

7.

Kartu Proses Bimbingan Laporan Tugas Akhir

8.


Surat Penugasan Dosen Pembimbing (2 Lembar)

9.

Lembar Pengesahan yg telah disahkan oleh Koordinator
Program Studi (2 Lembar)

10.

Lembar Judul

11.

Laporan Tugas Akhir yang sudah dicetak 3 buah

12.

Kartu Prestasi Akademik (KPA) (Telah Lulus 106 SKS
dan ditandatangani Wadek I) (2 lembar)


13.

Biodata Wisuda (telah disediakan)

14.
15.

Bebas Pinjaman Buku dari Perpustakaan
(Pusat dan FISIP) Asli.
Kartu Rencana Studi (KRS) SMT Akhir yang
ditandatangani dosen wali

Tanggal
Penyerahan

Paraf
Penerimaan

1._____________


1._____________

2._____________

2._____________

3._____________

3._____________

4._____________

4._____________

5._____________

5._____________

6._____________


6._____________

7._____________

7._____________

8._____________

8._____________

9.____________

9.____________

10.____________

10.____________

11.____________


11.____________

12.____________

12.____________

13.____________

13.____________

14.____________

14.____________

15.____________

15.____________

16.____________


16.____________

17.____________

17.____________

16.

Riwayat Hidup (Formulir Disediakan)

17.

Data Akademik (Formulir Disediakan)

18.

Pas Photo Hitam Putih :
Ukuran : 2 x 3 cm = 3 buah
3 x 4 cm = 3 buah (beserta softcopy / File, Max Foto Size: 75 kbyte(s) dan Format JPG)

4 x 6 cm = 3 buah
Pas Photo Berwarna
:
Ukuran : 3 x 4 cm = 2 Buah
Catatan :
 Untuk pas photo tidak memakai jas/blazer warna
hitam (harus warna terang)
 Pengisian syarat sidang harus diketik, tidak boleh
tulis tangan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

Hal

: Permohonan Pelaksanaan Ujian Sidang Program Diploma 3


Yth.

: Wakil Dekan Bidang Akademik, Kemahasiswaan, Inovasi dan Kerja Sama
Ujian Sidang Program Diploma 3
Bandung
Sehubungan dengan surat permohonan mengikuti Ujian Sidang Program Diploma 3 tanggal
…………. dari mahasiswa :
Nama

:

NPM

:

Prog. Studi:
Yang telah mendapat persetujuan

dari Pembimbing Laporan Tugas Akhir untuk


melaksanakan Ujian Sidang Program Diploma 3 pada :
Hari

:

Tanggal

:

Semua persyaratan baik persyaratan akademik maupun persyaratan administratif telah
dipenuhi oleh mahasiswa yang bersangkutan (berkas terlampir).
Sebagai tim Penguji dalam Ujian Sidang Program Diploma 3 bagi Mahasiswa tersebut di atas,
kami usulkan sebagai berikut :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Selanjutnya kami mohon pertimbangan penetapan mengenai waktu, dan penguji yang kami
ajukan di atas.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Bandung,…………………………………………

Ketua Program Studi
Administrasi Publik,

Drs. Slamet Usman Ismanto, M.Si.
NIP. 19660728 199403 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

PENGAJUAN UNTUK MENDAFTARKAN SIDANG PROGRAM
DIPLOMA 3
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor Pokok Mahasiswa :
Program Studi
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Telah menyelesaikan seluruh Mata Kuliah dan dinyatakan lulus (Kartu Prestasi Akademik terlampir).
2.
Laporan Tugas Akhir telah selesai dicetak 3 buah.
Berdasarkan hal tersebut di atas sesuai dengan ketentuan yang berlaku melalui surat ini saya mengajukan
permohonan untuk diselenggarakan Ujian Sidang Program Diploma 3.
Bandung,
Pembimbing,

NIP.

NPM.

Pertimbangan dari :
1. Ketua Program Studi Administrasi Publik
Setelah kami meneliti dokumen-dokumen yang ada, ternyata bahwa :
a. Mahasiswa tersebut di atas telah memenuhi persyaratan akademik dan administrasi, berdasarkan hal
tersebut kami dapat menyetujui saudara ……………………………….untuk melaksanakan Ujian
Sidang Diploma 3, hari …………………………………………
b. Belum memenuhi persyaratan dan ujian sidang ditangguhkan sampai dengan semua persyaratan
dilengkapi
Bandung, ………………………............
Ketua Program Studi
Administrasi Publik,

Drs. Slamet Usman Ismanto, M.Si.
NIP. 19660728 199403 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

DATA AKADEMIK
MAHASISWA YANG AKAN MENEMPUH UJIAN SIDANG DIPLOMA 3

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nomor Pokok Mahasiswa
Program Studi
Mulai menjadi mahasiswa
FISIP-UNPAD
6. Sebelum menjadi mahasiswa
FISIP-UNPAD tercatat sebagai
Mahasiswa pada Universitas
7. Riwayat Pendidikan

: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….

: …………………………………………….

7.1. Pra Universitas
Tahun .......... mendapat ijazah TK di ......…………………………………………….
Tahun .......... mendapat ijazah SD di ......…………………………………………….
Tahun .......... mendapat ijazah SMP di ......…………………………………………….
Tahun .......... mendapat ijazah SMA di ......…………………………………………….
7.2. Universitas
Tahun .......... mendapat ijazah ....... di .......…………………………………………….
Tahun .......... mendapat ijazah ....... di .......…………………………………………….
8. Jumlah SKS dan Nilai Mutu serta IPK Jumlah ............ SKS sejak semester 1 s.d. terakhir IPK ............
(Kartu Prestasi Akademik terlampir)
9. Dalam menyelesaikan studi membuat Laporan Tugas Akhir dengan judul :
……………………………....………………………………………………………………..
………………………………………....……………………………………………………..
…………………………………………....…………………………………………………..
10. Praktek Kerja Lapangan untuk penyusunan Laporan Tugas Akhir dilaksanakan :
10.1. Tanggal : …………………..........
10.2. Tempat Praktek Kerja Lapangan : …………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
11. Dosen Pembimbing Laporan Tugas Akhir : ……………………………………………..........
12. Tgl Laporan Tugas Akhir Final disetujui oleh Ketua Program Studi Administrasi Publik:
13. Tgl. Ujian Sidang Program Diploma 3 : ................................................................................
14. Tanggal Pelaksanaan Ujian Sidang Diploma 3 : .....................................................................
Bandung, ………………………...........

............................................................
NPM.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

Data Akademik dari Mahasiswa tersebut telah diteliti dan sesuai dengan bukti-bukti yang sah dan tercatat
di FISIP Unpad berdasarkan data Akademik dan Administratif yang ada. Mahasiswa tersebut memenuhi
syarat dan disetujui untuk melakukan Ujian Sidang Program Diploma 3

Bandung, …………………………………………
Urusan Akademik,

Ervan Laksana
NIP. 19761007 200701 0 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

(dibuat rangkap 3)
1.
2.

Untuk Program Studi
Untuk
Urusan
Akademik

3.

Untuk

Mahasiswa

Ybs.
PROSES LAPORAN TUGAS AKHIR
Program Studi : …………………… .……………………
A. 1. Nama
: ……………………
2. Nomor pokok
: ……………………
3. Tingkat/Semester pada saat pengajuan Judul
4. Telah/belum *) diteliti oleh program studi/bagian akademik.
Judul yang diajukan : ……………………………………………………………….......……
…………………………………………….…………………………….......…………………
…………………………………………….……………………………………….......………
Tanggal,
Sekretaris Program Studi
Administrasi Publik,

Zaenal Muttaqin, S. Sos., M. Si.
NIP. 19810307 200604 1 003

B. Petunjuk Pembimbing :
dengan pertimbangan Ketua
Program Studi ditetapkan dan atau ditunjuk
Surat penugasan Pembimbing

Tanggal,
Ketua Program Studi
Administrasi Publik,

Drs. Slamet Usman Ismanto, M.Si.
NIP. 19660728 199403 1 001
C. Penyelesaian dengan Pembimbing
Banyaknya pertemuan dan konsultasi :
Catatan pembimbing :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................
Bandung, ……………………........

…………………............................
NPM.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

D. Persetujuan Program Diploma sebagai Final Draft :
Disetujui sebagai Final Draft untuk di cetak, dengan catatan perhatian/tanpa catatan
perhatian.
Bandung,
Ketua Program Studi
Administrasi Publik,

Drs. Slamet Usman Ismanto, M.Si.
NIP. 19660728 199403 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

RIWAYAT HIDUP
Dibuat khusus oleh mahasiswa yang akan Ujian Sidang :
1. Nama

: ..................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

3. Nomor Pokok Mahasiswa

: ..................................................................................

4. Program Studi

: ..................................................................................

5. Jenis Kelamin

: ..................................................................................

6. Kewarganegaraan

: ..................................................................................

7. Agama

: ..................................................................................

8. Alamat

: ..................................................................................

9. Email

: ..................................................................................

10. Status Mahasiswa

: ..................................................................................

11. Berat Badan

: ….. Kg

12. Tinggi Badan

: ......Cm

13. Status Marital

: …………….

14. Nomor Tlp/HP

: ..................................................................................

15. Orang Tua
Nama Ayah

: ..................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Nama Ibu

: ..................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Kegiatan yg pernah diikuti :

a. Aktivitas Organisasi :
No.

b.

Pelatihan :

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

No.

c.

Jabatan

Tahun

Nama Kursus

Jabatan

Tahun

Nama Pekerjaan

Jabatan

Tahun

Kursus-kursus :
No.

d.

Nama Pelatihan

Pekerjaan :
No.

Bandung, ……………….....

…………………………......
NPM.

BIODATA WISUDA
HARUS DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nama

: ...............................................................................

2. Nomor Pokok Mahasiswa

: ...............................................................................

3. Alamat Lengkap & Tlp

: ...............................................................................

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

4. Email

: ...............................................................................

5. Tempat dan tanggal lahir

: ...............................................................................

6. Prog. Studi/Konsentrasi

: ...............................................................................

7. Tgl/Thn Mulai Bimbingan

: ...............................................................................

8. Tgl/Thn Selesai Bimbingan : ...............................................................................
9. Gelar (*

: ...............................................................................

10. Tanggal Lulus (*

: ...............................................................................

11. IPK/ Yudisium (*

: ...............................................................................

12. Wisuda Gelombang (*

: ...............................................................................

13. Nomor Ijazah(*

: ...............................................................................

14. Judul Laporan Tugas
Akhir : .............................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................
.........................................................................................
……………..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................………………………..
15. Ukuran Toga : Menurut tinggi badan, beri tanda tangan (x)
(A) S (±150-155CM)

(B) M (±155-160CM)

(D) XL (±165-170CM)

(E) LLL(±170-175CM)

(C) L (±160-165CM)

Saya menyatakan bahwa saya yakin data yang saya tulis/ketik pada form ini adalah benar.

Bandung, ………………

………………………….
NPM.
Data harus diisi semua
(* di isi oleh petugas

LEMBAR JUDUL
JUDUL BAHASA INDONESIA:

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

JUDUL BAHASA INGGRIS:

Bandung,
Menyetujui:
Ketua Program Studi
Administrasi Publik,

Drs. Slamet Usman Ismanto, M.Si.
NIP. 19660728 199403 1 001

PERHATIAN !!!!
Bagi mahasiswa yang telah dinyatakan lulus, diharapkan mengupload karya ilmiah/tugas akhir dalam
bentuk pdf. Melalui : students.unpad.ac.id, dengan menggunakan user password yang dimiliki
mahasiswa.
Sebagai syarat :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus Jatinangor : Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Tlp. (022) 7798418, 2996416 – Fax (022) 7796974
Kampus Dago :Jl. Bukit Dago Utara No. 25 Bandung Tlp. (022) 2504586 – Fax (022) 2533977

1.
2.
3.
4.

Pengambilan Toga
Mengikuti Wisuda
Pencetakan Ijazah dan Transkrip
Pengambilan Ijazah dan Transkrip