Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Prog

Formulir Pendaftaran
Mahasiswa Baru
Program Perkuliahan Karyawan (P2K
(P2K))

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA (STT STIKMA) Internasional

Nomor
Seleksi

STM4N1
6

Kelompok : (A) D3, Poltek, dll

(B) SMU, SMK, MA, D2, D1, dll

Jurusan

3. KA

:

D-3 1. MIF
S-1 1. IF

Konsentrasi :

2. KM
2. ARS

Pilihan

ke

1

:___________________

Pilihan

ke

2

________________________
IDENTITAS DIRI

1.

Nama Lengkap

:
Jenis Kelamin :

__________________________________

Pria/Wanita *)
2.
Nama Panggilan :
___________________Perkawinan :

Belum menikah/Menikah/Janda/Duda *)
3.
Agama
:
____________________________
Pekerjaan :
Sudah/Belum Bekerja *)
4.
Tempat/Tgl.Lahir
:
____________________________Ukuran Jaket :
S / M / L / XL / XXL *)
5.
Alamat 1 (KTP*) :
_______________________________________________Kode Pos ________
Alamat
2
(Surat-Menyurat*)
:
_______________________________________________________

________________________________________ Kode
Pos _______

6.

Nomor Telepon
:
________________HP :_______________e-mail :___________________

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
 Untuk Lulusan D3, Politeknik, Akademi, sederajat dan Lulusan D2, D1, S1

Nama PTN/PTS

:

___________________________________ Tahun lulus : _______

Jurusan

: ________________________________

Konsentrasi

IPK : _____
(jika

ada)

:

________________

Alamat PTN/PTS

:

_____________________________________________________________________
 Untuk Lulusan SMU, SMK, MA, Sederajat dan Lulusan D2, D1, S1, Pindahan

Nama Sekolah

:

______________________________________________ Tahun lulus : ___________

Jurusan

: ___________________________________Nilai Rata-rata Ijazah/STTB

: ________
Alamat Sekolah

:

_____________________________________________________________________

LATAR BELAKANG PEKERJAAN
Nama Perusahaan/Instansi

:
Jabatan

_________________________________________
:____________

Alamat Perusahaan/Instansi :
______________________________________________________________
______________________________________________Kode Pos :__________
:___________

Telepon

BIAYA STUDI dan Lain-Lain
Biaya Studi dari :

(1) Orang Tua/Wali (2) Biaya Sendiri (3)B
easiswa/Perusahaan (4) Kombinasi

Rencana Pembayaran

 Sumbangan Pengembangan

: (1) Tunai

(2) Angsur ______ kali
 Sumbangan Pendidikan

: (1) Tunai

(2) Angsur ______

kali
Keterangan
:
Tabel Angsuran
untuk Lulusan
SMA/SMK
ke S1
Pas

1. *) Coret
yang melanjutkan
tidak sesuai
Dalam
ribuan
rupiah
2. Harap diisi
Bulan dengan huruf cetak/balokfoto
24
18
12 sesuai pilihan
ke nomor/huruf
3. Kotak diisi
4x
1x
3x4
1
2
3
4

x

x

x

10
0

11
5
11
5
11
5
11
5
11
5

11
5
11
5
11
5
11
5
11
5
11
5
11

23
0

69
0

2.75
0

23
0
23
0

-

-

-

-

-

-

0
23
0

69
0

-

23
0
23
0

-

-

-

-

-

-

23

-

75
75
75

Malang, _______________ 20__
CalonDalam
Mahasiswa,
Bulan
ribuan rupiah

Tabel Angsuran SPP
ke

6x

5x

4x

3x

1x

1
2
3
4
5
6

300
330
330
330
330
330

390
390
390
390
390
-

490
490
490
480
-

650
650
650
-

1.950
-

____________________________________

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Intyernasional –Konsultan Pendidikan Tinggi
5
75
(KPT)
23
6
7
8
9
10
11

75
75
75
75
75
75

12

-

-

SURAT PERNYATAAN

Jadwal Pembayaran Angsuran Kredit Biaya
Pendidikan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________

No. Seleksi

:

Kelompok

:

STM4N16_______

Jurusan

:

D-3 1. MIF 2. KM 3. KA

SMU D3

(dilingkari)

1. Menyatakan sanggup membayar angsuran kredit untuk :



Sumbangan Pengembangan (SPb)
SMU = Rp 2.750.000,Sumbangan Pendidikan Persemester (SPP):
= Rp 1.950.000,-

dengan jumlah angsuran, penjadwalan angsuran, serta besarnya angsuran yang saya pilih sesuai dengan kemampuan financial saya
seperti berikut ini.(Lingkari jumlah angsuran yang dipilih, khusus untuk kelompok D3 melanjutkan ke S1,
maksimal angsuran SPb nya adalah 18 kali, karena masa studinya hanya 3 semester atau 1,5 tahun)

1. Sumbangan Pengembangan (SPb)

2. Sumbangan Pendidikan
Persemester (SPP)

Pembayaran pertama saya lakukan selambat-lambatnya tanggal
____________________ 2016/7, dengan perincian sbb :

3. Jaket Almamater :
Rp. 150.000,-

Angsuran ke 1 Sumbangan Pengembangan =

….,-

Rp ………………….

Angsuran ke 1 Sumbangan Pendidikan =
Rp …………………..... ,Uang Jaket Almamater, dll
= Rp
150.000,Jumlah
= Rp……… …………….,2. Pembayaran selanjutnya (selain yang memilih 1x), mengikuti hitungan bulan yang dimulai dari bulan ke 1
sebagaimana
pembayaran pertama yang akan saya lakukan tersebut di atas, yang selambat-lambatnya saya bayarkan
SETIAP TANGGAL10 pada bulan pembayaran angsuran saya.
3.Saya juga menyatakan sanggup membayar SPP untuk Semester II, III, dan seterusnya sesuai jadwal pembayaran yang ditetapkan
dengan pola angsuran seperti yang saya pilih tersebut di atas. Dan bila di kemudian hari tidak memenuhinya, saya bersedia diberi
sanksi administrasi (denda) maupun sanksi akademis sesuai peraturan yang berlaku.
4.Apabila saya mengundurkan diri (mengajukan permohonan tertulis) sebelumopen house maka biaya SPb & SPP yg sudah saya
bayarkan bersedia dikembalikan setelah dipotong 15 % untuk biaya administrasi.
5. Tetapi apabila saya mengundurkan diri (mengajukan permohonan tertulis) setelah dimulai kegiatan belajar (walaupun baru pertama
kuliah) maka SPb & SPP dari yg sudah saya bayarkan bersedia untuk tidak dikembalikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
Tabel Angsuran
untuk Lulusan
Tabel Angsuran untuk Lulusan
Malang,
_________________
20___
SMA/SMK melanjutkan ke S1
Dalam ribuan rupiah
Bulan
ke

46
24
12
Materai
x Rp.x 6.000,x

4x

D3/POLTEK melanjutkan ke S1
Dalam ribuan rupiah
Bula
n
ke

1x

18
x

12
x

7x

4x

1x

Mengetahui/Menyetujui :
Tabel
Angsuran SPP
Pewawancara,
Bulan
ke

Dalam ribuan rupiah

6x

5x

4x

3x

1x

1
10
23
46
1.37
5.50
1
10
23
46
69
2.75
300
390
490
650
1.950
2
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
330
390
490
3
15
23
2
15
330
390
650
__________________________
________________________
2
4
5
0
5
330
390
490
Nama,
Tangan
5
15Nama
23 dan
46 Tanda Tangan
3
15
23
330 Tanda
390
480
650dan Cap
3
6
5
0
0
5
0
330
15
23
46
4
15
23
46
4
5
0
0
5
0
0
15
23
5
15
5
Catatan
:5
0
5
 Pengisian
Surat
15
23
46 Pernyataan ini (kemampuan
6
15
23 calon mahasiswa dalam mengangsur, keseriusan, dan
6
5
0
0
5
0mempengaruhi
- penilaian lulus/tidaknyaCalon Mahasiswa dalam
kejujuran
terhadap
kemampuan
finansialnya)
15
23
46
1.37
7
15
23
46
69
Wawancara
7
Finansial.
5
0
0
5
5
0
0
0
 Form Surat
ini dianggap sah jika
Calon
Mahasiswa dan Pewawancara telah menandatanganinya.
15 Pernyataan
23
8
15
8
5
0
5
15
23
46
9
15
23
9
5
0
0
5
0
15
23
46
10
15
23
46
10
5
0
0
5
0
0
15
23
11
15
11
5
0
5
15
23
46
12
5
0
0
15
23
46
1.37

1

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Intyernasional –Konsultan Pendidikan Tinggi
(KPT))
SURAT PERNYATAAN

Jadwal Pembayaran Angsuran Kredit Biaya
Pendidikan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Jurusan

:

S-1 1. IF

No. Seleksi : STM4N16_______

Kelompok :

2. ARS (dilingkari)

SMU D3

(dilingkari)

1. Menyatakan sanggup membayar angsuran kredit untuk :



Sumbangan Pengembangan (SPb)
SMU
Sumbangan Pendidikan Persemester (SPP):

= Rp 5.500.000,- D3 = Rp 2.750.000,= Rp 1.950.000,-

dengan jumlah angsuran, penjadwalan angsuran, serta besarnya angsuran yang saya pilih sesuai dengan kemampuan financial saya
seperti berikut ini. (Lingkari jumlah angsuran yang dipilih, khusus untuk kelompok D3 melanjutkan ke S1,
maksimal angsuran SPb nya adalah 18 kali, karena masa studinya hanya 3 semester atau 1,5 tahun)

1. Sumbangan Pengembangan (SPb)

2. Sumbangan Pendidikan
Persemester (SPP)

3. Jaket Almamater :
Rp. 150.000,-

Materai
Rp. 6.000,-

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Intyernasional –Konsultan Pendidikan Tinggi
(KPT)

Wawancara Akademik, Finansial, dan Administrasi


_

Hari/Tanggal
Jam
:________________



Pewawancara

:

____________, _____________________20

:
______________________________________
Tempat
IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Calon

:

_____________________________________________
STM4N16_________

Jurusan

:________________

:

D-3 1. MIF 2. KM

S-1 1. IF

No. Seleksi

:

3. KA

Kelompok:

2. ARS(dilingkari)

SMU D3

(dilingkari)

Konsentrasi Pilihan 1 :__________________________ Pilihan
2 :___________________________
Pewawancara terlebih dahulu memperkenalkan diri dan menjelaskan secara singkat
kepada calon mahasiswa baru, mengenai kurikulum, sistem perkuliahan, sks total, masa
studi, dan sebagainya, termasuk beberapa kelebihan STT STIKMA dibandingkan
perguruan tinggi lainnya. Kemudian juga menjelaskan tentang biaya pendidikan, cara
pembayaran yang dapat dilakukan, mekanisme pembayaran, SISTEM DENDA, dsb-nya.
Calon diingatkan pula, bahwa KESERIUSAN dalam menentukan tingkat
kemampuannya dalam financial menjadi pertimbangan untuk menentukan
kelulusan wawancara.

No. 10, 11 dan 12  Diisi oleh Pewawancara, yang lainnya dapat
diisi sendiri oleh Calon Mhs.
1. Apakah yang menjadi latar belakang calon memilih jurusan/konsentrasi tersebut ? Jawab : __________________________
2. Dasar pengetahuan apa sajakah dianggap paling sulit dipahami ? Jawab : _____________________________________
3. Jika ada, kendala apakah yang pernah dihadapi calon pada waktu sekolah/kuliah ? Jawab : ________________________

4. Jadwal/waktu/hari dan jam kerja calon (khusus untuk calon yang saat ini bekerja/sedang bekerja) : ___________________
____________________________________________________________________________________________
5. Status Rumah : Milik Sendiri
Milik Keluarga
6. Penghasilan kotor per bulan (Y) :
Rp.
0,-  Y  Rp. 1.000.000,Rp. 1.000.000,-  Y  Rp. 3.000.000,-

KPR

Perusahaan

Kost/Sewa

Asrama Lainnya

Rp. 3.000.000,-  Y 
Y  Rp. 7.500.000,-

Rp. 7.500.000,-

7. Jumlah tanggungan _____ orang (selain dari yang membiayai);
8. Kendaraan pribadi yang dimiliki :

Tidak Ada

Mobil, dengan jumlah ____

Motor, dengan jumlah ___

9. Kelengkapan dokumen yang telah/belum diserahkan :
 Copy ijazah/STTB (legalisir)  2 exp (untuk SMU/K,MA, pindahan)
:
Lengkap
 Copy ijazah (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, sederajat)
:
Lengkap
 Copy transkrip (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, pindahan)
:
Lengkap
 Pasfoto terakhir :
- Ukuran 3x4 3 lembar
:
Lengkap

Kurang : _____ lbr.
Kurang : _____ lbr.
Kurang : _____ lbr.
Kurang : _____ lbr.

Kekurangan tersebut di atas (bila ada) akan dilengkapi paling lambat tanggal : _________________ 200__
10.

(Bukan untuk lulusan SMU/SMK/sederajat), selain mata kuliah pada paket utama,
apakah calon memerlukan tambahan ?
Tidak

Ya, sebesar ____ s/d ____ sks, karena _________________________________________________________

11.

Bagaimana kondisi fisik dan mental calon saat ini ?
 Pendengaran : Baik
Kurang
 Mental
: Baik
Kurang
 Penglihatan : Baik
Kurang
 Bebas Narkoba
: Ya
Tidak
 Percakapan : Baik
Kurang
 Lainnya : _____________________________________
12. Hal-hal lain (jika ada) yang memperkuat kesimpulan pewawancara bahwa
calon tersebut dinyatakan lulus/tidak lulus seleksi/wawancara akademik dan
Finansial : ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Peserta Seleksi,

Pewawancara,

___________________________

________________________

.Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Internasional –Konsultan Pendidikan Tinggi (KPT)

Wawancara Marketing
No. 6 dan 7 Diisi oleh Pewawancara, yang lainnya dapat
diisi sendiri oleh Calon Mhs.
1. Informasi diperoleh dari :

a. Perusahaan/Instansi

b. IE

c. ME

d. Surat, diperuntukan

saya/teman/perusahaan *)

(harap dilingkari beberapa

e. Spanduk biasa

f.Spanduk Besar

g. Baner

h. Brosur diperoleh dari

____________

selengkap mungkin) i. Poster

j. Fax
k. Telepon/HP
l. SMS
m. Kiriman e-mail n. Internet/website
o. Radio p. Koran __________ sekitar tgl/bulan _________
q. Majalah _____________
r. Rekomendasi dari _______________ s. Apindo/dll
t.TV __________________
u. Sekolah/PTS/PTN _______________ v. Rekan/teman/famili bernama ________________
w. Formulir Pendaftaran Sementara
x. Lainnya, sebutkan ________________________

2.Apakah calon akan dapat menunjukan (serta meminjamkan) buku alumni/lulusan sekolah/perguruan tinggi asal
calon, yang di dalam buku tersebut terdapat nama/data calon ?
 Ya, calon akan menunjukkan/meminjamkannya pada tanggal _________________ di ____________________
 Tidak dapat, karena ____________________________________________________________________
3.Apakah
calon
akan
bersedia
mencarikan/memberikan/menuliskanalamat-alamat
e-mailbaik
rekan
kerja/sekolah/perguruan tinggi/perusahaan yang diketahui?
 Ya, calon akan memberikan/menulis-kannya 1.___________________________ 2. ________________________ 3.
____________________________4.______________________________5.____________________________
 Tidak dapat, karena __________________________________________________________________________
4.Apakah calon bersedia turut mengangkat citraSTT STIKMA di lingkungannya dengan turut aktif memberikan
rekomendasi ke rekan kerja/famili/sahabatnya untuk turut menempuh pendidikan tinggi di STT STIKMA ? (otomatis
nantinya calon berhak memperoleh penghargaan berupa fee marketing (gets sudent fee)
 Ya, calon bersedia
Tidak, karena ____________________________________________________
5. (Sekedar sebagai bahan masukan) Untuk “NAMA/SEBUTAN” program pendidikan tinggi ini, sebenarnya calon lebih
menyukai “NAMA/SEBUTAN” yang mana ? (pilih salah satu)
 P2K (Program Perkuliahan Karyawan)
PKSM (Program Kuliah Sabtu Minggu)
 P2KP (Program Perkuliahan Kelas Profesional)
PK3 (Program Kuliah Khusus Karyawan)

6.
Apakah calon memperoleh rekomendasi dari seseorang ? (khusus
hal ini harap segera dicocokan/di-cek dengan data person yang memberi
rekomendasi).
Jawab :

Saya Tidak Direkomendasikan Siapapun Ya, Saya Direkomendasi Seseorang

Jika jawabannya “Ya”, maka calon diminta mengisi pernyataan berikut ini.
Saya dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri di P2K STT STIKMAberdasarkan rekomendasi dari :
Nama Lengkap

: _______________________________ Telepon/HP. : _______________________

Hubungan

: Keluarga

Posisi Perekomendasi : Atasan

Rekan/Sahabat

Tetangga

lainnya, sebutkan ___________

Pengurus RT Mhs.P2K STT STIKMA Mhs.STT STIKMA
regular/lainnya

Mahasiswa PT lain

lainnya, sebutkan ________

Alamat Lengkap Pemberi Rekomendasi (bila memungkinkan diisi selengkap mungkin) : _______________
_________________________________________________________ RT.___ RW. ____ Kode POS : _______
Nama Bank dan Nomor rekening Perekomendasi :

7.
Hal-hal lain (jika ada) yang memperkuat kesimpulan pewawancara
bahwa calon tersebut dinyatakan lulus/tidak lulus seleksi/wawancara
marketing dan administrasi : __________________________
________________________________________________________________________
Peserta Seleksi,

Pewawanca

___________________________

_______________________

.

Hasil
Seleksi/Wawancara
Program Perkuliahan Karyawan
Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Internasional

Nomor Seleksi


Hari/Tanggal
__20__
Jam


STM4N16
:

________________,

______________

:________________

Pewawancara

:

_____________________________________

Tempat :________________

IDENTITAS CALON MAHASISWA
Nama Calon

:

____________________________________________________

Jurusan

:

D-3 1. MIF 2. KM

S-1 1. IF 2. ARS(dilingkari)
(dilingkari)

3. KA

Kelompok

:

SMU D3

Konsentrasi :_________________________________________________________
A. WAWANCARA AKADEMIK
Hasil :
LULUS
TIDAK LULUS,karena _____________________________________
B. WAWANCARA FINANSIAL
Hasil :
LULUS
TIDAK LULUS,karena _______________________
Khusus Bagi Yang Lulus :
Pilihan Jenis Pembayaran : 
Sumbangan Pengembangan
:
Tunai
Angsur, ____ kali

Sumbangan Pendidikan
:
Tunai
Angsur, ____ kali
 Angsuran ke 1 Sumbangan Pengembangan = Rp ……………... ,- 
tanggal _______________201_
 Angsuran ke 1 Sumbangan Pendidikan I= Rp ……………... ,
tanggal
_______________201_
 Dana / Uang Jaket Mahasiswa
= Rp
150.000 ,
tanggal ________________201_
Total Pembayaran Minimal Pertama
= Rp ……………... ,-

C. WAWANCARA ADMINISTRASI
Hasil :
LULUS
TIDAK LULUS,karena _______________________






Kelengkapan Administrasi Pendaftaran (Khusus bagi yang Lulus) :
Copy ijazah/STTB (legalisir)  2 exp (untuk SMU/K,MA, pindahan)
:
Lengkap
Kurang : _____ lbr.
Copy ijazah (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, sederajat) : Lengkap
Kurang : _____ lbr.
Copy transkrip (legalisir)
 2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, pindahan) :
Lengkap
Kurang : _____ lbr.
Pasfoto terakhir : - Ukuran 2x3  4 lembar
: Lengkap
Kurang : _____ lbr
Pasfoto terakhir : - Ukuran 3x4  4 lembar
: Lengkap
Kurang : _____ lbr.
Kekurangan tersebut di atas (bila ada) akan dilengkapi paling lambat tanggal
__________________ 200_

D. PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

 Pembayaran biaya kuliah selanjutnya dilakukan secara online melalui Bank
(Cara Pembayaran baca halaman berikutnya)
 No. Pembayaran Anda adalah:
 Pembayaran ini bersifat Close Payment (sesuai rencana pembayaran)
 Untuk mengetahui jumlah tagihan dan status pembayaran, dapat di lihat di
www.sipema.p2k.co.id atau
hubungi Telepon Bebas Pulsa: 0 800 1234 000
Calon Mahasiswa,
Pewawancara,

_______________
Tanda Tangan
Tangan dan Cap

_______________
Tanda