Formulir Pendaftaran SIDANG

FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG SARJANA
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama

: .................................................... bin/binti ...................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Agama

: ....................................................................................................

Status Perkawinan

: ........................ (bila sudah, jumlah anak …………… orang)

No. HP

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................

B. KETERANGAN STUDI
Program Studi/Jenjang

: .....................................................................................................

Tahun Masuk

: ...............

Asal SLTA /Tahun Ijazah

: ........................................................... / ..................

Terdaftar Sebagai Mahasiswa : Baru Murni / Baru Lanjutan / Pindahan (coret yang tidak perlu)
Bila Lanjutan/Pindahan

:

PT Asal

: …………………………………………………………………………

Prodi

: …………………………………………………………………………

Jenjang

: ………………………

SKS diakui

: ………………………

Judul Skripsi

: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Pembimbing I

: …………………………………………………………………………

Pembimbing II

: …………………………………………………………………………

C. KETERANGAN KELUARGA

Jumlah Saudara Kandung

: ………… orang

Yang Sudah Sarjana

: ………… orang

Sedang Kuliah

: ………… orang

Mengetahui,

Banda Aceh, …………………………

Ketua Prodi

Mahasiswa Ybs,

.....................................

( …………………………………….)