GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT DAN KEPATUHAN MENGKONSUMSI OBAT PADA PENYAKIT HIPERTENSI DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN ipi351647
GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT DAN KEPATUHAN
MENGKONSUMSI OBAT PADA PENYAKIT HIPERTENSI DI
INSTALASI RAWAT JALAN RSUD KRATON KABUPATEN
PEKALONGAN TAHUN 2013
Anita Mursiany1), Nur Ermawati2), Nila Oktaviani3)
Dosen Progdi Farmasi Universitas Pekalongan
Abstrak
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140mmHg dan tekanan
darah diastolik lebih dari 90mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu 5 menit dalam
keadaan cukup istirahat atau tenang. Pengobatan hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan
mencegah komplikasi dengan penyakit lain. Hipertensi merupakan salah satu penyakit kronis yang
membutuhkan pengobatan dalam jangka panjang bahkan seumur hidup. Sehingga kepatuhan
pasien dalam mengkonsumsi obat bertujuan untuk menjaga tekanan darah tetap terkontrol. Tujuan
penelitian ini untuk mengetahui gambaran penggunaan obat dan kepatuhan mengkonsumsi obat
pada penyakit hipertensi di instalasi rawat jalan RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan tahun 2013.
Penelitian deskriptif observasional dengan pengambilan sampel menggunakan metode
consecutive sampling pada pasien hipertensi yang menjalani rawat jalan di RSUD Kraton Kab.
Pekalongan tahun 2013. Sumber data penggunaan obat adalah informasi yang tertulis didalam
rekam medik pasien. Kepatuhan mengkonsumsi obat diukur menggunakan kuesioner MMAS
(Morisky Medication Adherence Scale) merupakan kuesioner yang digunakan untuk melihat
kepatuhan pengobatan pada pasien hipertensi.
Obat yang digunakan pada penyakit hipertensi terdiri dari obat tunggal dan kombinasi.
Penggunaan Obat tunggal pada penyakit hipertensi adalah golongan beta bloker dengan obat
bisoprolol sebesar 33,33%. Obat antihipertensi 2 kombinasi adalah Diuretik kuat dan ACE
Inhibitor sebesar 36,47%. Obat antihipertensi 3 kombinasi adalah Diuretik kuat dan ACE Inhibitor
dan β- bloker sebesar 31,89%. Obat antihipertensi 4 kombinasi adalah Diuretik kuat dan β-bloker
dan ACE Inhibitor dan diuretik hemat kalium sebesar 42,85%. Hasil pengukuran dengan
kuesioner MMAS diperoleh persentase tingkat kepatuhan dari 42 pasien yaitu kepatuhan
tinggi sebesar 26,20%, kepatuhan sedang sebesar 52,40% dan kepatuhan rendah sebesar
21,40%.
Penyakit degeneratif banyak terjadi
PENDAHULUAN
Perkembangan
degeneratif
telah
penyakit
menjadi
suatu
masalah yang besar di dunia dan
khususnya di Indonesia pada saat ini.
karena gaya hidup yang tidak sehat.
Masyarakat banyak mengkonsumsi
makanan instan yang mengandung
pengawet,
kandungan
kurang
gizi
yang
memiliki
rendah,
237
mengandung lemak jenuh, garam,
90mmHg pada dua kali pengukuran
gula,
tinggi.
dengan selang waktu 5 menit dalam
Makanan dengan kandungan lemak
keadaan cukup istirahat atau tenang
jenuh dan kalori yang tinggi dapat
(DepKes RI, 2014).
dan
MSG
mengakibatkan
yang
kegemukan
atau
obesitas. Hal ini memacu semakin
berkembangnya
penyakit
degeneratif. Salah satu jenis penyakit
degeneratif adalah hipertensi.
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi
Menurut JNC VII 2003 (DepKes RI,
2014)
Klasifikasi
tekanan darah
Normal
Prahipertensi
Hipertensi stage 1
Hipertensi stage 2
Tujuan
Data dari Dinas Kesehatan
Tekanan darah
Sistolik
(mmHg)
< 120
120-139
140-159
160 atau > 160
dari
pengobatan
Kabupaten Pekalongan menunjukkan
hipertensi
penyakit hipertensi masuk kedalam
tekanan
10 besar penyakit terbanyak selama 2
komplikasi dengan penyakit lain.
tahun berturut-turut tahun 2012 dan
Seseorang yang menderita hipertensi
2013. Data dari RSUD Kraton
dan tidak mendapatkan pengobatan
Kabupaten
maupun pengontrolan secara rutin
Pekalongan
penyakit
untuk
Tekanan Darah
Diastolik
(mmHg)
< 80
80-89
90-99
100 atau > 100
darah
menurunkan
dan
menyebabkan
mencegah
hipertensi masuk dalam 10 besar
bisa
penyakit terbanyak dan mengalami
penyakit yang serius. Penyakit yang
peningkatan tiap tahunnya.
serius
seperti
terjadinya
kerusakan
ginjal,
jantung koroner, dan stroke.
Hipertensi atau tekanan darah
tinggi adalah peningkatan tekanan
Hipertensi
merupakan
salah
darah sistolik lebih dari 140mmHg
satu penyakit kronis yang tidak dapat
dan tekanan darah diastolik lebih dari
disembuhkan, hanya dapat dikontrol
238
dan membutuhkan pengobatan dalam
digunakan untuk menilai tingkat
jangka
kepatuhan penggunaan obat adalah
panjang
bahkan
seumur
hidup. Untuk itu, kepatuhan pasien
Self
dalam
Adherence Scale (MMAS) dengan 8
mengkonsumsi
merupakan
hal
yang
obat
penting,
bertujuan untuk menjaga tekanan
Report
Morisky
Medication
item pertanyaan.
METODELOGI PENELITIAN
darah tetap terkontrol.
Penelitian
Kepatuhan (compliance) dalam
pengobatan dapat diartikan sebagai
perilaku pasien yang mentaati semua
nasihat dan petunjuk yang dianjurkan
oleh tenaga medis, seperti dokter dan
apoteker mengenai segala sesuatu
yang
harus
dilakukan
mencapai
tujuan
Kepatuhan
dalam
untuk
pengobatan.
minum
obat
merupakan syarat utama tercapainya
keberhasilan pengobatan yang di
lakukan (Saragi, 2011)
deskriptif
observasional dengan pengambilan
sampel
menggunakan
metode
consecutive
sampling.
Teknik
pengambilan
sampel
berdasarkan
pertimbangan tertentu yang telah
dibuat oleh peneliti berdasarkan ciri
atau sifat
populasi
yang sudah
diketahui
sebelumnya.
Sampel
penelitian adalah pasien hipertensi di
instalasi rawat jalan RSUD Kraton
Kab. Pekalongan.
Pengambilan data di RSUD
untuk
Kraton Kab. Pekalongan pada tahun
mengukur kepatuhan mengkonsumsi
2013. Sumber data penelitian adalah
obat adalah menggunakan Morisky
informasi
Scale.
rekam medik pasien dan kuesioner
Salah
satu
Skala
cara
Morisky
yang
yang
tertulis
didalam
239
Morisky Medication Adherence Scale
Hasil
Uji
validitas
dan
(MMAS) yang di isi oleh pasien
reabilitas dari kuesioner MMAS
hipertensi.
merujuk pada penelitian “Evaluasi
Kuesioner Morisky Medication
Pengaruh
Konseling
Adherence Scale (MMAS) adalah
terhadap
Nilai
Hipertensi
kepatuhan
mengkonsumsi
Hasil
Farmasi
Terapi
Usia
Pasien
Lanjut
di
obat 8 skala baru untuk mengukur
Poliklinik Jantung RSUD Undata
kepatuhan penggunaan obat dengan
Palu
rentang nilai 0 sampai 8. Kategori
Desember 2011” yang dilakukan
respon terdiri dari ya dan tidak. Item
oleh Ingrid Faustine Hasil validitas
nomor 1 sampai 4 dan 6 sampai 7
menunjukkan
nilai 1 untuk jawaban tidak. Item 5
pertanyaan valid dengan nilai r
nilai 1 untuk jawaban ya dan 5
hitung = 0,3. Reliabilitas kuesioner
skala likert
MMAS menggunakan Cronbach’s
untuk
1
item
periode
November
semua
-
item
pertanyaan nomor 8 dengan nilai 1
alpha
untuk
0
reliabel apabila nilai Cronbach’s
untuk jawaban sekali-kali, kadang-
alpha > 0,60). Hasil uji validitas
kadang,
dan
jawaban
tidak pernah,
biasanya
dan
selalu.
sebesar 0,715
reliabilitas
dari
(dinyatakan
kuesioner
MMAS dikategorikan menjadi 3
MMAS
tingkat kepatuhan obat : kepatuhan
kuesioner dapat digunakan sebagai
tinggi (nilai 8), kepatuhan sedang (6-
instrument kepatuhan mengkonsumsi
< 8) dan kepatuhan rendah (nilai < 6)
obat.
menyatakan
bahwa
(Morisky dkk, 2008).
240
Mekanisme kerja bisoprolol
HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel II. Penggunaan
hipertensi tunggal.
Golongan
antihipertensi
Diuretik Kuat
Obat
Jenis Obat
anti
Furosemid
Prosentas
e (%)
8,33
Atenolol
Bisoprolol
Propanolol
diltiazem
Candesartan
16,66
33,33
16,66
16,66
8,39
b. Non selektif
Antagonis kalsium
ARB
Berdasarkan
tabel
obat
diatas
antihipertensi
tunggal yang digunakan oleh RSUD
Kraton
Kab.
furosemid,
penghambatan pelepasan renin oleh
ginjal, dan pengurangan aliran tonus
simpatis dari pusat vasomotor pada
otak. Efek samping sakit kepala,
β-bloker
a. Kardioselektif
penggunaan
obat
Pekalongan
atenolol,
adalah
bisoprolol,
mulut kering, vertigo.
Propanolol mekanisme kerja βbloker non selektif (antiaritmia),
memblok secara kompetitif respon
terhadap stimulasi α-bloker dan βbloker
menghasilkan
propanolol, dan candesartan.
jantung.
Furosemid
bekerja
adrenergik
dengan
yang
akan
penurunan
denyut
sampimg
pusing,
Efek
gangguan tidur, diare.
menghalangi penyerapan natrium,
klorida dan air dari cairan yang
disaring
dalam
menyebabkan
tubulus
ginjal,
peningkatan
yang
mendalam output urin (diuresis).
Diltiazem
adalah
benzodiazepin
prototip
dari
yang
antagonis
derivat
merupakan
kalsium.
Mekanisme kerja senyawa ini adalah
mendepresi fungsi nodus SA dan
Atenolol termasuk golongan βbloker mempengaruhi jantung dan
peredaran darah (darah mengalir
melalui arteri dan vena).
AV, juga vasodilatasi arteri dan
arteriol koroner serta perifer. Dengan
demikian
maka
diltiazem
akan
menurunkan denyut jantung dan
241
kontraklititas otot jantung, sehingga
penggunaan
terjadi
mempunyai efek samping gangguan
keseimbangan
antara
ACE
Namun
persediaan dan pemakaian oksigen
pencernaan
pada iskhemik jantung. Diltiazem
menerus (Tjay, T. H dan Rahardja,
efektif
2007).
terhadap
angina
yang
disebabkan oleh vasospasme koroner
maupun
aterosklerosis
Pemberian
koroner.
diltiazem
mengurangi
frekuensi
akan
serangan
angina dan menurunkan kebutuhan
pemakaian obat nitrogliserin. Efek
samping
nyeri
gangguan
kepala,
saluran
cerna
pusing,
dan
bradikardia.
Candesartan golongan ARB
bila
I.
dipakai
terus
Tabel III. Penggunaan kombinasi 2
obat pada pasien hipertensi
Kombinasi
2
obat
antihipertensi
Diuretik kuat +ACE
Inhibitor
ACE Inhibitor+β-bloker
Antagonis kalsium+ACE
Inhibitor
Diuretik kuat+ARB
β-bloker+diuretik kuat
diuretik kuat+diuretik hemat
kalium
antagonis kalsium+β-bloker
antagonis kalsium+ diuretik
kuat
diuretik hemat kalium +
ACE Inhibitor
diuretik hemat kalium + βbloker
Prosentase
(%)
36,47
5,88
2,35
10,53
18,82
4,70
11,76
5,88
1,17
2,39
merupakan antagonis II pada reseptor
Kombinasi obat antihipertensi
AT I, yang menyebabkan penurunan
sebaiknya dipilihkan dari golongan
resistensi perifer tanpa adanya reflek
yang berbeda. Dimulai dari dosis
peningkatan denyut
jantung dan
yang rendah untuk meningkatkan
menurunkan kadar aldosteron. ARB
keefektifan dan mengurangi efek
tidak menimbulkan efek bradikinin
samping. Kombinasi yang banyak
yang menyebabkan munculnya efek
diresepkan
samping
batuk
seperti
adalah
diuretik
kuat
pada
242
dengan ACE Inhibitor (36,47%).
ACE Inhibitor dengan diuretik hemat
Diuretik kuat dapat meningkatkan
kalium (31,89%). Kombinasi ACE
efektivitas ACE Inhibitor. Diuretik
Inhibitor dan beta bloker efektif dan
kuat mencegah retensi cairan oleh
aman diberikan bersama dengan
ACE Inhibitor sehingga efek obat
golongan diuretik.
dapat
bertahan
mekanisme
kerja
lama.
Dengan
yang
berbeda
sehingga dosis dapat di.kurangi.
Tabel VIII. Penggunaan kombinasi 3
obat pada pasien hipertensi
Kombinasi
3
obat
antihipertensi
Antagonis kalsium+βbloker+ACE Inhibitor
ARB+ACE Inhibitor +
diuretic kuat
Diuretik kuat + ACE Inhibitor
+ β- bloker
β-bloker +antagonis kalsium +
diuretic kuat
Diuretic kuat+ACE
Inhibitor+diuretic hemat
kalium
Diuretic kuat+βbloker+diuretic hemat kalium
Diuretic kuat+ARB+diuretic
hemat kalium
ARB+β- bloker+diuretic kuat
Antagonis
kalsium+ACE
Inhibitor+diuretic kuat
ACE Inhibitor+antagonis
kalsium+diuretic hemat
kalium
Antagonis kalsium+diuretic
kuat+diuretic hemat kalium
Prosentase
(%)
6,03
0,86
23,27
11,20
Tabel IV. Penggunaan 4 kombinasi
obat pada pasien hipertensi
Kombinasi 4 obat hipertensi
Diuretic kuat+antagonis
kalsium+ACE Inhibitor+βbloker
Diuretic kuat+β-bloker+ACE
Inhibitor+diuretic hemat
kalium
Antagonis kalsium+diuretic
kuat+diuretic hemat
kalium+ACE Inhibitor
Diuretik hemat kalium βbloker+antagonis
kalsium+diuretic kuat
Diuretic kuat+diuretic hemat
kalium+ARB+β-bloker
Prosentase
(%)
35,71
42,85
3,57
7,14
10,73
31,89
Pasien yang menderita penyakit
10,34
5,17
2,58
6,89
0,86
0,91
hipertensi akan membutuhkan lebih dari
3 kombinasi obat antihipertensi untuk
dapat
menurunkan
tekanan
darah.
Penambahan obat dari golongan yang
berbeda
boleh
dilakukan
ketika
penggunaan obat tunggal atau kombinasi
Obat antihipertensi dengan 3
2-3 obat dengan dosis adekuat gagal
kombinasi yang sering digunakan
mencapai
golongan obat diuretik kuat dengan
Pemberian obat dengan lebih dari 3
tekanan
darah
target.
243
golongan
obat
antihipertensi
pada penelitian ini dapat disebabkan
dimungkinkan dapat mencapai target
oleh beberapa alasan.
tekanan darah. Namun harus tetap
Tabel VI. Alasan Ketidakpatuhan
Pemakaian
Obat
pada
Pasien
Hipertensi
Alasan
Prosentase
ketidakpatuhan
(%)
mengkonsumsi obat
Lupa
26,90
Merasa sehat
34,90
Lupa membawa obat
8,00
ketika bepergian
Bosan
8,00
Obat habis
4,70
Kesulitan mengingat
1,60
obat
Efek samping obat
15,90
100%
Jumlah
memperhatikan keamanan, efek samping
samping
maupun
interaksi
obat,
terutama pada pasien lansia.
Kepatuhan dalam pemakaian
obat pada pasien hipertensi rawat
jalan diukur menggunakan kueisoner
MMAS-8.
Hasil
dari
kuesioner
dikategorikan menjadi 3 kelompok
yaitu kepatuhan tinggi, kepatuhan
Pasien hipertensi yang lupa
sedang dan kepatuhan rendah (tidak
dalam
pemakaian
(minum)
obat
patuh).
26,90%
Tabel V. Distribusi kepatuhan
pemakaian obat antihipertensi
Kepatuhan
Kepatuhan Tinggi
Kepatuhan Sedang
Kepatuhan Rendah
Jumlah
Presentase (%)
26,20
52,40
21,40
100,00
kesibukan
pekerjaan
dilakukan
maupun
yang
melalui
Ketidakpatuhan
ketidakpatuhan
pasien
karena
ingat seperti
Hal ini dapat diatasi salah satunya
dengan
mengkonsumsi
yang
yang terjadi pada pasien lanjut usia.
terdapat sebagian pasien hipertensi
dalam
dikarenakan
berkurangnya daya
Tabel di atas menunjukkan
memiliki
dapat
obat.
hipertensi
teman
mengingatkan
dukungan keluarga
terdekat
Kurangnya
(Saragi,
informasi
pasien
atau
2011).
yang
244
diberikan oleh tenaga
kesehatan
khususnya farmasis juga mungkin
dahulu berkonsultasi kepada tenaga
kesehatan.
dapat menyebabkan ketidakpatuhan
Dukungan
keluarga
yang
pasien dalam pemakaian obat, dapat
kurang
dilihat dari 34,90% yang menjawab
berpengaruh
akan
pasien hipertensi dalam pengobatan.
berhenti
minum
obat
dimungkinkan
kepada
antihipertensi jika sudah merasa
Salah
sehat
meningkatkan
atau
penghentian
enak.
Padahal,
pemakaian
antihipertensi
obat
satu
pengobatan
dapat
kepatuhan
cara
untuk
kepatuhan
dengan
dalam
dukungan
mengakibatkan
keluarga atau teman dekat dalam
tekanan darah kembali naik dan
mengingatkan waktu minum obat
dapat menimbulkan komplikasi pada
agar teratur dalam pemakaian obat
tubuh.
demi keberhasilan pengobatan.
Alasan
lain
yang
Ketidakpatuhan
pasien
diungkapkan oleh pasien hipertensi
hipertensi juga terlihat pada tidak
yang
dapat
dilakukannya anjuran dokter dalam
kepatuhan
melakukan perubahan gaya hidup
mungkin
mempengaruhi
pemakaian
obat
yaitu
efek
salah
satunya olahraga. Padahal
samping yang ditimbulkan oleh obat
dengan olahraga secara teratur yaitu
hipertensi yang diminum. Hal ini
3-4 kali dalam
dapat dilihat pada 15,90% yang
membantu
berhenti minum obat tanpa terlebih
darah sebesar 8-10 mmHg untuk
seminggu dapat
menurunkan
tekanan
tekanan sistolik dan 6-10 mmHg
245
untuk tekanan
diastolik (Susilo &
Wulandari, 2011).
yang
tidak
memiliki
jaminan kesehatan. Ketidakpatuhan
Ketidakpatuhan
pasien
tersebut
dalam
ketidakpatuhan yang disengaja dan
kontrol pasien
hipertensi
dapat diatasi dengan penggunaan
mengatakan
bahwa
frekuensi
dokter
pengkontrolan
hipertensi
waktu
hipertensi
juga
yang
melakukan
terlihat
kontrol
ke
juga
termasuk
pemberian
obat
dengan
dalam
serta
interval
sebulan 1 kali, namun dalam catatan
waktu yang lebih panjang (Saragi,
rekam
2011).
medik
kontrolnya
ternyata
tidak
sesuai.
waktu
Hasil
Alasan lain yang mungkin
penelitian menunjukkan mayoritas
dapat
pasien hipertensi tidak melakukan
kontrol pasien hipertensi yaitu jarak
pemeriksaan
rumah dengan rumah sakit. Pasien
ulang
(check
up)
secara teratur.
akan
Hal ini dapat mengakibatkan
terjadinya
kekosongan
hipertensi
sehingga
obat
pasien
mempengaruhi
cenderung
melakukan
kepatuhan
malas
pemeriksaan
untuk
ke
pelayanan kesehatan, apabila terletak
pada tempat yang jauh.
hipertensi tidak minum obat dan
KESIMPULAN
tekanan darah kemungkinan dapat
Berdasarkan hasil penelitian dapat
naik
disimpulkan bahwa
kembali.
pemeriksaan
ulang
Ketidakpatuhan
pada
dokter
dapat disebabkan oleh keterbatasan
biaya pengobatan untuk
pasien
1.
Obat tunggal yang digunakan
pada penyakit hipertensi adalah
golongan beta bloker dengan
246
2.
obat bisoprolol sebesar 33,33%.
pasien yang memiliki kepatuhan
Penggunaan obat antihipertensi
rendah sebesar 21,40%.
kombinasi adalah Diuretik kuat
dan
ACE
36,47%.
Inhibitor
sebesar
Penggunaan
antihipertensi
3
obat
kombinasi
adalah Diuretik kuat dan ACE
Inhibitor dan β- bloker
31,89%.
sebesar
Penggunaan
antihipertensi
4
obat
kombinasi
adalah Diuretic kuat dan βbloker dan ACE Inhibitor dan
diuretic hemat kalium sebesar
1. Perlu dilakukan kajian tentang
Drug
Related
Problem
pada
pasien hipertensi.
2. Perlu dilakukan penelitian tentang
kajian keamanan penggunaan obat
antihipertensi.
3. Perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut
mengenai
hubungan
kepatuhan mengkonsumsi obat
terhadap hasil terapi dan kualitas
42,85%
3.
SARAN
Kepatuhan pasien hipertensi di
hidup dari pasien hipertensi
Instalasi rawat jalan di RSUD
DAFTAR PUSTAKA
Kraton Kabupaten Pekalongan
Depkes RI , 2006, Pharmaceutical
Care
untuk
Penyakit
Hipertensi,
Dirjen
Bina
Farmasi Komunitas dan Klinik,
Departemen Kesehatan RI,
Jakarta
2013
yaitu
yang
memiliki
kepatuhan
tinggi
dalam
pemakaian
obat
sebesar
26,20%,
memiliki
kepatuhan
sedang
sebesar 52,40% dan
DepKes R.I., 2014, infodatinhipertensi.
Departemen
Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta
247
Dinkes Kab. Pekalongan, 2012,
Profil Kesehatan Kabupaten
Pekalongan
Tahun 2012,
Dinas Kesehatan Kabupaten
Pekalongan, Pekalongan.
Faustine,
I.,
2011,
Evaluasi
Pengaruh Konseling Farmasi
terhadap Hasil Terapi pasien
hipertensi usia lanjut di
Poliklinik Jantung RSUD
Undata
Palu
Periode
November-Desember
2011,
Tesis,
Fakultas
Farmasi,
Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta
Morisky DE, Ang A, KrouselWood
M,
Ward
H.
Predictive Validity of a
Medication
Adherence
Measure for Hypertension
Control. Journal of Clinical
Hypertension 2008; 10(5):348354
2009, Hubungan Dukungan
Sosial
Keluarga
dengan
Kepatuhan
Menjalankan
Program Pengobatan Pasien
Hipertensi di URJ Jantung
RSU Dr. Soetomo Surabaya,
Jurnal Keperawatan, Program
Studi Keperawatan Sidoarjo,
Surabaya.
Tjay, T. H dan K. Rahardja, 2007,
Obat-obatPenting,Edisi VI, PT
Elax
Media,Komputindo,
Jakarta.
www.rsudkraton.com. 2014. Data 10
penyakit terbesar di RSUD
Kraton. Kota Pekalongan
Pujiyanto, 2007,
faktor sosio
ekonomi yang mempengaruhi
kepatuhan
minum obat
Antihipertensi di Kota depok,
Jurnal penelitian,
Saragi,
S.,
2011,
Panduan
Penggunaan Obat, Rosemata
Publisher, Jakarta
Susilo, Y., Wulandari, A., 2011, Cara
Jitu Mengatasi Hipertensi, C.V
Andi Offset, Yogyakarta
Suprianto, Purnawan ,K., Arna,
Y.D, Kuspiantiningsih, T.,
248
MENGKONSUMSI OBAT PADA PENYAKIT HIPERTENSI DI
INSTALASI RAWAT JALAN RSUD KRATON KABUPATEN
PEKALONGAN TAHUN 2013
Anita Mursiany1), Nur Ermawati2), Nila Oktaviani3)
Dosen Progdi Farmasi Universitas Pekalongan
Abstrak
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140mmHg dan tekanan
darah diastolik lebih dari 90mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu 5 menit dalam
keadaan cukup istirahat atau tenang. Pengobatan hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan
mencegah komplikasi dengan penyakit lain. Hipertensi merupakan salah satu penyakit kronis yang
membutuhkan pengobatan dalam jangka panjang bahkan seumur hidup. Sehingga kepatuhan
pasien dalam mengkonsumsi obat bertujuan untuk menjaga tekanan darah tetap terkontrol. Tujuan
penelitian ini untuk mengetahui gambaran penggunaan obat dan kepatuhan mengkonsumsi obat
pada penyakit hipertensi di instalasi rawat jalan RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan tahun 2013.
Penelitian deskriptif observasional dengan pengambilan sampel menggunakan metode
consecutive sampling pada pasien hipertensi yang menjalani rawat jalan di RSUD Kraton Kab.
Pekalongan tahun 2013. Sumber data penggunaan obat adalah informasi yang tertulis didalam
rekam medik pasien. Kepatuhan mengkonsumsi obat diukur menggunakan kuesioner MMAS
(Morisky Medication Adherence Scale) merupakan kuesioner yang digunakan untuk melihat
kepatuhan pengobatan pada pasien hipertensi.
Obat yang digunakan pada penyakit hipertensi terdiri dari obat tunggal dan kombinasi.
Penggunaan Obat tunggal pada penyakit hipertensi adalah golongan beta bloker dengan obat
bisoprolol sebesar 33,33%. Obat antihipertensi 2 kombinasi adalah Diuretik kuat dan ACE
Inhibitor sebesar 36,47%. Obat antihipertensi 3 kombinasi adalah Diuretik kuat dan ACE Inhibitor
dan β- bloker sebesar 31,89%. Obat antihipertensi 4 kombinasi adalah Diuretik kuat dan β-bloker
dan ACE Inhibitor dan diuretik hemat kalium sebesar 42,85%. Hasil pengukuran dengan
kuesioner MMAS diperoleh persentase tingkat kepatuhan dari 42 pasien yaitu kepatuhan
tinggi sebesar 26,20%, kepatuhan sedang sebesar 52,40% dan kepatuhan rendah sebesar
21,40%.
Penyakit degeneratif banyak terjadi
PENDAHULUAN
Perkembangan
degeneratif
telah
penyakit
menjadi
suatu
masalah yang besar di dunia dan
khususnya di Indonesia pada saat ini.
karena gaya hidup yang tidak sehat.
Masyarakat banyak mengkonsumsi
makanan instan yang mengandung
pengawet,
kandungan
kurang
gizi
yang
memiliki
rendah,
237
mengandung lemak jenuh, garam,
90mmHg pada dua kali pengukuran
gula,
tinggi.
dengan selang waktu 5 menit dalam
Makanan dengan kandungan lemak
keadaan cukup istirahat atau tenang
jenuh dan kalori yang tinggi dapat
(DepKes RI, 2014).
dan
MSG
mengakibatkan
yang
kegemukan
atau
obesitas. Hal ini memacu semakin
berkembangnya
penyakit
degeneratif. Salah satu jenis penyakit
degeneratif adalah hipertensi.
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi
Menurut JNC VII 2003 (DepKes RI,
2014)
Klasifikasi
tekanan darah
Normal
Prahipertensi
Hipertensi stage 1
Hipertensi stage 2
Tujuan
Data dari Dinas Kesehatan
Tekanan darah
Sistolik
(mmHg)
< 120
120-139
140-159
160 atau > 160
dari
pengobatan
Kabupaten Pekalongan menunjukkan
hipertensi
penyakit hipertensi masuk kedalam
tekanan
10 besar penyakit terbanyak selama 2
komplikasi dengan penyakit lain.
tahun berturut-turut tahun 2012 dan
Seseorang yang menderita hipertensi
2013. Data dari RSUD Kraton
dan tidak mendapatkan pengobatan
Kabupaten
maupun pengontrolan secara rutin
Pekalongan
penyakit
untuk
Tekanan Darah
Diastolik
(mmHg)
< 80
80-89
90-99
100 atau > 100
darah
menurunkan
dan
menyebabkan
mencegah
hipertensi masuk dalam 10 besar
bisa
penyakit terbanyak dan mengalami
penyakit yang serius. Penyakit yang
peningkatan tiap tahunnya.
serius
seperti
terjadinya
kerusakan
ginjal,
jantung koroner, dan stroke.
Hipertensi atau tekanan darah
tinggi adalah peningkatan tekanan
Hipertensi
merupakan
salah
darah sistolik lebih dari 140mmHg
satu penyakit kronis yang tidak dapat
dan tekanan darah diastolik lebih dari
disembuhkan, hanya dapat dikontrol
238
dan membutuhkan pengobatan dalam
digunakan untuk menilai tingkat
jangka
kepatuhan penggunaan obat adalah
panjang
bahkan
seumur
hidup. Untuk itu, kepatuhan pasien
Self
dalam
Adherence Scale (MMAS) dengan 8
mengkonsumsi
merupakan
hal
yang
obat
penting,
bertujuan untuk menjaga tekanan
Report
Morisky
Medication
item pertanyaan.
METODELOGI PENELITIAN
darah tetap terkontrol.
Penelitian
Kepatuhan (compliance) dalam
pengobatan dapat diartikan sebagai
perilaku pasien yang mentaati semua
nasihat dan petunjuk yang dianjurkan
oleh tenaga medis, seperti dokter dan
apoteker mengenai segala sesuatu
yang
harus
dilakukan
mencapai
tujuan
Kepatuhan
dalam
untuk
pengobatan.
minum
obat
merupakan syarat utama tercapainya
keberhasilan pengobatan yang di
lakukan (Saragi, 2011)
deskriptif
observasional dengan pengambilan
sampel
menggunakan
metode
consecutive
sampling.
Teknik
pengambilan
sampel
berdasarkan
pertimbangan tertentu yang telah
dibuat oleh peneliti berdasarkan ciri
atau sifat
populasi
yang sudah
diketahui
sebelumnya.
Sampel
penelitian adalah pasien hipertensi di
instalasi rawat jalan RSUD Kraton
Kab. Pekalongan.
Pengambilan data di RSUD
untuk
Kraton Kab. Pekalongan pada tahun
mengukur kepatuhan mengkonsumsi
2013. Sumber data penelitian adalah
obat adalah menggunakan Morisky
informasi
Scale.
rekam medik pasien dan kuesioner
Salah
satu
Skala
cara
Morisky
yang
yang
tertulis
didalam
239
Morisky Medication Adherence Scale
Hasil
Uji
validitas
dan
(MMAS) yang di isi oleh pasien
reabilitas dari kuesioner MMAS
hipertensi.
merujuk pada penelitian “Evaluasi
Kuesioner Morisky Medication
Pengaruh
Konseling
Adherence Scale (MMAS) adalah
terhadap
Nilai
Hipertensi
kepatuhan
mengkonsumsi
Hasil
Farmasi
Terapi
Usia
Pasien
Lanjut
di
obat 8 skala baru untuk mengukur
Poliklinik Jantung RSUD Undata
kepatuhan penggunaan obat dengan
Palu
rentang nilai 0 sampai 8. Kategori
Desember 2011” yang dilakukan
respon terdiri dari ya dan tidak. Item
oleh Ingrid Faustine Hasil validitas
nomor 1 sampai 4 dan 6 sampai 7
menunjukkan
nilai 1 untuk jawaban tidak. Item 5
pertanyaan valid dengan nilai r
nilai 1 untuk jawaban ya dan 5
hitung = 0,3. Reliabilitas kuesioner
skala likert
MMAS menggunakan Cronbach’s
untuk
1
item
periode
November
semua
-
item
pertanyaan nomor 8 dengan nilai 1
alpha
untuk
0
reliabel apabila nilai Cronbach’s
untuk jawaban sekali-kali, kadang-
alpha > 0,60). Hasil uji validitas
kadang,
dan
jawaban
tidak pernah,
biasanya
dan
selalu.
sebesar 0,715
reliabilitas
dari
(dinyatakan
kuesioner
MMAS dikategorikan menjadi 3
MMAS
tingkat kepatuhan obat : kepatuhan
kuesioner dapat digunakan sebagai
tinggi (nilai 8), kepatuhan sedang (6-
instrument kepatuhan mengkonsumsi
< 8) dan kepatuhan rendah (nilai < 6)
obat.
menyatakan
bahwa
(Morisky dkk, 2008).
240
Mekanisme kerja bisoprolol
HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel II. Penggunaan
hipertensi tunggal.
Golongan
antihipertensi
Diuretik Kuat
Obat
Jenis Obat
anti
Furosemid
Prosentas
e (%)
8,33
Atenolol
Bisoprolol
Propanolol
diltiazem
Candesartan
16,66
33,33
16,66
16,66
8,39
b. Non selektif
Antagonis kalsium
ARB
Berdasarkan
tabel
obat
diatas
antihipertensi
tunggal yang digunakan oleh RSUD
Kraton
Kab.
furosemid,
penghambatan pelepasan renin oleh
ginjal, dan pengurangan aliran tonus
simpatis dari pusat vasomotor pada
otak. Efek samping sakit kepala,
β-bloker
a. Kardioselektif
penggunaan
obat
Pekalongan
atenolol,
adalah
bisoprolol,
mulut kering, vertigo.
Propanolol mekanisme kerja βbloker non selektif (antiaritmia),
memblok secara kompetitif respon
terhadap stimulasi α-bloker dan βbloker
menghasilkan
propanolol, dan candesartan.
jantung.
Furosemid
bekerja
adrenergik
dengan
yang
akan
penurunan
denyut
sampimg
pusing,
Efek
gangguan tidur, diare.
menghalangi penyerapan natrium,
klorida dan air dari cairan yang
disaring
dalam
menyebabkan
tubulus
ginjal,
peningkatan
yang
mendalam output urin (diuresis).
Diltiazem
adalah
benzodiazepin
prototip
dari
yang
antagonis
derivat
merupakan
kalsium.
Mekanisme kerja senyawa ini adalah
mendepresi fungsi nodus SA dan
Atenolol termasuk golongan βbloker mempengaruhi jantung dan
peredaran darah (darah mengalir
melalui arteri dan vena).
AV, juga vasodilatasi arteri dan
arteriol koroner serta perifer. Dengan
demikian
maka
diltiazem
akan
menurunkan denyut jantung dan
241
kontraklititas otot jantung, sehingga
penggunaan
terjadi
mempunyai efek samping gangguan
keseimbangan
antara
ACE
Namun
persediaan dan pemakaian oksigen
pencernaan
pada iskhemik jantung. Diltiazem
menerus (Tjay, T. H dan Rahardja,
efektif
2007).
terhadap
angina
yang
disebabkan oleh vasospasme koroner
maupun
aterosklerosis
Pemberian
koroner.
diltiazem
mengurangi
frekuensi
akan
serangan
angina dan menurunkan kebutuhan
pemakaian obat nitrogliserin. Efek
samping
nyeri
gangguan
kepala,
saluran
cerna
pusing,
dan
bradikardia.
Candesartan golongan ARB
bila
I.
dipakai
terus
Tabel III. Penggunaan kombinasi 2
obat pada pasien hipertensi
Kombinasi
2
obat
antihipertensi
Diuretik kuat +ACE
Inhibitor
ACE Inhibitor+β-bloker
Antagonis kalsium+ACE
Inhibitor
Diuretik kuat+ARB
β-bloker+diuretik kuat
diuretik kuat+diuretik hemat
kalium
antagonis kalsium+β-bloker
antagonis kalsium+ diuretik
kuat
diuretik hemat kalium +
ACE Inhibitor
diuretik hemat kalium + βbloker
Prosentase
(%)
36,47
5,88
2,35
10,53
18,82
4,70
11,76
5,88
1,17
2,39
merupakan antagonis II pada reseptor
Kombinasi obat antihipertensi
AT I, yang menyebabkan penurunan
sebaiknya dipilihkan dari golongan
resistensi perifer tanpa adanya reflek
yang berbeda. Dimulai dari dosis
peningkatan denyut
jantung dan
yang rendah untuk meningkatkan
menurunkan kadar aldosteron. ARB
keefektifan dan mengurangi efek
tidak menimbulkan efek bradikinin
samping. Kombinasi yang banyak
yang menyebabkan munculnya efek
diresepkan
samping
batuk
seperti
adalah
diuretik
kuat
pada
242
dengan ACE Inhibitor (36,47%).
ACE Inhibitor dengan diuretik hemat
Diuretik kuat dapat meningkatkan
kalium (31,89%). Kombinasi ACE
efektivitas ACE Inhibitor. Diuretik
Inhibitor dan beta bloker efektif dan
kuat mencegah retensi cairan oleh
aman diberikan bersama dengan
ACE Inhibitor sehingga efek obat
golongan diuretik.
dapat
bertahan
mekanisme
kerja
lama.
Dengan
yang
berbeda
sehingga dosis dapat di.kurangi.
Tabel VIII. Penggunaan kombinasi 3
obat pada pasien hipertensi
Kombinasi
3
obat
antihipertensi
Antagonis kalsium+βbloker+ACE Inhibitor
ARB+ACE Inhibitor +
diuretic kuat
Diuretik kuat + ACE Inhibitor
+ β- bloker
β-bloker +antagonis kalsium +
diuretic kuat
Diuretic kuat+ACE
Inhibitor+diuretic hemat
kalium
Diuretic kuat+βbloker+diuretic hemat kalium
Diuretic kuat+ARB+diuretic
hemat kalium
ARB+β- bloker+diuretic kuat
Antagonis
kalsium+ACE
Inhibitor+diuretic kuat
ACE Inhibitor+antagonis
kalsium+diuretic hemat
kalium
Antagonis kalsium+diuretic
kuat+diuretic hemat kalium
Prosentase
(%)
6,03
0,86
23,27
11,20
Tabel IV. Penggunaan 4 kombinasi
obat pada pasien hipertensi
Kombinasi 4 obat hipertensi
Diuretic kuat+antagonis
kalsium+ACE Inhibitor+βbloker
Diuretic kuat+β-bloker+ACE
Inhibitor+diuretic hemat
kalium
Antagonis kalsium+diuretic
kuat+diuretic hemat
kalium+ACE Inhibitor
Diuretik hemat kalium βbloker+antagonis
kalsium+diuretic kuat
Diuretic kuat+diuretic hemat
kalium+ARB+β-bloker
Prosentase
(%)
35,71
42,85
3,57
7,14
10,73
31,89
Pasien yang menderita penyakit
10,34
5,17
2,58
6,89
0,86
0,91
hipertensi akan membutuhkan lebih dari
3 kombinasi obat antihipertensi untuk
dapat
menurunkan
tekanan
darah.
Penambahan obat dari golongan yang
berbeda
boleh
dilakukan
ketika
penggunaan obat tunggal atau kombinasi
Obat antihipertensi dengan 3
2-3 obat dengan dosis adekuat gagal
kombinasi yang sering digunakan
mencapai
golongan obat diuretik kuat dengan
Pemberian obat dengan lebih dari 3
tekanan
darah
target.
243
golongan
obat
antihipertensi
pada penelitian ini dapat disebabkan
dimungkinkan dapat mencapai target
oleh beberapa alasan.
tekanan darah. Namun harus tetap
Tabel VI. Alasan Ketidakpatuhan
Pemakaian
Obat
pada
Pasien
Hipertensi
Alasan
Prosentase
ketidakpatuhan
(%)
mengkonsumsi obat
Lupa
26,90
Merasa sehat
34,90
Lupa membawa obat
8,00
ketika bepergian
Bosan
8,00
Obat habis
4,70
Kesulitan mengingat
1,60
obat
Efek samping obat
15,90
100%
Jumlah
memperhatikan keamanan, efek samping
samping
maupun
interaksi
obat,
terutama pada pasien lansia.
Kepatuhan dalam pemakaian
obat pada pasien hipertensi rawat
jalan diukur menggunakan kueisoner
MMAS-8.
Hasil
dari
kuesioner
dikategorikan menjadi 3 kelompok
yaitu kepatuhan tinggi, kepatuhan
Pasien hipertensi yang lupa
sedang dan kepatuhan rendah (tidak
dalam
pemakaian
(minum)
obat
patuh).
26,90%
Tabel V. Distribusi kepatuhan
pemakaian obat antihipertensi
Kepatuhan
Kepatuhan Tinggi
Kepatuhan Sedang
Kepatuhan Rendah
Jumlah
Presentase (%)
26,20
52,40
21,40
100,00
kesibukan
pekerjaan
dilakukan
maupun
yang
melalui
Ketidakpatuhan
ketidakpatuhan
pasien
karena
ingat seperti
Hal ini dapat diatasi salah satunya
dengan
mengkonsumsi
yang
yang terjadi pada pasien lanjut usia.
terdapat sebagian pasien hipertensi
dalam
dikarenakan
berkurangnya daya
Tabel di atas menunjukkan
memiliki
dapat
obat.
hipertensi
teman
mengingatkan
dukungan keluarga
terdekat
Kurangnya
(Saragi,
informasi
pasien
atau
2011).
yang
244
diberikan oleh tenaga
kesehatan
khususnya farmasis juga mungkin
dahulu berkonsultasi kepada tenaga
kesehatan.
dapat menyebabkan ketidakpatuhan
Dukungan
keluarga
yang
pasien dalam pemakaian obat, dapat
kurang
dilihat dari 34,90% yang menjawab
berpengaruh
akan
pasien hipertensi dalam pengobatan.
berhenti
minum
obat
dimungkinkan
kepada
antihipertensi jika sudah merasa
Salah
sehat
meningkatkan
atau
penghentian
enak.
Padahal,
pemakaian
antihipertensi
obat
satu
pengobatan
dapat
kepatuhan
cara
untuk
kepatuhan
dengan
dalam
dukungan
mengakibatkan
keluarga atau teman dekat dalam
tekanan darah kembali naik dan
mengingatkan waktu minum obat
dapat menimbulkan komplikasi pada
agar teratur dalam pemakaian obat
tubuh.
demi keberhasilan pengobatan.
Alasan
lain
yang
Ketidakpatuhan
pasien
diungkapkan oleh pasien hipertensi
hipertensi juga terlihat pada tidak
yang
dapat
dilakukannya anjuran dokter dalam
kepatuhan
melakukan perubahan gaya hidup
mungkin
mempengaruhi
pemakaian
obat
yaitu
efek
salah
satunya olahraga. Padahal
samping yang ditimbulkan oleh obat
dengan olahraga secara teratur yaitu
hipertensi yang diminum. Hal ini
3-4 kali dalam
dapat dilihat pada 15,90% yang
membantu
berhenti minum obat tanpa terlebih
darah sebesar 8-10 mmHg untuk
seminggu dapat
menurunkan
tekanan
tekanan sistolik dan 6-10 mmHg
245
untuk tekanan
diastolik (Susilo &
Wulandari, 2011).
yang
tidak
memiliki
jaminan kesehatan. Ketidakpatuhan
Ketidakpatuhan
pasien
tersebut
dalam
ketidakpatuhan yang disengaja dan
kontrol pasien
hipertensi
dapat diatasi dengan penggunaan
mengatakan
bahwa
frekuensi
dokter
pengkontrolan
hipertensi
waktu
hipertensi
juga
yang
melakukan
terlihat
kontrol
ke
juga
termasuk
pemberian
obat
dengan
dalam
serta
interval
sebulan 1 kali, namun dalam catatan
waktu yang lebih panjang (Saragi,
rekam
2011).
medik
kontrolnya
ternyata
tidak
sesuai.
waktu
Hasil
Alasan lain yang mungkin
penelitian menunjukkan mayoritas
dapat
pasien hipertensi tidak melakukan
kontrol pasien hipertensi yaitu jarak
pemeriksaan
rumah dengan rumah sakit. Pasien
ulang
(check
up)
secara teratur.
akan
Hal ini dapat mengakibatkan
terjadinya
kekosongan
hipertensi
sehingga
obat
pasien
mempengaruhi
cenderung
melakukan
kepatuhan
malas
pemeriksaan
untuk
ke
pelayanan kesehatan, apabila terletak
pada tempat yang jauh.
hipertensi tidak minum obat dan
KESIMPULAN
tekanan darah kemungkinan dapat
Berdasarkan hasil penelitian dapat
naik
disimpulkan bahwa
kembali.
pemeriksaan
ulang
Ketidakpatuhan
pada
dokter
dapat disebabkan oleh keterbatasan
biaya pengobatan untuk
pasien
1.
Obat tunggal yang digunakan
pada penyakit hipertensi adalah
golongan beta bloker dengan
246
2.
obat bisoprolol sebesar 33,33%.
pasien yang memiliki kepatuhan
Penggunaan obat antihipertensi
rendah sebesar 21,40%.
kombinasi adalah Diuretik kuat
dan
ACE
36,47%.
Inhibitor
sebesar
Penggunaan
antihipertensi
3
obat
kombinasi
adalah Diuretik kuat dan ACE
Inhibitor dan β- bloker
31,89%.
sebesar
Penggunaan
antihipertensi
4
obat
kombinasi
adalah Diuretic kuat dan βbloker dan ACE Inhibitor dan
diuretic hemat kalium sebesar
1. Perlu dilakukan kajian tentang
Drug
Related
Problem
pada
pasien hipertensi.
2. Perlu dilakukan penelitian tentang
kajian keamanan penggunaan obat
antihipertensi.
3. Perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut
mengenai
hubungan
kepatuhan mengkonsumsi obat
terhadap hasil terapi dan kualitas
42,85%
3.
SARAN
Kepatuhan pasien hipertensi di
hidup dari pasien hipertensi
Instalasi rawat jalan di RSUD
DAFTAR PUSTAKA
Kraton Kabupaten Pekalongan
Depkes RI , 2006, Pharmaceutical
Care
untuk
Penyakit
Hipertensi,
Dirjen
Bina
Farmasi Komunitas dan Klinik,
Departemen Kesehatan RI,
Jakarta
2013
yaitu
yang
memiliki
kepatuhan
tinggi
dalam
pemakaian
obat
sebesar
26,20%,
memiliki
kepatuhan
sedang
sebesar 52,40% dan
DepKes R.I., 2014, infodatinhipertensi.
Departemen
Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta
247
Dinkes Kab. Pekalongan, 2012,
Profil Kesehatan Kabupaten
Pekalongan
Tahun 2012,
Dinas Kesehatan Kabupaten
Pekalongan, Pekalongan.
Faustine,
I.,
2011,
Evaluasi
Pengaruh Konseling Farmasi
terhadap Hasil Terapi pasien
hipertensi usia lanjut di
Poliklinik Jantung RSUD
Undata
Palu
Periode
November-Desember
2011,
Tesis,
Fakultas
Farmasi,
Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta
Morisky DE, Ang A, KrouselWood
M,
Ward
H.
Predictive Validity of a
Medication
Adherence
Measure for Hypertension
Control. Journal of Clinical
Hypertension 2008; 10(5):348354
2009, Hubungan Dukungan
Sosial
Keluarga
dengan
Kepatuhan
Menjalankan
Program Pengobatan Pasien
Hipertensi di URJ Jantung
RSU Dr. Soetomo Surabaya,
Jurnal Keperawatan, Program
Studi Keperawatan Sidoarjo,
Surabaya.
Tjay, T. H dan K. Rahardja, 2007,
Obat-obatPenting,Edisi VI, PT
Elax
Media,Komputindo,
Jakarta.
www.rsudkraton.com. 2014. Data 10
penyakit terbesar di RSUD
Kraton. Kota Pekalongan
Pujiyanto, 2007,
faktor sosio
ekonomi yang mempengaruhi
kepatuhan
minum obat
Antihipertensi di Kota depok,
Jurnal penelitian,
Saragi,
S.,
2011,
Panduan
Penggunaan Obat, Rosemata
Publisher, Jakarta
Susilo, Y., Wulandari, A., 2011, Cara
Jitu Mengatasi Hipertensi, C.V
Andi Offset, Yogyakarta
Suprianto, Purnawan ,K., Arna,
Y.D, Kuspiantiningsih, T.,
248