31Surat SP4A Berkas Pensiun

SP – 4A
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN
PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH

KEPADA YTH.
KEPALA CABANG
PT. TASPEN (PESERO)
DI
MELALUI BAKN/KANWIL BAKN.

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK
1.

Nama Lengkap

:

2.

NIP/NPP

:

3.

Nomor Seri KARPEG

:

4.

Tempat dan Tanggal Lahir

:

5.

Pangkat/Golongan

:

6.

Gaji Pokok Terakhir

:

Rp.

7.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan
Pemberhentian Dengan Hak Pensiun

:

-

8.

Terhitung mulai Tanggal

:

9.

Instansi tempat bekerja terakhir

:

10.

Pernah atau akan menerima pensiun Rangkap
yakni

:

Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara Noneksekutif/Perintis Kemers\dekaan Republik
Indonesia (PKRI)

11.

Nomor Pensiun

:

-

12.

Alamat setelah :
Pensiun

13.

Uang Pensiun Agar Dibayarkan di*

Kampung/Jalan*
Desa/Kelurahan*
Kecamatan

Kabupaten/Kodya*

L

P*

:
:
:
:
a)
b)

Kantor Cabang TASPEN (Persero)
di : ………………………………………………………………………………………….
Kantor Pos & Giro di ……………………………………………………………………..

c)

Bank .......................Nomor Rekening : ....................An. .........................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang
saya berikan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh Instansi
Ketua Pengadilan ..........................................

..............................................................
NIP. ..................................

Banda Aceh, ..........................................
Pemohon,

..........................................................
NIP. .................................