FTI032 Pengunduran Diri v3

F-STMIK-032

Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) ASIA
Jl. Soekarno-Hatta - Rembuksari 1A Malang, Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225

FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………….........

NIM

: …………………………………………………………………….........

Program Studi

: ………………………………………………………………………….

Menyatakan berhenti kuliah / transfer ke perguruan tinggi lain*) pada :
Semester

: Ganjil / Genap *)

Tahun Akademik

: ……………/………………

PT yang dituju

: ………………………………………………………………………….

Alasan

: ………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Malang, …………………….
Pemohon,

……………………………..

Ketua Program Studi,

Mengetahui,
Dosen Wali,

Bagian Keuangan,

………………..

………………….

……………………

Menyetujui,
Pembantu Ketua I,
………………………..
Catatan :
- Dicopy rangkap 3 (1= mahasiswa, 1 = admin Program Studi, 1 = dosen wali), dokumen asli ke BAA
- *) coret yang tidak perlu
Adprodi-TI (September 2016) – FSTMIK032-Pengunduran Diri v3.doc