Surat Permohonan Izin Penelitian
Surat Permohonan Izin Penelitian
Surat Selesai Penelitian
Lampiran 5
KUESIONER PENELITIAN
KONTRASEPSI SUNTIK PADA PASANGAN USIA SUBUR DI KELURAHAN
LOSUNG KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN
TAHUN 2013
Identitas Responden 1. Nama : ..........................................................................2. Umur : ..................Tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Alamat : ..........................................................................
5. Suku Bangsa : .........................................................................
6. Jumlah Anak :…………………………….
A. Pendidikan
Pendidikan Terakhir :
1. SD
3. SLTA/sederajat
2. SLTP/sederajat
4. Akademi/PT
B. Pekerjaan
Pekerjaan Responden :
1. Petani/buruh tani
2. PNS/TNI/POLRI
3. Wiraswasta/pedagang
4. Tidak bekerja
b. Suntik
e. Sterilisasi Wanita
c. Spiral/AKDR
f. Sterilisasi Pria
I. Pengetahuan
1. Menurut Ibu Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi?
a. alat untuk mencegah kehamilan, alat untuk mengatur jarak kehamilan
b. alat untuk mengahiri kesuburan.c. Tidak tahu
2.Menurut Ibu Apakah yang dimaksud dengan alat kontrasepsi suntik?
a. Suntikan hormonal mencegah kehamilan, mencegah masuknya sel sperma kedalam rahim b. mencegah terjadinya kehamilan
c. Tidak tahu
3. Menurut Ibu apa sajakah jenis-jenis alat kontrasepsi suntik?
a. Penyuntikan 1 bulan sekali, Penyuntikan 2 bulan sekali
b. Penyuntikan 3 bulan sekali
c. Tidak tahu
4. Darimanakah ibu mengetahuai tentang penggunaan alat kontrasepsi suntik?
a. Puskesmas (Dokter, bidan, perawat), media elektronik, media cetak
b, orang tua
c. Tidak tahu
5. Menurut ibu kapan Akseptor KB suntik datang untuk kunjungan ulang penyuntikan?
a. mencegah ovulasi, lender serviks menjadi kental, membuat endometrium
menjadi kurang layak b. mempengaruhi kecepatan taranspor ovum c.,Tidak tahu.7. Menurut Ibu Apakah keuntungan menggunakan alat kontrasepsi suntik?
a. Kesuburan dapat kembali, sangat efektif
b. harga relative murah c.,Tidak tahu.
8. Menurut ibu apakah efek samping yang ditimbulkan memakai KB Suntik a.gangguan haid, berat badan bertambah b.perdarahan bercak
c. Tidak tahu
9. Menurut ibu siapakah yang boleh memberikan/melakukan penyuntikan KB suntik?
a. dokter, bidan b.perawat c. Tidak tahu
10. Menurut ibu siapa saja yang boleh menggunakan alat kontrasepsi suntik?
a. usia reproduksi, menyusui, tidak menyusui
b. setelah melahirkan
c. Tidak Tahu
terdekat
4 Sebaiknya penanganan pelyanan kesehatan dilakuakan oleh yang sudah ahli dibidangnya
5 KB suntik mencegah ovulasi, lender serviks menjadi kental, membuat endometrium menjadi kurang layak
6 KB suntik dapat mengembalikan kesuburan
7 KB suntik dapat menimbulkan gangguan haid 8 usia reproduksi, menyusui, tidak menyusui dan setelah melahirkan dapat menggunakan KB suntik
II.b. Sikap Responden (Unfavourable)
No Pernyataan SS S TS STS
1 Kontrasepsi tidak dapat mencegah kehamilan hanya dapat mengatur jarak kehamilan 2 ibu yang menggunakan KB suntik tidak harus mengadakan pemeriksaan rutin ke pelyanan kesehatan terdekat
3 KB suntik dapat dilakukan tanpa bantuan orang medis
4 Hanya bidan yang dapat memberikan pelayanan KB suntik
5 Ibu yang mengalami tekanan darah tinggi boleh di berikan KB suntik
6 Ibu yang mengalami ganguan haid boleh diberikan KB suntik
7 KB suntik dapat menggangu kesuburan
8 KB suntik tidak efektif pada ibu yang menyusui, dan PUS
2. apakah tempat pelayanan kesehatan yang ibu kunjungi lengkap?
a. ya
b. tidak c . Tidak Tahu
3. Pada saat ibu akan mengikuti KB suntik, apakah alat KB suntik selalu di sarana pelayanan kesehatan terdekat? a. ya
b. tidak c . Tidak Tahu 4. berapakah jarak rumah ibu ke sarana pelayanan kesehatan terdekat
a. < 2,5 km
b. > 2.5 km
c. Tidak Tahu 5. apakah ibu mengeluarkan biaya untuk memperoleh pelayanan KB Suntik a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu 6. berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai di tempat pelayanan kesehatan terdekat?
a. < 30 menit
b. > 30 menit
3 Apakah ibu mendapatkan penjelasan terlebih dahulu tentang KB suntik dan efek sampingnya sebelum digunakan?
4. Apakah petugas kesehatan menyarankan untuk pemeriksaan rutin?
5 Petugas kesehatan menjelaskan tentang tempat atau
fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kontrasepsi vasektomi
V. Dukungan Suami
No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah suami ibu ikut dalam mengambil keputusan tentang memakai alat kontrasepsi suntik dalam keluarga
2. Apakah suami ibu mendukung ibu untuk menggunakan KB suntik
Nama Umur Jenis K P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Peng_R_K S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
1
1
1
1
2
2
2
2
2
33
1 Herawati
1
1
1
1
1
1
2
4
2 Baik
2
2
1
1
2
1
1
2
1 Cukup
2
2
3
3
3
3
3
3
4
2 Baik
2
2
1
1
1
4
1
2
2
2
49
4 Suratni
3
3
3
3
2
3
2
2
2
3 Nurjannah
1 Baik
1
2
40
3 Delimah Siregar
4
3
4
4
3
3
4
4
2
4
1
2
2
2
2
2
2
2
2
39
1 Gustini
1
1
1
3
26
2
1 Meutia
3
1
1
1
1
2
1
4
1 Baik
2
2
2
4
2
2
1
1
2
2
24
3 Damai
4
4
2
4
2
3
36
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
32
1 Enda Sari
1
1
1 Baik
1
3
1
1
3
1 Kurang
1
1
1
1
1
2
1
4
3 Rini
1
1
3
3
2
3
2
1
3
4
1 Cukup
2
1
1
4
1
2
2
2
2
38
3 Faridah
4
4
4
4
3
4
19
3
2
4
1
1
2
2
2
2
2
35
3 Meli
3
3
3
3
2
4
4
3
1 Baik
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
4
2
3
4
3
4
4
3
1 Baik
1
2
2
1
2
2
1 Cukup
2
2
2
37
2 Masitoh
3
3
3
3
3
2
3
3
1
3
Rosma Lubis
35
4
1 Baik
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
3 Murni
4
1
4
2
3
4
3
4
4
1 Kurang
1
1
1
3
3
40
3
2
2
2
2
40
2 Rose
2
3
4
3
3
3
4
4
1 Cukup
1
1
1
1
1
2
2
45
3 Marta
3
3
4
2
3 Eli Fitri
2
4
2
2
2
2
2
29
4 Delima Hasibuan
2
3
3
4
2
2
2
4
1 Baik
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
43
2
2
3
1
2
4
2
3
4
3
4
2 Cukup
1
2
1
2
2
2
2
29
3 Nur Afni
2
3
3
3
3
3
3
3
1 Baik
2
2
2
1
2
3
4
4
3
4
3
4
1 Kurang
1
1
1
1
35
3 Hikmah
3 Emmi
1
1
1
1
2
1
3
4
1 Cukup
1
2
4
33
1
2
1
4
1 Baik
1
2
2
2
2
2
2
2
2
21
2
1 Seri
1
1
3
1
1
2
1
4
1 Kurang
1
1
2
1
1
2
2
3
2
4
1 Baik
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
22
2 Wahdania
1
3
4
3
3
3
3
4
1 Baik
1
2
3
3
1
4
2
2
2
32
3 Erni
1
1
1
1
2
1
3
2 Baik
3
2
2
1
1
2
1
1
2
2
2
33
2 Siti Sarifah
1
1 Kurang
Fatimah
27 Baik
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
39
3 Misrah
1
1
1 Baik
2
1
3
3
3
1 Cukup
1
1
1
1
1
2
1
3
3
3
1
1
2
36
2 Nurmayanti
1
1
1
1
1
2
3
1 Kurang
2
1
1
1
1
2
40
1 Atik
1
1
2
2
1
4
1
22
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
24
3 Nur Aisyah
4
4
3
3
2
3
3
3
1 Baik
2
1
1
2
2
2
1 Baik
2
1 Kurang
1
2 Ertina
4
4
2
3
3
4
3
4
1 Baik
2
1
2
3
2
2
2
2
2
2
20
3 Amel
3
3
2
3
2
1
4
2
2
1
1
1
2
1
2
2
35
3 Juwita
1
3
3
3
4
3
3
4
1
1
2
34
3 Sapriani
3
4
4
4
1 Cukup
3
3
2
2
2
1
3
3
2
3
3
3
1 Baik
1
2
2
3
2
2
1
2
2
2
30
2 Donna
2
1
3
3
2
3
4
3
2
3
3
3
4
3
4
4
3
1 Baik
1
1
1
2
33
2
2
2
2
2
29
3 Fitri
3
3
3
2
4
3
3 Mia
2
4
3 Siti Khalijah
1 Baik
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
24
3
2
1
3
3
2
3
3
4
1 Cukup
1
1
1
2
2
2
2
35
3
1
2
2
2
1
2
1
2
2
27
3 Marliani
3
3
3
2
3
2
4
3
2 Baik
2
2
1
2
2
1
1 Cukup
3
2
4
2
2
2
2
2
2
23
3 Aisyah
4
4
3
4
4
3
4
4
1 Kurang
1
1
2
43
3 Kartini
3
3
3
2
3
2
2
1
4
1
1
1
1
2
39
Yusni
3 Nurlina
4
4
4
4
4
3
4
4
2 Baik
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
1 Kurang
3
40
2
1 Syamsiah
1
1
1
1
1
2
3
3
2 Baik
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
32
3 Asmaini
1
1
1
1
2
2
1
2
1
2
37
1 Nurasiah
3
1
3
1
1
2
3
3
1 Kurang
1
1
1
1
2
40
2 Roisanah
3
1
3
1
1
1
3
3
1
1
2
1
31
4 Heppi
4
4
3
4
4
4
4
4
1 Kurang
1
1
1 Kurang
1
1
2
20
1 Dorayani
1
2
3
1
3
1
3
3
1 Baik
1
1
2
3
2
3
2
3
3
1 Cukup
1
1
2
2
1
1
3
2
2
31
3 Tetti
4
4
3
4
4
3
4
4
1 Baik
3
3 Khoirunnisah
1
3
2
2
2
2
2
2
2
36
3 Nurafiah
3
3
3
3
33
3
3
3
1 Cukup
1
1
2
1
1
2
1
2
2
1 Kurang
Nur Cahaya
1 Baik
3
3
3
4
3
4
4
4
2
32
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3 Ramayani
32 Kurang
26
2
1
2
1
3
3
2 Cukup
1
1
1
1
1
2
32
2
4 Mariana
4
4
2
3
2
4
3
4
2 Cukup
1
1
1
1
2
2
1 Kurang
1
1
1
2
35
3 Widiawati
3
3
1
3
3
3
1 Elfrida
3
2 Baik
1
1
2
2
2
1
2
1
2
2
27
1
1
3
42
3
2 Baik
2
2
1
1
2
2
1
2
2
2
3 Hamidah
2
3
3
3
3
3
3
3
4
2 Baik
2
2
1
3
3
2
2
2
26
4 Dian
3
3
4
4
4
3
4
4
2 Baik
1
3
2
1
2
2
2
2
2
2
24
3 Deslia
3
4
2
3
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
28
4 Wantina Gulo
3
4
3
1
4
3
4
4
1 Kurang
1
1
1
2
28
4 Irma Suratni
3
2
1 Baik
2
1
1
1
2
1
1
2
1
3
3
1 Cukup
2
1
1
4
1
1
2
2
30
3 Ayu Ningsih
4
3
2
3
2
4
3
3
3
3
1
3 Eva Iskia
3
2
2
2
2
2
3
3
1 Baik
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
38
3 Laila
3
2
2
3
34
2
4
4
4
4
4
1 Kurang
1
1
1
1
2
25
3 Meviwati
3
3
2
3
3
3
3
4
2 Baik
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
3
1
2
2
2
2
2
2
2
43
3 Roimah
3
3
4
2
4
4
4
4
1 Baik
1
1
1
2
2
2
2
2
1 Baik
2
1
22
3 Ade Popy
3
3
1
3
3
2
3
3
2 Cukup
1
1
4
1
1
2
2
44
4 Siti Zahara
4
3
4
4
4
4
4
2
2
2
3
1
1
1
1
2
2
32
3 Indah
4
3
4
4
3
1
4
4
1 Baik
2
1
1
2
2
2
1
2
2
1
1 Cukup
27
1
3 Lenni
3
1
3
4
2
4
3
4
1 Cukup
2
1
1
4
1
1
2
2
28
3 Ida Safitri
3
4
3
3
3
3
3
2
1
1
1 Samsiar
1 Baik
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
40
1
3
1
2
2
1
4
3
3
2 Baik
2
2
2
2
4
4
2
4
2
2
2
25
3 Wilhelmina
3
3
3
3
3
Fitriani
3
1 Cukup
2
1
1
1
2
1
2
2
47
4 Hannum
4
4
2
3
1
1
2
3
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
26
3 Ummi Kalsum
4
4
2
3
3
2
3
3
2 Baik
2
2
1
1
2
2
1 Baik
4
2
2 Cukup
2
2
32
3 Hilma Safitri
1
1
1
2
1
3
3
3
1
3
1
1
1
2
2
2
41
4 Sri Hartini
3
3
4
4
4
3 Usti Hotnaida
33
4
3
4
4
4
4
4
4
2
2 Cukup
1
1
1
2
1
2
3 Tiurma
32 Baik
33
1
4
4
4
4
4
1 Kurang
1
1
1
1
4
2
28
4 Yuniar
3
3
3
4
3
4
4
3
4
3
2
35
1 Miranti
3
2
1
3
1
2
3
3 Siti Aminah
1 Cukup
1
1
1
1
1
2
2
45
4
1 Baik
2
4
1
1
2
33
4 Abriani
3
4
2
4
4
1
4
4
2 Baik
2
2
1
1
2
2
2
1
2
35
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2 Risanti
1
3
3
1
4
3
2
3
3
2 Cukup
2
2
2
2
3
3
4
2 Baik
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
19
4 Herlina Sari
3
4
2
2
3
1
4
1 Kurang
4
3
3
4
3
4
4
4
4
1
3
1
1
1
1
1
2
22
3 Melfa Anita
4
3
4
2
2
2
2
1
2
30
4 Nur Azmi
4
4
2
3
1
4
4
4
1 Baik
2
1
1
2
2
1
1
4
2
1 Baik
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2 Cukup
32
4 Zuriah
3
3
4
3
4
2
3
3
2
2
2
2
1
2
3
3
3
1 Baik
1
2
2
2
1
2
1
2
2
2
31
4 Ramadhani
4
4
3
2
4
2
2
2
2
33
1 Purnama
1
2
1
2
2
3 Agustina
3
3
1 Kurang
1
1
1
1
2
35
2
4
2
2
1
1
1
1
2
23
4 Hotmaida
4
4
3
4
4
4
4
4
1 Kurang
1
1
1
1
1 Kurang
4
4
1
4
4
1 Baik
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
23
4 Maya
4
4
2
4
3
2
2
2
1
1
2
1
2
2
3
3
1 Kurang
1
1
2 Mailani
1
1
2
28
3 Lisa Susanti
3
4
2
4
2
27
3
4
31
3 Risma
3
4
2
4
3
Dewi Yuliana
4
2 Baik
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
4
4
2
2
2
1
1
2
1
2
33
1 Sri Rezeki
1
1
2
1
2
1
3
4
1 Baik
2
2
1
1
1
4
2
1 Baik
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2 Cukup
43
4 Sutini
3
4
2
4
4
4
4
4
4
S1 S1
2
3 Kurang
2 tdk Baik tdk mndkng
2
2
4
4
3
3
3
3
4 Baik
2
2
2
3
2 Baik
2
2 mndkng
2
2
3
3
3
3
3
3
4 Baik 2 tdk Baik tdk mndkng
2
2
3
1
1
1
2 2 mndkng
4
3
4
4
3
3
4 Baik
2 tdk Baik tdk mndkng
2
2
1
1
3
1
1
1
3 Kurang
2
2
2
2
2 Baik
2
2 mndkng
2
2
1
1
1
3
2
2
2 Baik
2 2 mndkng
2
2
3
3
3
3
3
3
3 Cukup 2 tdk Baik
2 2 mndkng
2
3
2
3
3
3
4
3
4 Baik
2
2
2
2
2
2 Baik
2 2 mndkng
2
2
2
1
1
2
1
1 Kurang
2
2
2
2 Baik
2 2 mndkng
2
2
1
3
4
2
1
3 Cukup
1 Kurang
2
2
2
2
2
2 Baik
2 2 mndkng
2
3
2
3
3
3
2 Kurang 2 tdk Baik
1 S1
2 S1
2 tdk mndkng
2
2
3
3
3
3
3
3
4 Baik
2
2
2
2 Baik
2
2
2
2
3
3
3
2
3
3 Cukup
2
2
2
2 Baik
2
2 mndkng
2 tdk Baik 2 tdk mndkng
3 Cukup
3
4
3 S1
4 S1
5 S1
6 Sikap_R_ K SP
1 SP
2 SP
3 SP
4 SP