Surat Permohonan Izin Belajar

Hal

: Permohonan Izin Belajar di Sekolah Nasional

Yth. Bapak Sekretaris Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar dan Menengah Kemendikbud
Jl. Jenderal Sudirman Gedung E lantai 5
Senayan, Jakarta
Dengan hormat, kami mengajukan mutasi belajar bagi anak kami dari sekolah di luar
negeri/satuan pendidikan kerja sama ke sekolah nasional, dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nama
Tempat, tanggal lahir
Alasan belajar di luar negeri

: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: Mengikuti orangtua/keinginan pribadi/mengikuti
program pertukaran siswa*)
2. Keterangan tentang sekolah di luar negeri/satuan pendidikan kerja sama*)
Kota dan negara
: …………………………………………………………

Nama sekolah
: …………………………………………………………
Kelas terakhir
: …………………………………………………………
Belajar di luar negeri sejak
: bulan …………………….. Tahun ………………
kelas ……………………... SD/SMP/SMA*)
3. Sekolah yang dituju di dalam negeri
Tingkat pendidikan
: SD/SMP/SMA*)
Di kabupaten/kota*)
: …………………………… Provinsi
………………….
4. Keterangan tentang orang tua/wali
Nama orang tua/wali*)
: …………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………........
Alamat rumah
: …………………………………………………………

Nomor telepon/ponsel
: Kantor: ………………….... Rumah: …..……………..
Bersama ini kami lampirkan fotokopi berkas masing-masing 2 (dua) rangkap:
a. Surat keterangan pindah sekolah;
b. Rapor kelas terakhir/sertifikat/diploma dan transkrip nilai;
c. Surat keterangan dari KBRI/Konsulat Jenderal tentang jenjang pendidikan yang diperoleh;
d. Paspor dan akte kelahiran
Demikian permohonan kami. Atas perkenan dan perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………………………
Pemohon

*) Coret yang tidak perlu

…………………………………
DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Alamat

: ……………………………………………….......................
: ……………………………………………….......................
: ……………………………………………….......................
……………………………………………….......................
Telepon ………………………….………………………….

4. Pendidikan :
a. Sekolah Dasar (SD):
Kelas I tahun ……………….. di ………………………………………………….
Kelas II tahun ……………….. di ………………………………………………….
Kelas III tahun ……………….. di …………………………………………………..
Kelas IV tahun ………………... di ………………………………………………….
Kelas V tahun .………………..di ………………………………………………….
Kelas VI tahun ……………….. di …………………………………………………..
b. Sekolah Menengah Pertama (SMP):
Kelas VII tahun ……………… di …………………………………………………..
Kelas VIII tahun ……………… di …………………………………………………..
Kelas IX tahun ……………… di …………………………………………………..
c. Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK):

Kelas X tahun ………………… di …………………………………........................
Kelas XI tahun ………………… di …………………………………........................
Kelas XII tahun ………………… di ………………………………………................

Jakarta, ……………………….
Pemohon,

………………………………..