Index of /ProdukHukum/kehutanan
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR
: P. 16/ Menhut -II/ 2004
TANGGAL : 15 Okt ober 2004
TENTANG : PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR 300/ KPTS-II/ 2003
TENTANG PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUT AN
KAYU
For m. Sur at Per mohonan
……………. . , ………………….
Nomor
:
Lampiran :
Per i hal
: Pendaf t aran ul ang IUI -PHHK
Kepada Yt h.
Direkt ur Jenderal Bina Produksi Kehut anan/
Kepal a Dinas Kehut anan Propinsi
……………………………………………………………………
di
………………………………………. .
Dengan i ni kami mengaj ukan permohonan unt uk pendaf t aran ul ang Izin Usaha
Indust ri Primer Hasil Hut an Kayu, dengan dat a sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Pemohon/ Perusahaan
Al amat Pemohon/ Perusahaan
Jenis Indust ri
Lokasi Pabr i k
Pr oduksi :
No.
Komodit i
Indust ri
:
:
:
:
………………………………………. . .………………………
………………………………………. . . ………………………
………………………………………. . . ………………………
………………………………………. . . ………………………
Kapasit as Pr oduksi
(m 3/ t ahun)
Kapasit as t erpasang
(m 3/ t ahun)
6.
7.
Nil ai Invest asi
Jumlah Tenaga Kerj a
: Rp. …………………. ( ……. . ………………………. . )
: Laki -l aki …………………. orang
Perempuan ……………… orang
8.
Sebagai kel engkapan t erl ampir kami sampaikan :
a. Akt e Pendirian Perusahaan besert a perubahannya.
b. SPT/ Izin Usaha Indust ri dan at au Izin Indust ri Perubahannya.
c. Susunan dan nama pengurus sert a pemegang saham.
d. Dokumen Anal i si s Mengenai Dampak Li ngkungan (AMDAL) at au Upaya
Pengel ol aan Li ngkungan (UKL) dan Upaya Pemant auan Li ngkungan (UPL)
sesuai ket ent uan yang berl aku.
Demikian at as perset uj uannya kai sampaikan t erima kasih.
……………………. , ………………………….
Nama dan t anda t angan Pemohon
Asl i bermat erai Rp. 6. 000, Tembusan :
1. Ment eri Kehut anan
2. Guber nur ……………….
3. Bupat i / Wal i kot a ……………. .
4. Kepal a Dinas Propinsi ……………….
5. Kepal a Dinas Kabupat en/ Kot a ………. .
6. Kepal a Bal ai Sert if ikasi Penguj i Hasil Hut an ……………. .
7. Ar si p
For m Daf t ar Isi an
DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ULANG INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU
(IPHHK)
A.
DATA UMUM
1
2
Nama Perusahaan
Alamat Kantor
a. Pusat
:
:
:
b. Perwakil an
:
c. Cabang
:
Jl.
Telp.
Jl.
Telp.
Jl.
Telp.
3
Akt e Pendiriaan Perusahaan :
a. Not aris
:
b. SIUP
:
c. NPWP
:
Cat at an : copy akt e pendi r i an per usahaan dan per ubahannya di l ampi r kan
4
Izin Usaha Indust ri
:
No
Tanggal
a. SPT/ Izin Usaha Indust ri
:
b. Izin Indust ri Perubahan
:
c. Izin Indust ri Terakhir
:
Cat at an : copy i zi n usaha i ndust r i / i zi n usaha t et ap di l ampi r kan
Group Perusahaan
:
a. PT.
b. PT.
Dst .
5
6
Pemegang Saham
:
a. PT. …………………. Juml ah saham : ………. . Lembar ………………%
b. PT. …………………. Juml ah saham : ………. . Lembar ………………%
Dst .
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
7
Direksi
:
a. Direkt ur Ut ama
:
b. Direkt ur
:
c. Direkt ur
:
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
8
Dewan Komisaris
:
a. Komisaris Ut ama
:
b. Komisar is I
:
c. Komi sar i s II
:
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
9
Kuasa Direksi
Wakil Kuasa Direksi
:
:
Kerj asama/ Mitra
a. Koperasi
b. ….
Dst .
:
:
10
Pemberi Ij in
11
12
Tenaga Ker j a
a. Tenaga Kerj a
1). Tenaga Asi ng
2). Tenaga Indonesia
b. Bur uh Pabr i k
1). Tet ap
2). Tidak t et ap
:
c. Teknis Kehut anan
1). Pengukur Penguj i Kayu
2). Kayu olahan
3). dst ………. .
:
:
:
:
Juml ah
…… or ang
…… or ang
Jumlah
: …. . orang
: …. . orang
Juml ah
…. . or ang
…. . or ang
…. . or ang
Asal Negara
…………. .
…………. .
……. . …. .
………. . . .
Ket erangan
….…………. .
…. ……. . …. .
Ket erangan
…………. …. .
…………. . ….
Pendidikan
………. …. .
……. ……. .
……. ……. .
Ket erangan
…. . ………….
…. . ………….
…. . ………….
Jumlah Hut ang (Khusus indust ri di bawah penanganan BPPN)
Cat at an : copy bukt i pel unasan dan/ at au MoU r est r ukt ur i sasi hut ang di l ampi r kan
13
Dampak Lingkungan
a. Pengol ah Limbah
Fasil it as IPAL (Inst al asi Pengol ahan Limbah) :
b. AMDAL/ UKL/ UPL :
c. RIL (Rencana Inf ormasi Lingkungan)
d. PIL (Penyaj ian Inf ormasi Lingkungan)
Cat at an : copy dokumen AMDAL/ UKL dan UPL di l ampi r kan
B.
DATA TEKNIS
1
Lokasi Pabrik
a. Desa
b. Kabupat en
c. Propinsi
:
:
:
:
2
Luas Tanah
a. Luas Bangunan
1). Kant or
2). Pabrik
3). Gudang
4). Bengkel
:
:
:
:
:
………….
………….
………….
………….
b. Luas Logyar d/ Logpond
:
…………. m 2 / hekt ar
3
Komodit i yang dihasilkan
a.
b.
c.
Dst
:
4
Kapasitas
a. Pl ywood
b. Sawn Ti mber
c. Chips
d. MDF
e. Part icl e Board
f . Lai n - lain
:
:
:
:
:
:
:
5
Daftar Mesin
1. Mesin Ut ama
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Dst
:
2. Mesin Penunj ang
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Dst
3. Mesin Pengering
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Dst
6
m2
m2
m2
m2
Izin Produksi
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
Terpasang
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
Juml ah
……… Uni t
……… Uni t
……… Uni t
Kapasit as
…………………… m3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
Juml ah
……… Uni t
……… Uni t
……… Uni t
Kapasit as
…………………… m3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
Juml ah
……… Uni t
……… Unit
……… Uni t
Kapasit as
…………………… m3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
Realisasi Produksi (selama 3 t ahun t erakhir)
1. Th. 1999/ 2000
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
a.
b.
c.
d.
Prosent ase (%)
7
2. Th. 2000
a.
b.
c.
d.
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
Prosent ase (%)
3. Th. 2001
a.
b.
c.
d.
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
Prosent ase (%)
4. Th. 2002
a.
b.
c.
d.
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
Prosent ase (%)
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Pemasaran
1. Th. 1999/ 2000
a.
b.
c.
d.
e.
2. Th. 2000
a.
b.
c.
d.
e.
3. Th. 2001
a.
b.
c.
d.
4. Th. 2002
a.
b.
c.
d.
8
Rencana dan Realisasi Pemenuhan Bahan Baku
Rencana
Tahun
Asal Bahan Baku
Vol (m 3)
Nama
Pr ovinsi
1999
Real i sasi
Asal Bahan Baku
Nama
Pr ovinsi
Vol (m 3)
2000
2001
2002
9
Masuk dalam Asosiasi :
1.
2.
For m. Sur at Keput usan Pembahar uan IUI
KOP SURAT UNIT
*) KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR ……. .
NOMOR : ……………………
TENTANG
PEMBAHARUAN IZIN USAHA INDUSTRI
*) MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR …………. ,
Membaca
: Sur at dar i …………. ……………. No. ………………. ……………. Tanggal ……………………….
Perihal ………………. . …………. .
Menimbang
: a.
bahwa berdasarkan surat t ersebut di at as sert a bukt i-bukt i yang ada,
kepada per usahaan i ndust r i ……. . ……. perl u diberikan Pembaharuan Izin
Usaha Indust ri;
b.
bahwa unt uk it u perl u dit et apkan Pembaharuan Izin Usaha Indust ri
Primer Hasil Hut an Kayu dengan Keput usan Ment eri/ Gubernur.
Mengi ngat
: 1.
2.
3.
Undang-undang No. 5 Tahun 1984 t ent ang Perindust rian;
Undang-undang No. 41 Tahun 1999 t ent ang Kehut anan;
Perat uran Pemerint ah No. 17 Tahun 1986 t ent ang Kewenangan
Pengat uran, Pembinaan dan Pengembangan Indust ri;
4. Perat uran Pemerint ah No. 13 Tahun 1995 t ent ang Izin Usaha Indust ri;
5. Perat uran Pemerint ah No. 34 Tahun 2002 t ent ang Tat a Hut an dan
Penyusunan Rencana Pengel ol aan Hut an, Pemanf aat an Hut an dan
Penggunaan Kawasan Hut an;
6. Keput usan Pr esi den Republ i k Indonesi a No. 16 Tahun 1987 t ent ang
Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Indust ri;
7. Surat Keput usan Ment eri Perindust rian No. 250/ M/ SK/ 10/ 1994 t ent ang
Pedoman
Teknis Penyusunan
Pengendal ian
Dampak
t erhadap
Lingkungan Hidup pada Sekt or Indust r i;
8. Surat
Keput usan Ment eri Perindust rian dan Perdagangan No.
148/ M/ SK/ 7/ 1995 t ent ang Penet apan Jenis dan Komodit i Indust ri yang
Pr oses Pr oduksi nya Ti dak Mer usak at aupun Membahayakan Li ngkungan
sert a Tidak Menggunakan Sumber Daya Al am secara Berl ebihan;
9. Keput usan
Ment eri
Perindust rian
dan
Perdagangan
No.
589/ MPP/ Kep/ 10/ 1999 t ent ang Penet apan Jenis-j enis Indust ri dal am
Pembinaan masing-masing Direkt orat Jenderal dan Kewenangan
Pemberian Izin Bidang Indust ri dan Perdagangan di Lingkungan
Depar t emen Perindust rian dan Perdagangan;
10. Keput usan
Ment eri
Perindust rian
dan
Perdagangan
No.
590/ MPP/ Kep/ 10/ 1999 t ent ang Ket ent uan dan Tat a Cara Pemberian
Izin Usaha Indust ri, Izin Perl uasan dan Tanda Daf t ar Indust ri;
11. Keput usan Ment eri Kehut anan Nomor 125/ Kpt s-II/ 2003 t ent ang Tat a
Cara dan Persyarat an Permohonan Izin Usaha Indust ri Primer Hasi l
Hut an Kayu;
12. Keput usan Ment eri Kehut anan Nomor …/ Kpt s-II/ 2003 t ent ang Ket ent uan
Pendaf t aran Ul ang Bagi Pemegang Izin Usaha Indust ri Primer Hasil
Hut an Kayu.
M E M U T U SK A N
Menet apkan
PERTAMA
:
: Memberikan Pembaharuan IZIN USAHA INDUSTRI kepada :
Nam a
: ………………………………
Nomor Pokok Waj ib Paj ak (NPWP)
: ………………………………
Unt uk menj al ankan Perusahaan Indust ri : ………………………………
1. Jenis Indust ri (KLUI)
: ………………………………
2. Lokasi Perusahaan
: ………………………………
a. Alamat Perusahaan
: ………………………………
b. Alamat Pabrik
: ………………………………
3. Jumlah Tenaga Kerj a
Laki -laki
: ………………………………
Wani t a
: ………………………………
dengan ket ent uan persyarat an sebagaimana t erl am pir pada Izin Usaha
Indust ri ini.
KEDUA
: Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini berl aku sel ama perusahaan indust ri ini
beroperasi sesuai ket ent uan perat uran perundang-undangan yang berl aku.
KETIGA
: Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini t idak t erl epas dari izin-i zi n yang
diharuskan berdasarkan perat uran perundang-undangan yang berl aku.
KEEMPAT
: Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini mul ai berl aku pada t anggal dit et apkan.
Dit et apkan di
Pada t anggal
:
:
…………………. .
…………………. .
*) An. MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR ……….
Direkt ur Jenderal / Kepal a Dinas ……….
(……………………………………)
TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yt h. :
1. Ment eri Kehut anan;
2. Ment eri Perindust rian dan Perdagangan;
3. Ment eri Negara Invest asi / Ket ua BKPM;
4. Direkt ur Jenderal Bina Produksi Kehut anan
5. Gubernur ……. .
6. Bupat i / Wal i kot a …………. .
7. Kepal a Dinas Propinsi …………. .
8. Kepal a Dinas Kabupat en/ Kot a …………. .
9. Kepal a Bal ai Sert if ikasi Penguj i Hasil Hut an …….
10. Ar si p
*) Coret yang t idak perl u
BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI :
I.
PENANGGUNG JAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK :
1.
2.
: …………………………………………
: ………………………………m3/ t h
: ………………………………m3/ t h
3.
Tot al Invest asi
: Rp. …………………………………
4.
Juml ah Tenaga Kerj a :
a. Indonesia
b. Asing
: …………………………………………
…………………………………………
Mer ek *) (mil ik sendiri/ l isensi)
KETENTUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III.
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
Pr oduksi :
a. Komodit i Indust ri
b. Kapasit as t erpasang/ t ahun
c. Kapasit as izin produksi
5.
II.
Penanggung j awab :
a. Nama
b. Alamat
c. Nama Pemil ik
( Berdasarkan Akt e Pendirian )
Set iap perubahan t erhadap l okasi maupun j enis indust ri waj ib mendapat kan
perset uj uan t erl ebih dahul u dari pej abat yang memberi izin.
Menyampaikan pemberit ahuan t ert ul is apabil a mengadakan perubahan t erhadap
nama, alamat dan at au penanggung j awab perusahaan sel ambat - l ambat nya 1
(sat u) bul an set el ah perubahan dil akukan.
Waj ib menyampaikan inf ormasi indust ri set iap semest er pert ama pal ing l ambat
t anggal 31 Jul i dan set ahun sekal i pal ing l ambat t anggal 31 Januar i t ahun
berikut nya.
Waj i b mengaj ukan izin perl uasan, j ika perusahaan mel akukan penambahan
produksi di at as kapasit as izin yang diberikan.
Waj i b mel aksanakan upaya kesei mbangan dan kel est ar i an sumber daya al am ser t a
pencegahan t imbul nya kerusakan dan pencemaran t erhadap l ingkungan hidup
sert a yang menyangkut keamanan dan kesel a mat an al at , proses sert a hasil
produksinya t ermasuk pengangkut annya dan keselamat an ker j a.
Waj ib memat uhi segala Ket ent uan-ket ent uan/ Perat uran perundang-undangan
yang berlaku yang menyangkut kegi at an i ndust r i .
GUDANG
Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini berl aku pul a bagi gudang at au t empat
penyimpanan yang berada dal am kompl ek usaha i ndust ri yang digunakan unt uk
penyimpanan peral at an, perl engkapan bahan baku, bahan penol ong dan barang j adi
unt uk keperl uan kegiat an usaha indust ri.
Luas Gudang ……………………………………………………………………………………………………. . . . M2
IV.
RINCIAN PRODUKSI
NO
KOMODITI
KKI
Kapasit as izin
produksi
Kapasit as Terpasang
per Tahun
Sat uan
V.
DAFTAR MESIN
NO
JENIS MESIN
MEREK/ TYPE
TAHUN
BUATAN
KAPASITAS
KET.
*) An. MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR ………
Direkt ur Jenderal / Kepal a Dinas Propinsi ………
(……………………………………………………. . )
*) Coret yang t idak perl u.
MENTERI KEHUTANAN,
Tt d.
MUHAMMAD PRAKOSA
NOMOR
: P. 16/ Menhut -II/ 2004
TANGGAL : 15 Okt ober 2004
TENTANG : PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR 300/ KPTS-II/ 2003
TENTANG PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUT AN
KAYU
For m. Sur at Per mohonan
……………. . , ………………….
Nomor
:
Lampiran :
Per i hal
: Pendaf t aran ul ang IUI -PHHK
Kepada Yt h.
Direkt ur Jenderal Bina Produksi Kehut anan/
Kepal a Dinas Kehut anan Propinsi
……………………………………………………………………
di
………………………………………. .
Dengan i ni kami mengaj ukan permohonan unt uk pendaf t aran ul ang Izin Usaha
Indust ri Primer Hasil Hut an Kayu, dengan dat a sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Pemohon/ Perusahaan
Al amat Pemohon/ Perusahaan
Jenis Indust ri
Lokasi Pabr i k
Pr oduksi :
No.
Komodit i
Indust ri
:
:
:
:
………………………………………. . .………………………
………………………………………. . . ………………………
………………………………………. . . ………………………
………………………………………. . . ………………………
Kapasit as Pr oduksi
(m 3/ t ahun)
Kapasit as t erpasang
(m 3/ t ahun)
6.
7.
Nil ai Invest asi
Jumlah Tenaga Kerj a
: Rp. …………………. ( ……. . ………………………. . )
: Laki -l aki …………………. orang
Perempuan ……………… orang
8.
Sebagai kel engkapan t erl ampir kami sampaikan :
a. Akt e Pendirian Perusahaan besert a perubahannya.
b. SPT/ Izin Usaha Indust ri dan at au Izin Indust ri Perubahannya.
c. Susunan dan nama pengurus sert a pemegang saham.
d. Dokumen Anal i si s Mengenai Dampak Li ngkungan (AMDAL) at au Upaya
Pengel ol aan Li ngkungan (UKL) dan Upaya Pemant auan Li ngkungan (UPL)
sesuai ket ent uan yang berl aku.
Demikian at as perset uj uannya kai sampaikan t erima kasih.
……………………. , ………………………….
Nama dan t anda t angan Pemohon
Asl i bermat erai Rp. 6. 000, Tembusan :
1. Ment eri Kehut anan
2. Guber nur ……………….
3. Bupat i / Wal i kot a ……………. .
4. Kepal a Dinas Propinsi ……………….
5. Kepal a Dinas Kabupat en/ Kot a ………. .
6. Kepal a Bal ai Sert if ikasi Penguj i Hasil Hut an ……………. .
7. Ar si p
For m Daf t ar Isi an
DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ULANG INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU
(IPHHK)
A.
DATA UMUM
1
2
Nama Perusahaan
Alamat Kantor
a. Pusat
:
:
:
b. Perwakil an
:
c. Cabang
:
Jl.
Telp.
Jl.
Telp.
Jl.
Telp.
3
Akt e Pendiriaan Perusahaan :
a. Not aris
:
b. SIUP
:
c. NPWP
:
Cat at an : copy akt e pendi r i an per usahaan dan per ubahannya di l ampi r kan
4
Izin Usaha Indust ri
:
No
Tanggal
a. SPT/ Izin Usaha Indust ri
:
b. Izin Indust ri Perubahan
:
c. Izin Indust ri Terakhir
:
Cat at an : copy i zi n usaha i ndust r i / i zi n usaha t et ap di l ampi r kan
Group Perusahaan
:
a. PT.
b. PT.
Dst .
5
6
Pemegang Saham
:
a. PT. …………………. Juml ah saham : ………. . Lembar ………………%
b. PT. …………………. Juml ah saham : ………. . Lembar ………………%
Dst .
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
7
Direksi
:
a. Direkt ur Ut ama
:
b. Direkt ur
:
c. Direkt ur
:
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
8
Dewan Komisaris
:
a. Komisaris Ut ama
:
b. Komisar is I
:
c. Komi sar i s II
:
Cat at an : copy akt e not ar i s dan per ubahannya di l ampi r kan
9
Kuasa Direksi
Wakil Kuasa Direksi
:
:
Kerj asama/ Mitra
a. Koperasi
b. ….
Dst .
:
:
10
Pemberi Ij in
11
12
Tenaga Ker j a
a. Tenaga Kerj a
1). Tenaga Asi ng
2). Tenaga Indonesia
b. Bur uh Pabr i k
1). Tet ap
2). Tidak t et ap
:
c. Teknis Kehut anan
1). Pengukur Penguj i Kayu
2). Kayu olahan
3). dst ………. .
:
:
:
:
Juml ah
…… or ang
…… or ang
Jumlah
: …. . orang
: …. . orang
Juml ah
…. . or ang
…. . or ang
…. . or ang
Asal Negara
…………. .
…………. .
……. . …. .
………. . . .
Ket erangan
….…………. .
…. ……. . …. .
Ket erangan
…………. …. .
…………. . ….
Pendidikan
………. …. .
……. ……. .
……. ……. .
Ket erangan
…. . ………….
…. . ………….
…. . ………….
Jumlah Hut ang (Khusus indust ri di bawah penanganan BPPN)
Cat at an : copy bukt i pel unasan dan/ at au MoU r est r ukt ur i sasi hut ang di l ampi r kan
13
Dampak Lingkungan
a. Pengol ah Limbah
Fasil it as IPAL (Inst al asi Pengol ahan Limbah) :
b. AMDAL/ UKL/ UPL :
c. RIL (Rencana Inf ormasi Lingkungan)
d. PIL (Penyaj ian Inf ormasi Lingkungan)
Cat at an : copy dokumen AMDAL/ UKL dan UPL di l ampi r kan
B.
DATA TEKNIS
1
Lokasi Pabrik
a. Desa
b. Kabupat en
c. Propinsi
:
:
:
:
2
Luas Tanah
a. Luas Bangunan
1). Kant or
2). Pabrik
3). Gudang
4). Bengkel
:
:
:
:
:
………….
………….
………….
………….
b. Luas Logyar d/ Logpond
:
…………. m 2 / hekt ar
3
Komodit i yang dihasilkan
a.
b.
c.
Dst
:
4
Kapasitas
a. Pl ywood
b. Sawn Ti mber
c. Chips
d. MDF
e. Part icl e Board
f . Lai n - lain
:
:
:
:
:
:
:
5
Daftar Mesin
1. Mesin Ut ama
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Dst
:
2. Mesin Penunj ang
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Dst
3. Mesin Pengering
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Dst
6
m2
m2
m2
m2
Izin Produksi
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
Terpasang
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
………………. . m3
Juml ah
……… Uni t
……… Uni t
……… Uni t
Kapasit as
…………………… m3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
Juml ah
……… Uni t
……… Uni t
……… Uni t
Kapasit as
…………………… m3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
Juml ah
……… Uni t
……… Unit
……… Uni t
Kapasit as
…………………… m3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
…………………… m 3 / t ahun
Realisasi Produksi (selama 3 t ahun t erakhir)
1. Th. 1999/ 2000
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
a.
b.
c.
d.
Prosent ase (%)
7
2. Th. 2000
a.
b.
c.
d.
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
Prosent ase (%)
3. Th. 2001
a.
b.
c.
d.
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
Prosent ase (%)
4. Th. 2002
a.
b.
c.
d.
Rencana (m 3)
Real i sasi (m 3)
Prosent ase (%)
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Dalam Negeri (m 3)
Vol ume Ekspor (m 3)
& Negar a Tuj uan
Group Pemasaran
Pemasaran
1. Th. 1999/ 2000
a.
b.
c.
d.
e.
2. Th. 2000
a.
b.
c.
d.
e.
3. Th. 2001
a.
b.
c.
d.
4. Th. 2002
a.
b.
c.
d.
8
Rencana dan Realisasi Pemenuhan Bahan Baku
Rencana
Tahun
Asal Bahan Baku
Vol (m 3)
Nama
Pr ovinsi
1999
Real i sasi
Asal Bahan Baku
Nama
Pr ovinsi
Vol (m 3)
2000
2001
2002
9
Masuk dalam Asosiasi :
1.
2.
For m. Sur at Keput usan Pembahar uan IUI
KOP SURAT UNIT
*) KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR ……. .
NOMOR : ……………………
TENTANG
PEMBAHARUAN IZIN USAHA INDUSTRI
*) MENTERI KEHUTANAN / GUBERNUR …………. ,
Membaca
: Sur at dar i …………. ……………. No. ………………. ……………. Tanggal ……………………….
Perihal ………………. . …………. .
Menimbang
: a.
bahwa berdasarkan surat t ersebut di at as sert a bukt i-bukt i yang ada,
kepada per usahaan i ndust r i ……. . ……. perl u diberikan Pembaharuan Izin
Usaha Indust ri;
b.
bahwa unt uk it u perl u dit et apkan Pembaharuan Izin Usaha Indust ri
Primer Hasil Hut an Kayu dengan Keput usan Ment eri/ Gubernur.
Mengi ngat
: 1.
2.
3.
Undang-undang No. 5 Tahun 1984 t ent ang Perindust rian;
Undang-undang No. 41 Tahun 1999 t ent ang Kehut anan;
Perat uran Pemerint ah No. 17 Tahun 1986 t ent ang Kewenangan
Pengat uran, Pembinaan dan Pengembangan Indust ri;
4. Perat uran Pemerint ah No. 13 Tahun 1995 t ent ang Izin Usaha Indust ri;
5. Perat uran Pemerint ah No. 34 Tahun 2002 t ent ang Tat a Hut an dan
Penyusunan Rencana Pengel ol aan Hut an, Pemanf aat an Hut an dan
Penggunaan Kawasan Hut an;
6. Keput usan Pr esi den Republ i k Indonesi a No. 16 Tahun 1987 t ent ang
Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Indust ri;
7. Surat Keput usan Ment eri Perindust rian No. 250/ M/ SK/ 10/ 1994 t ent ang
Pedoman
Teknis Penyusunan
Pengendal ian
Dampak
t erhadap
Lingkungan Hidup pada Sekt or Indust r i;
8. Surat
Keput usan Ment eri Perindust rian dan Perdagangan No.
148/ M/ SK/ 7/ 1995 t ent ang Penet apan Jenis dan Komodit i Indust ri yang
Pr oses Pr oduksi nya Ti dak Mer usak at aupun Membahayakan Li ngkungan
sert a Tidak Menggunakan Sumber Daya Al am secara Berl ebihan;
9. Keput usan
Ment eri
Perindust rian
dan
Perdagangan
No.
589/ MPP/ Kep/ 10/ 1999 t ent ang Penet apan Jenis-j enis Indust ri dal am
Pembinaan masing-masing Direkt orat Jenderal dan Kewenangan
Pemberian Izin Bidang Indust ri dan Perdagangan di Lingkungan
Depar t emen Perindust rian dan Perdagangan;
10. Keput usan
Ment eri
Perindust rian
dan
Perdagangan
No.
590/ MPP/ Kep/ 10/ 1999 t ent ang Ket ent uan dan Tat a Cara Pemberian
Izin Usaha Indust ri, Izin Perl uasan dan Tanda Daf t ar Indust ri;
11. Keput usan Ment eri Kehut anan Nomor 125/ Kpt s-II/ 2003 t ent ang Tat a
Cara dan Persyarat an Permohonan Izin Usaha Indust ri Primer Hasi l
Hut an Kayu;
12. Keput usan Ment eri Kehut anan Nomor …/ Kpt s-II/ 2003 t ent ang Ket ent uan
Pendaf t aran Ul ang Bagi Pemegang Izin Usaha Indust ri Primer Hasil
Hut an Kayu.
M E M U T U SK A N
Menet apkan
PERTAMA
:
: Memberikan Pembaharuan IZIN USAHA INDUSTRI kepada :
Nam a
: ………………………………
Nomor Pokok Waj ib Paj ak (NPWP)
: ………………………………
Unt uk menj al ankan Perusahaan Indust ri : ………………………………
1. Jenis Indust ri (KLUI)
: ………………………………
2. Lokasi Perusahaan
: ………………………………
a. Alamat Perusahaan
: ………………………………
b. Alamat Pabrik
: ………………………………
3. Jumlah Tenaga Kerj a
Laki -laki
: ………………………………
Wani t a
: ………………………………
dengan ket ent uan persyarat an sebagaimana t erl am pir pada Izin Usaha
Indust ri ini.
KEDUA
: Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini berl aku sel ama perusahaan indust ri ini
beroperasi sesuai ket ent uan perat uran perundang-undangan yang berl aku.
KETIGA
: Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini t idak t erl epas dari izin-i zi n yang
diharuskan berdasarkan perat uran perundang-undangan yang berl aku.
KEEMPAT
: Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini mul ai berl aku pada t anggal dit et apkan.
Dit et apkan di
Pada t anggal
:
:
…………………. .
…………………. .
*) An. MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR ……….
Direkt ur Jenderal / Kepal a Dinas ……….
(……………………………………)
TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yt h. :
1. Ment eri Kehut anan;
2. Ment eri Perindust rian dan Perdagangan;
3. Ment eri Negara Invest asi / Ket ua BKPM;
4. Direkt ur Jenderal Bina Produksi Kehut anan
5. Gubernur ……. .
6. Bupat i / Wal i kot a …………. .
7. Kepal a Dinas Propinsi …………. .
8. Kepal a Dinas Kabupat en/ Kot a …………. .
9. Kepal a Bal ai Sert if ikasi Penguj i Hasil Hut an …….
10. Ar si p
*) Coret yang t idak perl u
BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI :
I.
PENANGGUNG JAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK :
1.
2.
: …………………………………………
: ………………………………m3/ t h
: ………………………………m3/ t h
3.
Tot al Invest asi
: Rp. …………………………………
4.
Juml ah Tenaga Kerj a :
a. Indonesia
b. Asing
: …………………………………………
…………………………………………
Mer ek *) (mil ik sendiri/ l isensi)
KETENTUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III.
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
Pr oduksi :
a. Komodit i Indust ri
b. Kapasit as t erpasang/ t ahun
c. Kapasit as izin produksi
5.
II.
Penanggung j awab :
a. Nama
b. Alamat
c. Nama Pemil ik
( Berdasarkan Akt e Pendirian )
Set iap perubahan t erhadap l okasi maupun j enis indust ri waj ib mendapat kan
perset uj uan t erl ebih dahul u dari pej abat yang memberi izin.
Menyampaikan pemberit ahuan t ert ul is apabil a mengadakan perubahan t erhadap
nama, alamat dan at au penanggung j awab perusahaan sel ambat - l ambat nya 1
(sat u) bul an set el ah perubahan dil akukan.
Waj ib menyampaikan inf ormasi indust ri set iap semest er pert ama pal ing l ambat
t anggal 31 Jul i dan set ahun sekal i pal ing l ambat t anggal 31 Januar i t ahun
berikut nya.
Waj i b mengaj ukan izin perl uasan, j ika perusahaan mel akukan penambahan
produksi di at as kapasit as izin yang diberikan.
Waj i b mel aksanakan upaya kesei mbangan dan kel est ar i an sumber daya al am ser t a
pencegahan t imbul nya kerusakan dan pencemaran t erhadap l ingkungan hidup
sert a yang menyangkut keamanan dan kesel a mat an al at , proses sert a hasil
produksinya t ermasuk pengangkut annya dan keselamat an ker j a.
Waj ib memat uhi segala Ket ent uan-ket ent uan/ Perat uran perundang-undangan
yang berlaku yang menyangkut kegi at an i ndust r i .
GUDANG
Pembaharuan Izin Usaha Indust ri ini berl aku pul a bagi gudang at au t empat
penyimpanan yang berada dal am kompl ek usaha i ndust ri yang digunakan unt uk
penyimpanan peral at an, perl engkapan bahan baku, bahan penol ong dan barang j adi
unt uk keperl uan kegiat an usaha indust ri.
Luas Gudang ……………………………………………………………………………………………………. . . . M2
IV.
RINCIAN PRODUKSI
NO
KOMODITI
KKI
Kapasit as izin
produksi
Kapasit as Terpasang
per Tahun
Sat uan
V.
DAFTAR MESIN
NO
JENIS MESIN
MEREK/ TYPE
TAHUN
BUATAN
KAPASITAS
KET.
*) An. MENTERI KEHUTANAN/ GUBERNUR ………
Direkt ur Jenderal / Kepal a Dinas Propinsi ………
(……………………………………………………. . )
*) Coret yang t idak perl u.
MENTERI KEHUTANAN,
Tt d.
MUHAMMAD PRAKOSA