PP no 39 th 2006 Formulir C
Formulir C
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2006
Tanggal 29 Nopember 2006
DIISI OLEH KEPALA SKPD/KEPALA
BAPPEDA/MENTERI/KEPALA LEMBAGA
LAPORAN KONSOLIDASI PROGRAM
DIRINCI MENURUT KEGIATAN
TRIWULAN XX TAHUN ANGGARAN 200X
DEPARTEMEN/LEMBAGA/PROVINSI/KABUPATEN/KOTA/SKPD :
…………………………………………………………………………………………..
No.
Nomor SP DIPA
1
2
1
…../……/../….
Nomor Kode dan Nama
Program/Kegiatan
3
Penyerapan
(%)
Anggaran (Rp. 000)
Indikator Kinerja Keluaran (Outputs) *)
No.
Loan
PHLN
Rupiah
TOTAL
S
R
Narasi
Satuan
(Unit)
4
5
6
7
8
9
10
11
S
(%)
12
R
(%)
13
Instansi
Penang
-gung
Jawab
Lokasi
14
15
……… PROGRAM A
Indikator hasil……..
….Kegiatan 1
….Kegiatan 2
….Kegiatan 3
….Kegiatan dst
………PROGRAM B
Indikator hasil……..
….Kegiatan 1
….Kegiatan 2
….Kegiatan 3
….Kegiatan dst
2. . . .
- 2 -
2
…../……/../….
……...PROGRAM A
Indikator hasil……..
….Kegiatan 1
….Kegiatan 2
….Kegiatan 3
….Kegiatan dst
JUMLAH
Keterangan:
S: Sasaran; R:
Realisasi
*) Untuk Sasaran dan Realisasi Fisik dihitung dengan menggunakan nilai tertimbang
LANJUTAN . . .
-3LANJUTAN FORMULIR C
LAPORAN KONSOLIDASI MENURUT FUNGSI, SUB, FUNGSI DAN PROGRAM
TRIWULAN XX TAHUN ANGGARAN 200X
Anggaran (Rp. 000)
Kode
Fungsi/Sub Fungsi/Program
1
XX
XX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XX
XXXXX
XXXXX
2
Indikator Kinerja Hasil *)
Penyerapan (%)
PHLN
Rupiah
TOTAL
T
R
Narasi
Satuan
(Unit)
3
4
5
6
7
8
9
T
(%)
10
R
(%)
11
Instansi Penanggung
Jawab
12
Fungsi A
Sub Fungsi AA
Program
A1
Program
A2
Program
A3
Sub Fungsi AB
Program
B1
Program
B2
XXXXX . . .
- 4 -
Program
B3
XXXXX
XX
XX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
Fungsi
…..
Sub Fungsi ….
Program
….
Program
….
Program
…..
JUMLAH
LANJUTAN . . .
- 5 LANJUTAN FORMULIR C
KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN
No
Kode
Program/Kegiatan
Kendala
Tindak Lanjut yang Diperlukan
1
2
3
4
5
Pihak yang Diharapkan Dapat
Membantu Penyelesaian Masalah
6
…………………………………,………..
Menteri / Kepala Lembaga /
Kepala
SKPD/Kepala Bappeda
(…………………………………..)
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2006
Tanggal 29 Nopember 2006
DIISI OLEH KEPALA SKPD/KEPALA
BAPPEDA/MENTERI/KEPALA LEMBAGA
LAPORAN KONSOLIDASI PROGRAM
DIRINCI MENURUT KEGIATAN
TRIWULAN XX TAHUN ANGGARAN 200X
DEPARTEMEN/LEMBAGA/PROVINSI/KABUPATEN/KOTA/SKPD :
…………………………………………………………………………………………..
No.
Nomor SP DIPA
1
2
1
…../……/../….
Nomor Kode dan Nama
Program/Kegiatan
3
Penyerapan
(%)
Anggaran (Rp. 000)
Indikator Kinerja Keluaran (Outputs) *)
No.
Loan
PHLN
Rupiah
TOTAL
S
R
Narasi
Satuan
(Unit)
4
5
6
7
8
9
10
11
S
(%)
12
R
(%)
13
Instansi
Penang
-gung
Jawab
Lokasi
14
15
……… PROGRAM A
Indikator hasil……..
….Kegiatan 1
….Kegiatan 2
….Kegiatan 3
….Kegiatan dst
………PROGRAM B
Indikator hasil……..
….Kegiatan 1
….Kegiatan 2
….Kegiatan 3
….Kegiatan dst
2. . . .
- 2 -
2
…../……/../….
……...PROGRAM A
Indikator hasil……..
….Kegiatan 1
….Kegiatan 2
….Kegiatan 3
….Kegiatan dst
JUMLAH
Keterangan:
S: Sasaran; R:
Realisasi
*) Untuk Sasaran dan Realisasi Fisik dihitung dengan menggunakan nilai tertimbang
LANJUTAN . . .
-3LANJUTAN FORMULIR C
LAPORAN KONSOLIDASI MENURUT FUNGSI, SUB, FUNGSI DAN PROGRAM
TRIWULAN XX TAHUN ANGGARAN 200X
Anggaran (Rp. 000)
Kode
Fungsi/Sub Fungsi/Program
1
XX
XX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XX
XXXXX
XXXXX
2
Indikator Kinerja Hasil *)
Penyerapan (%)
PHLN
Rupiah
TOTAL
T
R
Narasi
Satuan
(Unit)
3
4
5
6
7
8
9
T
(%)
10
R
(%)
11
Instansi Penanggung
Jawab
12
Fungsi A
Sub Fungsi AA
Program
A1
Program
A2
Program
A3
Sub Fungsi AB
Program
B1
Program
B2
XXXXX . . .
- 4 -
Program
B3
XXXXX
XX
XX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
Fungsi
…..
Sub Fungsi ….
Program
….
Program
….
Program
…..
JUMLAH
LANJUTAN . . .
- 5 LANJUTAN FORMULIR C
KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN
No
Kode
Program/Kegiatan
Kendala
Tindak Lanjut yang Diperlukan
1
2
3
4
5
Pihak yang Diharapkan Dapat
Membantu Penyelesaian Masalah
6
…………………………………,………..
Menteri / Kepala Lembaga /
Kepala
SKPD/Kepala Bappeda
(…………………………………..)