PP no 39 th 2006 Formulir A

Formulir A
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor

39 Tahun 2006

Tanggal 29 Nopember 2006
DIISI OLEH PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
TRIWULAN XX TA 200X
I. DATA UMUM
1. Nomor Kode dan Nama Unit Organisasi
2. Nomor Kode dan Nama Fungsi
3. Nomor Kode dan Nama Sub Fungsi
4. Nomor Kode dan Nama Program
5. Indikator Hasil
6. Nomor Kode dan Nama Kegiatan
7. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan/Tahun ke
8. Penangungjawab Kegiatan
9. Tempat Kedudukan Penanggugjawab Keg.

10. Nomor Surat Pengesahan DIPA

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dinas ..... Provinsi .......
Diisi sesuai kode dan nama fungsi
Diisi sesuai kode dan nama sub fungsi
Diisi sesuai kode dan nama program
Diisi ...
Diisi sesuai DIPA
misalnya 1/1 (1 tahun dan tahun pertama) atau 2/1 (2 tahun skrang tahun ke-1)

Nama Orang
Alamat
Sesuai SP DIPA

II. DATA KEUANGAN DAN INDIKATOR KELUARAN PER SUB KEGIATAN
Nomor Kode dan Nama
Sub Kegiatan
1

Anggaran (Rp.000)
No. Loan

PHLN

Rupiah

Total

2

3

4

5

Indikator Keluaran (Output)

Satuan (Unit)

6

7

Total
III. TARGET . . .

-2 -

III. TARGET DAN REALIASI PELAKSANAAN PER SUB KEGIATAN

S/D Triwulan Lalu (%)
Sub Kegiatan
1

Keuangan
S
2

R
3

Fisik
S
4

Triwulan Ini (%)
Keuangan

R
5

S
6

R
7

S/D Triwulan Ini (%)

Fisik
S
8

Keuangan
R
9

S
10

R
11

Fisik
S
12

Lokasi
R
13

14

Total Kegiatan *)
S: Sasaran ; R: Realisasi
*) Total Sasaran dan Realisasi Fisik untuk Kegiatan dihitung dengan menggunakan TERTIMBANG

IV. KENDALA . . .

- 3 -

IV. KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUK AN
No

Sub Kegiatan

Kendala

Tindak Lanjut yang Diperlukan

1

2

3

4

Pihak yang Diharapkan Dapat
Membantu Penyelesaian Masalah

5

…………………………………,………..
Penganggungjawab Kegiatan

(……………………………)