PP no 39 th 2006 Formulir B

Formulir B
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2006
Tanggal 29 Nopember 2006

LAPORAN KONSOLIDASI KEGIATAN PER PROGRAM
TRIWULAN XX TA 200X
Unit Organisasi
Nomor Surat Pengesahan DIPA
Nomor Kode dan Nama Program
Indikator Hasil

Nomor Kode dan Nama
Kegiatan
1

:
:
:
:

DIISI OLEH PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Anggaran (Rp. 000)

Penyerapan (%)

Indikator Kinerja Keluaran (Outputs)*)
Lokasi

No.
Loan

PHLN

RM

TOTAL

S

R

Narasi

Satuan
(Unit)

2

3

4

5

6

7

8

9

Jumlah

S= Sasaran ; R= Realisasi
*) Untuk Sasaran dan Realisasi Fisik dihitung dengan menggunakan nilai tertimbang

S
(%)
10

R
(%)
11

12

-2-

KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN

No

Kegiatan

Kendala

Tindak Lanjut yang Diperlukan

Pihak yang Diharapkan Dapat
Membantu Penyelesaian Masalah

1

2

3

4

5

…………………………………,………..
Penanggungjawab Program

(……………………………)