blangko pengunduran diri

Lamp. : 1 (satu) bendel
H a l : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada : Yth. Bapak Rektor
melalui Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Politik
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: ..................................................................................

NIM

: ..................................................................................

Program Studi

: ..................................................................................

Jurusan

: ..................................................................................

Fakultas

: ILMU SOSIAL DAN POLITIK

Alamat

: ..................................................................................
.....................................................................................

mulai bulan : ………………………, dengan hormat mengajukan Permohonan
Pengunduran Diri dari status mahasiswa :
Program Studi

: ..................................................................................

Fakultas

: ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

..................................................................................
Sehubungan dengan hal itu, mohon untuk dapat
Keterangan beserta capaian hasil studi saya.
Bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

diberikan

Surat

Surat Keterangan bebas pinjam buku dari UPT Perpustakaan.
Surat Keterangan bebas pinjam buku dari Perpustakaan FISIP
Fotokopi SPP terakhir
Surat keterangan Bebas KOPMA
Pas photo hitam putih 4 x 6 (4 lembar).

Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor dan Dekan, saya ucapkan
terimakasih.
Surakarta, ...................................
P e m o h o n,
-----------------------------------------NIM
Mengetahui,
Kepala Program Studi………………

------------------------------NIP
NB: Persyaratan 1 s.d. 4 dibuat rangkap 4 (empat).

Pembimbing Akademik,

-------------------------------------NIP