BERKAS FORMAT RAN DAN PERNYATAAN POKJA KKR ACEH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap

: …………......………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………......…………………………

Jenis Kelamin

: ………………......…………………………

Alamat

: …………………………......………………

menyatakan bahwa benar saya bukan anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..…….., …....…..……2017

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap

: …………......………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………......…………………………

Jenis Kelamin

: ………………......…………………………

Alamat

: …………………………..............…………

menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) sebagai Anggota
Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi Aceh jika terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..……….., …....…..……2017

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap

: …………......………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………......…………………………

Jenis Kelamin

: ………………......…………………………

Alamat

: …………………………..............…………

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan jabatan
publik manapun.
2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari ternyata saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

..…….., …....…..……2017

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap

: …………......………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………......…………………………

Jenis Kelamin

: ………………......…………………………

Alamat

: …………………………......………………

menyatakan bahwa benar saya bukan anggota TNI, Polri, dan PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..…….., …....…..……2017

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

Lampiran
Perihal

: 1 (satu) berkas
: Permohonan Menjadi Anggota Kelompok Kerja KKR Aceh

Kepada Yth.
Tim Seleksi Calon Anggota Kelompok Kerja KKR Aceh
d/a SEKRETARIAT KKR ACEH
Jl. Mayjend T. Hamzah Bendahara, No. 63 Kec. Kuta Alam
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat Rumah

Nomor Telepon / HP
E-mail

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: Laki-Laki / Perempuan*
: ...................................................................................................
...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................

Mengajukan diri untuk menjadi calon Anggota Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi
Aceh.
Sebagai kelengkapan persyaratan yang diperlukan kami lampirkan :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)
8)
9)
10)
11)

Surat Permohonan menjadi Anggota Pokja KKR Aceh di atas materai Rp. 6.000,Fotocopy KTP sesuai dengan aslinya 3 (tiga) lembar;
Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir sesuai dengan aslinya;
Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir sesuai dengan aslinya;
Daftar Riwayat Hidup (CV) yang di tanda tangani;
Pas foto terbaru 4 x 6 warna 3 (tiga) lembar;
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah (asli);
Surat Pernyataan bukan TNI, Polri, atau PNS di atas materai Rp. 6.000,-;
Surat Pernyataan tidak merangkap jabatan dengan jabatan publik lainnya di atas materai Rp. 6.000,-;
Surat Pernyataan bukan Anggota dan/atau Pengurus Partai Politik di atas materai Rp. 6.000,-;
Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu sebagai anggota Pokja KKR Aceh di atas materai Rp.
6.000,-;
12) Surat Keterangan tidak pernah melakukan tindak pidana kejahatan dari Pengadilan Negeri (diserahkan
setelah pelamar dinyatakan lulus tes tulis).
Saya bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Anggota

Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi Aceh.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
..…….., …....…..........2017

(Meterai Rp. 6.000,-)
(................................................)
Nama lengkap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

Nama Lengkap

: …………………………………………

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

: …………………………………………

3.

Umur

: …………………………………………

4.

Jenis Kelamin

: laki-laki/perempuan*)

5.

Agama

: …………………………………………

6.

Kewarganegaraan

: …………………………………………

7.

Status

: Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)

8.

Nama Suami/Isteri

: …………………………………………

9.

Anak

: 1. ………………….……………………
2. …….…………………………………
3. …………….…………………………

10. Organisasi

: …………………………………………
…………………………………………

11. Alamat Rumah

: …………………………………………
…………………………………………

Nomor Telepon

: …………………………………………

Nomor HP

: …………………………………………

E-mail

: …………………………………………

12. Pendidikan Formal

:

a. SD/setara
Tempat Pendidikan
Ijazah Tahun

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

b. SLTP/setara

: …………………………………………

Tempat Pendidikan
Ijazah Tahun

: …………………………………………
: …………………………………………

c. SLTA/setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

:
:
:
:

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

d. S -1/setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

:
:
:
:

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

e. S-2/setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

f. S-3/setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

g. Kursus/Diklat
:
1. …...........................................………………………………………
2. ………………………………...........................................…………
3. …………………………………………...........................................

15. Pengalaman Kerja

:

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................

4. ............................................................................................................
5. ............................................................................................................
16. Pendidikan khusus

:

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
17. Bahasa asing yang dikuasai

:

a. ……………………..................................................………………….
b. …………………..................................................…………………….
c. ……………..................................................………………………….

..…….., …....…..........2017

(................................................)
Nama lengkap