9. Format Surat Pernyataan Kebenaran Berkas & Cuti

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN BERKAS DAN TIDAK MENGAMBIL CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ..................................................................................................................

NIP. / Non PNS

: ..................................................................................................................

Pangkat/Gol.

: ..................................................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................................................

Alamat Rumah

: ..................................................................................................................

No. HP./Telp.

: ..................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Berkas persyaratan pencairan tunjangan profesi guru yang kami kirim ke Seksi
Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya benar keabsahannya;
2. Selama menjalankan tugas pada bulan Januari s.d Maret 2016 tidak pernah mengambil
cuti/tidak masuk tanpa alasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari
terdapat kesalahan yang dapat merugikan Negara, maka saya siap menanggung segala
akibatnya.
Surabaya, 31 Maret 2016
Yang menyatakan,
Materai
Rp.6.000

______________________