BUKU CATATAN PENCAPAIAN TARGET KURKULUM DAN TARAF SERAP PS 23
Format : PS23
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU CATATAN PENCAPAIAN TARGET KURKULUM DAN TARAF SERAP
SEMESTER : ........ TAHUN PELAJARAN : ......./.......
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
Rata2
Mulok
Bing
Penjas
KTK
IPS
IPA
Mat
BI
PKn
Agama
Rata2
Taraf Serap
Mulok
Bing
Penjas
KTK
IPS
IPA
I
II
III
IV
V
VI
Mat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BI
Kela
s
PKn
No
.
Agama
Pencapaian Target Kurikulum
Ke
t
Format : S-3
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
DAFTAR SISWA BARU KELAS I
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Nama Siswa
JKel
Tempat Tanggal Lahir
1
Nomo
r
Induk
2
3
L
P
4
5
6
Alamat
Tempat
Tinggal
7
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Ditempatk
an di Kelas
8
Format : S-4
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU INDUK SISWA
Nomor Induk : .............
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa
:
a. Lengkap
b. Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Kelahiran
:
a. Tanggal
b. Tempat
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Jumlah Saudara
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
a. Kandung
b. Tiri
c. Angkat
7. Bahasa sehari-hari di keluarga
8. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan :
b. Tinggi Badan :
c. Gol. Darah :
d. Penyakit yang
...........................
...........................
Laki-laki/Perempuan*)
...........................
...........................
...........................
WNI/WNA Keturunan
...........................
...........................
...........................
: ...........................
........................ kg
........................ cm
............................
pernah diderita : ............................
9. Alamat dan No. Telepon
: ............................
10.
Bertempat tinggal pada
:
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA
Orangtua Kandung
a. Nama
a) Ayah
:
b) Ibu
:
b. Pendidikan terakhir
a) Ayah
:
b) Ibu
:
c. Pekerjaan
a) Ayah
:
b) Ibu
:
d. Wali Siswa (jika mempunyai)
a) Nama
:
b) Hubungan keluarga
:
c) Pendidikan
:
d) Pekerjaan
:
C. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru kelas I
a) Asal siswa
:
b) Nama TK
:
c) Alamat
:
d) Tanggal dan nomor surat keterangan
b. Pindahan dari sekolah lain
a) Nama sekolah asal
b) Dari kelas
:
c. a) Diterima tanggal
b) Di kelas
:
2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)
3. Keadaan Jasmani
a
Tahun
b
Berat badan
c
Tinggi badan
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
Orangtua/menumpang/asrama*)
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
Rumah Tangga/TK*)
............................
............................
: ............................
: ............................
............................
: ............................
............................
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
d
Penyakit
e
Kelainan
jasmani
cm
..............
.
..............
.
D. BEA SISWA
Jenis Bea Siswa
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar
a. Tahun
b. Melanjutkan ke sekolah
2. Pindah Sekolah
a. Dari kelas
b. Ke sekolah
c. Ke kelas
d. Tanggal
3. Keluar Sekolah
a. Tanggal
b. Alasan
F. LAIN-LAIN
Catatan yang penting
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
:
..............................
:
ThTh. ........ No. STTB ........
: ............ di .............
:
:
:
:
..............................
..............................
..............................
..............................
:
:
..............................
..............................
:
..............................Th
Format : S-5
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU KLAPPER
(DAFTAR NAMA SISWA MENURUT ABJAD)
No.
Nama Siswa
L/P
1
2
3
Nomor
Induk
4
Tahun
Masuk
5
Kelas
6
Tahun
Keluar
7
Kelas
8
Asal
dari
9
Abjad
10
Format : S-6
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL, DAN JENIS KELAMIN
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Kela
s
2
L
3
Siswa Baru
P
J
4
5
Siswa Mengulang
L
P
J
6
7
8
Siswa Pindahan
L
P
J
9
10
11
Jumlah Siswa
L
P
J
12
13
14
Jumlah
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-7
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS, DAN JENIS KELAMIN
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
N
o
Usia
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Jumlah
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-8
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
........................................................................................
........................................................................................
PAPAN ABSENSI HARIAN SISWA
KELAS
:
TANGGAL :
No.
Nama Siswa
1
2
Jenis Kelamin
L
P
3
4
S
5
Alasan
I
A
6
7
Ket.
8
Jumlah
Guru Kelas
Nama Lengkap
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-9
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU REKAP ABSENSI HARIAN SISWA
KELAS
:
TANGGAL :
No.
1
Kelas
2
Jumlah
Siswa
Sakit
3
4
Siswa yang Absen
Izin
Alpa
Jumlah
5
6
7
Ket.
%
8
9
Jumlah
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-10
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU ABSENSI BULANAN SISWA
:
:
KELAS
BULAN
No
.
Indu
k
Nam
a
Sisw
a
L
P
Jumlah
S (Sakit)
I (Izin)
A (Alpa)
= ... %
= ... %
= ... %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tanggal
.....
2
..
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
S
Jumlah
I
A
Ket
J
Kepala Sekolah
Guru Kelas
Nama Lengkap
NIP.
Nama Lengkao
NIP.
Format : S-11
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU REKAP BULANAN ABSENSI SISWA
No.
Kelas
Siswa
1
2
3
S
4
Jumlah Absen
I
A
5
6
J
7
Proses
(%)
8
Ket
9
Banyak hari masuk bulan ini = ... hari (H)
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yth.
Kepala SD ...........................
...........................................
...................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
............................................................
Pekerjaan
:
............................................................
Alamat
:
............................................................
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama
:
............................................................
Nomor Induk
:
............................................................
Jenis Kelamin
:
............................................................
Siswa Kelas
:
............................................................
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah Dasar ....................................... di
Desa/Kelurahan ...........................
Kecamatan ....................................... Kabupaten/Kota ..................................
Provinsi ..............................dengan alasan ....................................................
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
..............................................
Hormat kami,
...............................................
Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu.
Format : S-13
Nomor Statistik Sekolah
Sekolah Dasar
: ..........................................
Alamat
: ..........................................
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................
Nomor Induk
: ............................................................
Jenis Kelamin
: Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas
: ............................................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orang tua/wali siswa.
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi danlembar kedua dikirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
*)
KECAMATAN
KAB/KOTA*)
PROVINSI
DITERIMA
:
:
:
:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
:
:
:
:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
1
TANGGAL
DI KELAS
:
.........................................................
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Format : S-14
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER
SEMESTER : ............... TAHUN PELAJARAN : ......./.......
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
:
........................................................................................
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
1
Komite
2
Media Massa
3
Lembaga lainnya
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
1
Komite
2
Media Massa
3
Lembaga lainnya
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
1
Komite
2
Media Massa
3
Lembaga lainnya
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
....................................
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU CATATAN PENCAPAIAN TARGET KURKULUM DAN TARAF SERAP
SEMESTER : ........ TAHUN PELAJARAN : ......./.......
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
Rata2
Mulok
Bing
Penjas
KTK
IPS
IPA
Mat
BI
PKn
Agama
Rata2
Taraf Serap
Mulok
Bing
Penjas
KTK
IPS
IPA
I
II
III
IV
V
VI
Mat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BI
Kela
s
PKn
No
.
Agama
Pencapaian Target Kurikulum
Ke
t
Format : S-3
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
DAFTAR SISWA BARU KELAS I
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Nama Siswa
JKel
Tempat Tanggal Lahir
1
Nomo
r
Induk
2
3
L
P
4
5
6
Alamat
Tempat
Tinggal
7
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Ditempatk
an di Kelas
8
Format : S-4
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU INDUK SISWA
Nomor Induk : .............
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa
:
a. Lengkap
b. Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Kelahiran
:
a. Tanggal
b. Tempat
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Jumlah Saudara
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
a. Kandung
b. Tiri
c. Angkat
7. Bahasa sehari-hari di keluarga
8. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan :
b. Tinggi Badan :
c. Gol. Darah :
d. Penyakit yang
...........................
...........................
Laki-laki/Perempuan*)
...........................
...........................
...........................
WNI/WNA Keturunan
...........................
...........................
...........................
: ...........................
........................ kg
........................ cm
............................
pernah diderita : ............................
9. Alamat dan No. Telepon
: ............................
10.
Bertempat tinggal pada
:
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA
Orangtua Kandung
a. Nama
a) Ayah
:
b) Ibu
:
b. Pendidikan terakhir
a) Ayah
:
b) Ibu
:
c. Pekerjaan
a) Ayah
:
b) Ibu
:
d. Wali Siswa (jika mempunyai)
a) Nama
:
b) Hubungan keluarga
:
c) Pendidikan
:
d) Pekerjaan
:
C. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru kelas I
a) Asal siswa
:
b) Nama TK
:
c) Alamat
:
d) Tanggal dan nomor surat keterangan
b. Pindahan dari sekolah lain
a) Nama sekolah asal
b) Dari kelas
:
c. a) Diterima tanggal
b) Di kelas
:
2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)
3. Keadaan Jasmani
a
Tahun
b
Berat badan
c
Tinggi badan
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
Orangtua/menumpang/asrama*)
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
Rumah Tangga/TK*)
............................
............................
: ............................
: ............................
............................
: ............................
............................
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
..............
.
..........
kg
.........
d
Penyakit
e
Kelainan
jasmani
cm
..............
.
..............
.
D. BEA SISWA
Jenis Bea Siswa
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar
a. Tahun
b. Melanjutkan ke sekolah
2. Pindah Sekolah
a. Dari kelas
b. Ke sekolah
c. Ke kelas
d. Tanggal
3. Keluar Sekolah
a. Tanggal
b. Alasan
F. LAIN-LAIN
Catatan yang penting
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
cm
..............
.
..............
.
:
..............................
:
ThTh. ........ No. STTB ........
: ............ di .............
:
:
:
:
..............................
..............................
..............................
..............................
:
:
..............................
..............................
:
..............................Th
Format : S-5
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU KLAPPER
(DAFTAR NAMA SISWA MENURUT ABJAD)
No.
Nama Siswa
L/P
1
2
3
Nomor
Induk
4
Tahun
Masuk
5
Kelas
6
Tahun
Keluar
7
Kelas
8
Asal
dari
9
Abjad
10
Format : S-6
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL, DAN JENIS KELAMIN
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Kela
s
2
L
3
Siswa Baru
P
J
4
5
Siswa Mengulang
L
P
J
6
7
8
Siswa Pindahan
L
P
J
9
10
11
Jumlah Siswa
L
P
J
12
13
14
Jumlah
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-7
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS, DAN JENIS KELAMIN
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
N
o
Usia
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Jumlah
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-8
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
........................................................................................
........................................................................................
PAPAN ABSENSI HARIAN SISWA
KELAS
:
TANGGAL :
No.
Nama Siswa
1
2
Jenis Kelamin
L
P
3
4
S
5
Alasan
I
A
6
7
Ket.
8
Jumlah
Guru Kelas
Nama Lengkap
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-9
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU REKAP ABSENSI HARIAN SISWA
KELAS
:
TANGGAL :
No.
1
Kelas
2
Jumlah
Siswa
Sakit
3
4
Siswa yang Absen
Izin
Alpa
Jumlah
5
6
7
Ket.
%
8
9
Jumlah
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-10
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU ABSENSI BULANAN SISWA
:
:
KELAS
BULAN
No
.
Indu
k
Nam
a
Sisw
a
L
P
Jumlah
S (Sakit)
I (Izin)
A (Alpa)
= ... %
= ... %
= ... %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tanggal
.....
2
..
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
S
Jumlah
I
A
Ket
J
Kepala Sekolah
Guru Kelas
Nama Lengkap
NIP.
Nama Lengkao
NIP.
Format : S-11
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
BUKU REKAP BULANAN ABSENSI SISWA
No.
Kelas
Siswa
1
2
3
S
4
Jumlah Absen
I
A
5
6
J
7
Proses
(%)
8
Ket
9
Banyak hari masuk bulan ini = ... hari (H)
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yth.
Kepala SD ...........................
...........................................
...................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
............................................................
Pekerjaan
:
............................................................
Alamat
:
............................................................
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama
:
............................................................
Nomor Induk
:
............................................................
Jenis Kelamin
:
............................................................
Siswa Kelas
:
............................................................
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah Dasar ....................................... di
Desa/Kelurahan ...........................
Kecamatan ....................................... Kabupaten/Kota ..................................
Provinsi ..............................dengan alasan ....................................................
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
..............................................
Hormat kami,
...............................................
Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu.
Format : S-13
Nomor Statistik Sekolah
Sekolah Dasar
: ..........................................
Alamat
: ..........................................
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................
Nomor Induk
: ............................................................
Jenis Kelamin
: Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas
: ............................................................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orang tua/wali siswa.
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi danlembar kedua dikirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
*)
KECAMATAN
KAB/KOTA*)
PROVINSI
DITERIMA
:
:
:
:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
:
:
:
:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
1
TANGGAL
DI KELAS
:
.........................................................
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Format : S-14
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER
SEMESTER : ............... TAHUN PELAJARAN : ......./.......
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
:
........................................................................................
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
1
Komite
2
Media Massa
3
Lembaga lainnya
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
1
Komite
2
Media Massa
3
Lembaga lainnya
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
1
Komite
2
Media Massa
3
Lembaga lainnya
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Komite
Media Massa
Lembaga lainnya
2
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
:
:
........................................................................................
........................................................................................
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
IJASAH DAN SURAT TANDA LULUS (F.COPY/ARSIP)
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.
1
Komite
2
Jenis Kegiatan yang Dilakukan dengan
Media Massa
Lembaga lainnya
3
4
............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.
Format : S-2
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
:
:
:
:
:
:
:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
....................................