Program Alih Jenjang PROGRAM STUDI S1 STATISTIKA FMIPA UB

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM

JURUSAN MATEMATIKA

Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telepon: +62-341-571142, Fax. +62-341-571142
E-mail: jurmatub@ub.ac.id
http://matematika.ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Nama Lengkap
Tempat, tanggal lahir
Lulus SD / Thn / Asal
Lulus SLTP / Thn / Asal
Lulus SLTA / Thn / Asal
Lulus D3/ Thn / Asal
Indeks Prestasi Kumulatif
Pengalaman Bekerja
a. Tempat

b. Periode waktu
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat asal/No. Tlp
Alamat di Malang/No. HP
Alamat Email
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Alamat Orang Tua

PAS FOTO
WARNA
4X6

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
: Kawin/Belum Kawin
:
:
:
:
:
:
Malang, ………………………
Calon Mahasiswa,

(……………………………..…)