Medical Error, Solusi Personal dan Solusi Sistemik.

,• ,
TOP 

K 

Medical Error, Solusi Personal dan
Solusi Sistemik
BHISMA MURTI 

­­­rhubungJn  ＱｾＺｳｵｮｧ
  dt'ngan pa:, ('oJ,. 
Sebaga i  cootoh,  ｳ｜ｾ･ｭ
  leknologi  ｴｩｮｧＺｾ
  mpmlwrikiln  tarNn 
rtahanan  berupa ",:,)rm tanda  ｢｡ｨ ｾ
 .. yanR  Iwrbunyi  kct,1...1  till: '! .. kn, ... ·I,llllo1  l........lllllll­l.,hull  ..,.!JrJ1II11  l...q ...52lahan _":"'---remik

Pc:ologi kfdua ad;;;.:.:.h ﾭｧｮＲＭｾ ･ｰ
kalar :-2rhadap "danv'':..J mauDun kelC'-'pok ｵｾＮＺｫ
 
ｭ･ｲＮ［ｾｊ｡ｬ Ｎ

  bEt.'liap lornpenuhm.-: efektif, ;-..,.ndekal,m sistem mencipl.1kan SiSI('JT1 \'ang ｾＬＩ､ｩｈｬｮ
 
pont'n CJtJ;.dnt!ompOIlI'n ｰｲＭｉｬｨｾＧＮ
  dM' tUJu.ln ｉｴＢｦｬＮＬ｢ｊｴＧｾＬ
 

l'

- - - - - - - - - - - - - _.. -

....

_--

TOP 

K 

Orgac.ses!  berceaodalen  linggi  tioak 

kan  sebab  kesalahan·lcesalah'  

melos elisir  tegagaian  rnel aink an 

'eobunJk  diasurnsibn dan'llI ..
'  >IisiI"; 

mernbc at  kesirnpulan  u­num,  tidak 

dengan  proaktif untuk'­roen  
terjoldinya:  kecrlaban  .  .'

rnelakccan  perbaikan lou! melainkan 

･ＢＧＺＮＬｾﾷ

reforrrasi  sisterruk. 
Akhir­akhir  ini,  telab  dtkembangkan teoei  orgenisasl  untuk memutussan 

, hrJIIIh ｲ､ｦ｡ｳｾ

.,  :'Ir.••
ｾＮｉ｟ｌＺ
_

lui   kesalahan  medik.  Me!ode  ini  membuat  asumsi­asumsi 
dasar tenang  koodisi­koedisi yang  menvebabken  kesalehan 

'....., 

L­... . 
 ｩ ｴＡｦｾＧ｡ｳｩ

,.

 ... 

.ＮＺｾ VI  .. ­ . pi   ［ＧｾＺＭＢ _e!:!..l,  
,

··tv ;"Health&e 10:199­21»  Ｚｾ

Ketika  terdaoar  keseniangen  antara 
hasil  vang  dicapai  dengan  hasil  dlinginkan.  sebingga  mrsatova  berupa 
kecelacaan  pasien.  mali.  pembelajar 

bih dati:  sekedar tindakan­tindakan langsung yang mendahu-

 ＧｦｾＧＢ

i: Baadt P. Moa"ipOOo. 

Hngka­an  setae  vSS  dengan  "Single
  atau  ｾ   Double Loop
Loop ｌ･｡ｲｮｩｧｾ
ｌ･｡ｲｮ［ＸｾＱＮ
  Peehatikan  gam bar  3. 

-Single Loop Learning" h2."1ya  rnelihat  .s.,  Ｇ ｾ ｪ Ｌ ｾ ｾ
undakan­tindakan  yang  langsung  H" 

menda­ailui  perisriwa  ill:  untuk  ditarik 
  ＮＢｚ［ｾＧ ｾＡ
peleie­an.  Akibatnva.  '·2"1g  meniadi  ＱｾＬｩ［Ｇ
sasaran  oerheuen  adalan  para  profe, 
sional  v ang  benruer aks!  langsung 
dengar oasien. 'iindakan vang diambil 
adalah rneovalahkan.  membuat  maJu,  dan rrelakukan  pelatihan  ｵｊｾＢＱｧＮ
  "Pernoelajaraa" sepert!  itu  hanva akan  melestankan  ｬｩｮｾｲ｡
  setan  VSS. 
Seoahknva, "Double tooo Learning'" rnelihat masatah le-

Daftw.........

  

. 2, Voncent C.  Neate C.  ｗ ｡ ｉ ｯ ｳ ｨ ｾ
(1(JJ1).  ｾ
ｾＱｑｌｲｙ

ｾ

  

  
in  BriIish ｾ

 

 Ｎ｡ｷｰｴｌＱｩｶ･＾ｯ､ｾ

....  

322:S01·2 
ＳＮｊｮｬ ｩｬ ｩｴ･ｯｦｾｕ ｊｏＬ ＶｾＮ

 

,   ｏｃＺｾｉａ｡､･ｭｩ｣ｦＧｬｓＮ

'  

builrdinB.ｾ   NItIr"'".  ｾ Ｎ

,,"­­, ." 

$.

  B ｡ｾ

 ｾ  ,1 

  

  ＬｨＺＢｊＭｾ
 
4.  Department cl HmIIh (2OOll.  An ..,...  Ｎ ｟ｾ
 
 
ｾ
ｾ   fTIf!fflO'y: bpotr of61 r"fPI!IIｾ

ｾ  
'-"ing hom  _ _ ­ 0 ; ; ' • 
.. _ L '  
Ｎｾ Ｎ
 gme... oep;>it.· 
" ' . '   ＤＬ ｾＮ
.gov.........
,.,  
5.  WillIan  RM,.  Runciman  WB. c.iIbl!Jd  tw.'; , 
ｌｾ   (1"5).. The Q\YIily  in  ｾ
ｨ･｡ｾ
 ...... II4ed I Aalt Ｑ ｾ
  . 

._.uuo.

6. 

Ｚｾ

 ｓｎ［ＧＭｴｶＮｾ

  R Met. Obberd  RW.  ｟ｩｾ

denHalast'd medial emJf. BAt.320;  Ｗｾｭ

 

Ｎ｟ｾ

 

.• r

7.  Wi!5on  R1t\.Hatrisotl  8T, Gibbeld RW, IWniIIon  J[)  ＨｉＢＧＡＮｾＺｩＱ
 
of the ｾ
of adooev ewentf; ion the  quaIiIy ... AuAlaIian ..... ｾ
 ". , 
ｾ

..,",  f."";, '
stucly.Mrd}AIJf,17O':411­S. 
• 

8.  ｒ･｡ｾ
  J (2000),  ｈｵｭｾｮ
  errG': rnoOe'ls  and  ｭ｡ｮｾ
 .... ｊ｟ＮＢＧｾ
 
7&8­7:"0. 
'  ［ｾ   ­medik. Dengan daser itu, o­ganisasi membuat amistpas!  srrate 
gis  date­n  bentuk  reforrrest  ststem secara  rrenveluruh  yang  9.  L,mRefEJ(1983l.1'ht­psycho/ppofCOf'ltrol.BeveJfyHk5aF  ,:  Ｂｾ Ｎ
10. 
lcrnet' MJ 11970). 
The  
ｾ
［
ｳ
･
､

 
jor  jusria ¥od  ｓＧｬＰ Ｑｃｾ
 
10 
Ｂ
Ｎ
ｾ
ﾥ
 
ditujukan untuk mengurang:  keseniangan ante­a has!l dringinｍｻ｣ＮＭ［ｾ
  J.  Bcrkowrtz L, em,  M:rui$1Tl  andｨ･ｬｰｩｮｧｾＮ
  1"'­ ｙ ｾ
 
·k.an  de­ basil  dicapai.  Deegan  l..ata  l.ain,  creek  mengurangi 
ａＨ｡ｾ
 Press. 
ｫ･ｳ｡ｬＢｉＭＮｾＢＱ
  rnedik  dengan  oroaktit  dan  sistern­c.  kemarnpuan 
11.  ｒｦＧｩＱ｜Ｎｬｲｉｔｃ｡ｴｨｹｌ､ｻ･ｶｾ｛ＲＰ
  ｾＸﾷ
 . 
ｯｲｧ｡ｮｩｾ Ｇ
  untuk  ­wndetecs.  indlk"tor·indiL:::'J' potencial  ｫ･ｾ
 
ｾｹｮ､ＧＺ
  ｾｮ   ｮｾｬｩ
  plT"f'Cluisitl"  10 l"ffed;yC  ｾ  ｾ ｾ
 
｣･ｬ｡ｫ ｾＭ
dLir.  ｫ･ｾ｡ｵｮ
  k:Jleklif  dl  dalam  Sl,:em  untuk  meQUill",  IflHl",I/hurr, Ｑ Ｐ Ｑ ｾ
 1I):ii21.ii2S. 
Ｂｾ  
", 
[aksan;:....;n  ｾｲ｢Ｒｧ｡ｩ
  tind;:kan  korektif  meru:l