Energi & Sumber Daya Mineral

A. SURAT PERMOHONAN KETERANGAN TERDAFTAR
KOP SURAT BADAN USAHA
……………………………, ……, …….,
……
Nomor : …….
Lampiran: …….
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Terdaftar (SKT).

Kepada
Yth. Sdr.
Administrator Pelayanan
Perizinan Terpadu (P2T)
Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan
sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 25 kVA sampai
dengan 200 kVA yang fasilitas instalasinya dalam Daerah Provinsi Jawa Timur,

dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
dengan kelengkapan dokumen :
1. Persyaratan Administratif
a. Surat Permohonan;
b. Identitas Pemohon (fotocopy KTP berwarna);
c. Profil Badan Usaha (Visi, Misi, Struktur Organisasi dll );
d. Akta Pendirian Badan Usaha;
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (fotocopy npwp berwarna Perusahaan dan Direktur).
2. Persyaratan Teknis
a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (dari Google earth dan gambar
situasi/siteplan);
b. Diagram Satu Garis (Single Line Diagram);
c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik.
d. Sertifikat Laik Operasi (SLO) (fotocopy berwarna);
e. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik (SKTT) (fotocopy berwarna).
3. Persyaratan Lingkungan
a. Kesesuaian Tata Ruang/RTRW/IPR (keterangan);
b. Dokumnen Amdal/UKL-UPL.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu *), kami ucapkan
terima kasih.

*)

Sesuaikan dengan keperluan

Hormat kami,
Jabatan
tanda tangan, materai, dan
stempel

(Nama Lengkap)

B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
KOP SURAT BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon
: ......................................................
2. Alamat Pemohon
: ......................................................

3. Nomor Identitas Pemohon : ......................................................
4. NPWP Pemohon
: ......................................................
5. Nama Badan Usaha
: ......................................................
6. Alamat Badan Usaha
: ......................................................
7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha : ......................................................
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal
: ......................................................
Notaris
: ......................................................
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal
: ......................................................
Notaris
: ......................................................
9. NPWP Badan Usaha

: ......................................................
10. Izin Operasi
: Pembangkit/Transmisi/Distribusi *)
11. Energi yang digunakan
:
Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara*)
12. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun
a. Air
: ......................................................
b. Bensin
: ......................................................
c. Solar
: ......................................................
d. IDO
: ......................................................
e. Residu
: ......................................................
f. Gas
: ......................................................
g. Kayu

: ......................................................
h. Batubara
: ......................................................
13. Penggunaan
: Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)
14. Kelompok Pemakai
: BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga
*)
15. Alasan Pengajuan Izin Operasi :.....................................................
B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak/Turbin
Data Mesin
Penggerak/Turbin
Jenis (air, diesel, uap,
dst)
Merek
Tipe

I

II

Mesin No.
III

IV

dst.

Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm

2. Data Generator
Data Generator

I

II

Generator No.
III

IV

dst.

Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
kVA
kW
Volt
Amp
Cos
Rpm

3. Jaringan Transmisi

a. Panjang Saluran
b. Tegangan

: .........................................kms
: .........................................volt

4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran
b. Tegangan

: .........................................kms
: .........................................volt

5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain
a. Dari badan usaha lain : .........................................
b. Daya tersambung
: .........................................kVA
C. Lokasi
Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Desa/Kelurahan

: .........................................
Kecamatan
: .........................................
Kabupaten/Kota
: .........................................
Provinsi
: .........................................
D. Data Lingkungan
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas
kebenaran data tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada
data/dokumen yang tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi,
maka saya dan badan usaha/Pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
*)

Sesuaikan dengan keperluan
**) Coret yang tidak perlu
***) Surat Permohonan dan persyaratan dimasukkan ke dalamodner (diplong), tidak dijilid

Hormat kami,

Jabatan
tanda tangan, materai, dan stempel

(Nama Lengkap)