Energi & Sumber Daya Mineral
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telepon 352400.1 - 3524011
5 U R ABA Y A 60174
Surabaya,Z ( Pebruari 2016
t;
d.
Supervisi
SUBTOTAL 2 (Rp/US$)
TOTAL (Rp/US$)
Keterangan :
** 1> besarnya 2,5% dari biaya langsung atau berdasarkan perhitungan
**2> besarnya 2%- 10 °/o dar biaya langsung
**3> besarnya 3o/o-14°/o dari biaya langsung
**4> besarnya 2%-7o/o dari biaya langsung
Pemohon lzin,
Penyusun dokumen,
Lampiran :
1. Peta situasi lokasi area penambangan dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000
(satu banding sepuluh ribu).
2. Peta rencana reklamasi dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000 (satu banding
sepuluh ribu).
3. Peta situasi awal Pascatarnbang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu banding dua
puluh lima ribu);
4. Peta situasi rencana akhir pascatambang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu
banding dua puluh lima ribu);
5. Profil sayatan melintang sebelum dan sesudah penambangan berakhir dengan skala
vertikal dan horisontal yang proporsional.
Contoh Peta
ｒｯｾ｡＠
Awal Penambangan
Contoh Peta Rona Akhir Penambangan
I
I
l----...;::=------ ..-- - - - -.:__,--- -- - --:-:::::-:-- , -- - -- lip i ｾ
ﾷＧ＠ ｾ Ａ＠
ｾ＠ ＡｾＱ＠
j
ｾ ｉ＠
% •
ｾ［Ｚ
ｾ ｩＡＧ
ｾ Ｂ
ｴ＠
'- .aｾ＠
tJ
.1
f
>
?
ｾ［Ｚ＠
§
; ;tl
\
!
Contoh profil sayatan melintang sesudah kegiatan penambangan(buat sesuai kondisi
sebenarnya dan lebih proporsional)
V. FORMAT DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA
DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA
1.
Nama Pemohon
2.
Alamat Pemohon
3.
Nomor Telepon/Fax
4.
Nomor KTP I ldentitas
5.
Nomor NPWP
6.
Komoditas
7.
Luas (Ha)
8.
Luas Wilayah IUP (Ha)
.
.
1. Kegiatan Eksplorasi:
1.1. Kegiatan Pemetaan:
[ ] Pemetaan Topografi, Luas : .......................... Ha
[ ] Pemetaan Geologi, Luas : .......................... Ha
1.2. Pengambilan sampel:
[ ] Sampel permukaan
[ ] Sumur uji
[ ] Parit uji
[ ] Bar
Jumlah titik pengambilan contoh: ........................ .
2. Konstruksi Area Sekitar Tam bang:
2.1. Konstruksi bangunan di sekitar area tambang
[ ] Ada
[ ] Tidak
Jika ada, jenis konstruksi:
3. Operasi penambangan dan pengolahan:
3.1. Bahan galian yang ditambang
......................... Ha
Tahun I
Tahun II ......................... Ha
Tahun Ill ......................... Ha
Tahun IV ......................... Ha
Tahun V ......................... Ha
3.2. Pengolahan
[ ] Ada
] Tidak
4. Pemasaran
4.1. Penjualan produk bahan gal ian per ............................ sebesar .......... ton.
Rp ...................... /ton.
Harga jual
Total nilai jual
Rp ...................... /ton.
4.2. Penjualan tanah penutup (kalau ada) per ............................ sebesar .......... ton.
Harga jual
Rp ..................... ./ton.
Rp ..................... ./ton.
Total nilai jual
5. Tenaga kerja
4.1. Komposisi tenaga kerja tetap/inti
Jenis:
Manajemen
Teknik
Administrasi
Tenaga kerja terampil
Tenaga Unskill
Jumlah
4.2. Komposisi tenaga kerja kontraktor
Jumlah
Jenis:
Teknik
........... .
Administrasi
6. Pengembangan masyarakat
Jenis kegiatan pengembangan masyarakat
Kegiatan:
7. Lingkungan dan K3
7 .1. Lingkungan
[ 1Pemantauan lingkungan
[ 1Pengelolaan lingkungan dan reklamasi
[ 1Jaminan reklamasi
[ 1.................................... .
[ 1.................................... .
7.2. K3
[ 1Sosialisasi K3
[ 1Kesehatan karyawan
[ 1Peralatan K3
8. Keuangan dan Penerimaan Daerah
8.1. Keuangan
Kegiatan:
[ 1Penjualan
[ 1Royalti
[ 1Biaya produksi
[ 1Pajak penghasilan
[ 1Laba bersih
[ 1 ........................ .
[ 1 ........................ .
8.2. Penerimaan Daerah
[ ] Pajak
[ ] Non Pajak
9. Kesimpulan
9.1. RKAB tahunan
telah dibuat untuk setiap kegiatan serta anggaran
biaya telah ditetapkan secara jelas.
9.2. Adanya perubahan atau RKAB yang telah disetujui disampaikan secara
tertulis selambat- lambatnya akhir bulan __ 2016 untuk mendapatkan
persetujuan.
Pemohon lzin,
Penyusun dokumen,
Lampiran:
1. Tabel Rencana Kerja dan Anggaran Biaya sesuai format terlampir.
Tahun ke-
No
1
"
L
"
2
3
4
,,
5
Jenis Kegiatan
:'i1i'
Eksplorasi
a. Penyelidikan Geologi
-b. Penyelidikan Lingkungan
c. Pemetaan
d. Sampling dan Uji Lab
e .......
f ........
TOTAL
Pembebasan Lahan
ﾷｾ＾ＧＮＡ＠
TOTAL
..
Konstruksi .,
ｾＺ＠ ｴｊｬｾＮ＠
a. Kantor Lapangan
b. Pos Keamanan
c. Pintu Portal
d. Jalan Tambang
e .......
f ........
g .......
TOTAL
•.
:; ..
Perlengkapan K3
·n>·. .
'
a. Helm Safety
b. Safety Shoes
c. Safety Vest
d. Masker
e.......
TOTAL
"'iii
Tenaga Kerja
"
Jumlah
0
Tahun
ke-1
Tahun
ke-2
Tahun
ke-3
Tahun
ke-4
Tahun
ke-5
+'
·.,
l
TOTAL
ｾＧ＠
y'
'
"
?)
"
ｾ＠
..
..
:.
ｾﾷ＠
ｾ＠
/
•
.
}'
.
.,
··;;.
' \
.,.
'·
..
"i;;,'0j"
f ,
j
_,.
ｾ
｟ＦｲＺﾷ［ｾｩ＠
,_
:: ＬｾＺＧ［ｻＮ＠
pi
I
ﾷｾ＠ ｾ＠
Ｍｾﾷ＠
F,
.;:;b"'
"
"
Ｑ Ｚﾩｾ＠
•·
-"•
I"'
I"'
....
'
,,.
.
Tahun ke-
No
6
＼ｾ＠
12'
ﾷＢｾ＠
7
Jenis Kegiatan
Gaji Pokok, THR dan Tunjangan
Lain
a. Kepala Teknik Tambang
b. Divisi Perencana Tambang
c. Admin dan Keuangan
d. Divisi Personalia
e. Divisi K3, Comdev dan
Lingkungan
f. Checker
g. Operator
h. Satpam
i. ........
TOTAL
.
'"
Operas1onal Alat
a. Sewa/beli alat berat
b. Sewa/beli dumptruck
c. Sewa/beli alat lainnya
.................................
d .........
e. Biaya solar alat berat
f. Biaya solar dumptruck
g ........
h.......
TOTAL
".
Sosial kemasyarakatan
TOTAL
0
Jumlah
Tahun
ke-2
Tahun
ke-3
Tahun
ke-5
Tahun
ke-4
•c
.
ｊｪｾｩ＠
ｴＪｾ｜ﾷｩ＠
......
·'
TOTAL
.'Y·
''i
j.
ｾ＠
8 .Sosialisasi dan Kas Desa ."""'
Tahun
ke-1
'
ＧｬＰｾ［ＫﾷＢ＠
ｾＮ＠
·''
.•.
:>'i"'
ｾ＠
'"'
ｾ＠
.
Ｑ ｾＮｩＱ［＠
.. 1.\fi;,
ｾ＠
,
ｾ＠
"
.
ｾ＠
"'
....
"
·'
A"-·
,.
Tahun keJumlah
Jenis Kegiatan
No
0
Tahun
ke-2
Tahun
ke-1
Tahun
ke-3
Tahun
ke-4
Tahun
ke-5
TOTAL
a. Kegiatan sosialisasi
pertambangan
b. Kas I portal desa
TOTAL
9 Penerimaan Negara
01
:.,,
.
c
Ｇｾ＠
tc
'
·•··
,,
>f·
'
a. Pajak
b. Non Pajak
9 Biaya Reklamasi
·y
"
,;;x
-1''
-x\J®,;
/
,.
,.
"
•,
ＢＧＭｾ
'"'
_;
TOTAL
10
Biaya Pascatambang
ｾＭ
.
ﾷＭｾ＠
00£"•'
Biaya lain-lain (sebutkari)
a .........
b .........
c .........
d .........
e .........
f .........
g .........
h .........
TOTAL BIAYA
,M%,
.,.
'
TOTAL
11
.<
-j ］ｾｃＺＢ＠
:;:;,
.
'
ｩＩｾＬ＠
....
''
.
"
'
, Ｇｾ＠
j
,,..
* :J1:1,_;
ｲｾ［Ｎ＠
ｾＬ［ｲ＠
ｴｾｩ［＠
"
...
,,.
•s
"\!\;e
.
,._,
［ＩｾＭ
.i Ｍｾ＠
'
N,
'·
"
.,
"'·
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telepon 352400.1 - 3524011
5 U R ABA Y A 60174
Surabaya,Z ( Pebruari 2016
t;
d.
Supervisi
SUBTOTAL 2 (Rp/US$)
TOTAL (Rp/US$)
Keterangan :
** 1> besarnya 2,5% dari biaya langsung atau berdasarkan perhitungan
**2> besarnya 2%- 10 °/o dar biaya langsung
**3> besarnya 3o/o-14°/o dari biaya langsung
**4> besarnya 2%-7o/o dari biaya langsung
Pemohon lzin,
Penyusun dokumen,
Lampiran :
1. Peta situasi lokasi area penambangan dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000
(satu banding sepuluh ribu).
2. Peta rencana reklamasi dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000 (satu banding
sepuluh ribu).
3. Peta situasi awal Pascatarnbang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu banding dua
puluh lima ribu);
4. Peta situasi rencana akhir pascatambang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu
banding dua puluh lima ribu);
5. Profil sayatan melintang sebelum dan sesudah penambangan berakhir dengan skala
vertikal dan horisontal yang proporsional.
Contoh Peta
ｒｯｾ｡＠
Awal Penambangan
Contoh Peta Rona Akhir Penambangan
I
I
l----...;::=------ ..-- - - - -.:__,--- -- - --:-:::::-:-- , -- - -- lip i ｾ
ﾷＧ＠ ｾ Ａ＠
ｾ＠ ＡｾＱ＠
j
ｾ ｉ＠
% •
ｾ［Ｚ
ｾ ｩＡＧ
ｾ Ｂ
ｴ＠
'- .aｾ＠
tJ
.1
f
>
?
ｾ［Ｚ＠
§
; ;tl
\
!
Contoh profil sayatan melintang sesudah kegiatan penambangan(buat sesuai kondisi
sebenarnya dan lebih proporsional)
V. FORMAT DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA
DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA
1.
Nama Pemohon
2.
Alamat Pemohon
3.
Nomor Telepon/Fax
4.
Nomor KTP I ldentitas
5.
Nomor NPWP
6.
Komoditas
7.
Luas (Ha)
8.
Luas Wilayah IUP (Ha)
.
.
1. Kegiatan Eksplorasi:
1.1. Kegiatan Pemetaan:
[ ] Pemetaan Topografi, Luas : .......................... Ha
[ ] Pemetaan Geologi, Luas : .......................... Ha
1.2. Pengambilan sampel:
[ ] Sampel permukaan
[ ] Sumur uji
[ ] Parit uji
[ ] Bar
Jumlah titik pengambilan contoh: ........................ .
2. Konstruksi Area Sekitar Tam bang:
2.1. Konstruksi bangunan di sekitar area tambang
[ ] Ada
[ ] Tidak
Jika ada, jenis konstruksi:
3. Operasi penambangan dan pengolahan:
3.1. Bahan galian yang ditambang
......................... Ha
Tahun I
Tahun II ......................... Ha
Tahun Ill ......................... Ha
Tahun IV ......................... Ha
Tahun V ......................... Ha
3.2. Pengolahan
[ ] Ada
] Tidak
4. Pemasaran
4.1. Penjualan produk bahan gal ian per ............................ sebesar .......... ton.
Rp ...................... /ton.
Harga jual
Total nilai jual
Rp ...................... /ton.
4.2. Penjualan tanah penutup (kalau ada) per ............................ sebesar .......... ton.
Harga jual
Rp ..................... ./ton.
Rp ..................... ./ton.
Total nilai jual
5. Tenaga kerja
4.1. Komposisi tenaga kerja tetap/inti
Jenis:
Manajemen
Teknik
Administrasi
Tenaga kerja terampil
Tenaga Unskill
Jumlah
4.2. Komposisi tenaga kerja kontraktor
Jumlah
Jenis:
Teknik
........... .
Administrasi
6. Pengembangan masyarakat
Jenis kegiatan pengembangan masyarakat
Kegiatan:
7. Lingkungan dan K3
7 .1. Lingkungan
[ 1Pemantauan lingkungan
[ 1Pengelolaan lingkungan dan reklamasi
[ 1Jaminan reklamasi
[ 1.................................... .
[ 1.................................... .
7.2. K3
[ 1Sosialisasi K3
[ 1Kesehatan karyawan
[ 1Peralatan K3
8. Keuangan dan Penerimaan Daerah
8.1. Keuangan
Kegiatan:
[ 1Penjualan
[ 1Royalti
[ 1Biaya produksi
[ 1Pajak penghasilan
[ 1Laba bersih
[ 1 ........................ .
[ 1 ........................ .
8.2. Penerimaan Daerah
[ ] Pajak
[ ] Non Pajak
9. Kesimpulan
9.1. RKAB tahunan
telah dibuat untuk setiap kegiatan serta anggaran
biaya telah ditetapkan secara jelas.
9.2. Adanya perubahan atau RKAB yang telah disetujui disampaikan secara
tertulis selambat- lambatnya akhir bulan __ 2016 untuk mendapatkan
persetujuan.
Pemohon lzin,
Penyusun dokumen,
Lampiran:
1. Tabel Rencana Kerja dan Anggaran Biaya sesuai format terlampir.
Tahun ke-
No
1
"
L
"
2
3
4
,,
5
Jenis Kegiatan
:'i1i'
Eksplorasi
a. Penyelidikan Geologi
-b. Penyelidikan Lingkungan
c. Pemetaan
d. Sampling dan Uji Lab
e .......
f ........
TOTAL
Pembebasan Lahan
ﾷｾ＾ＧＮＡ＠
TOTAL
..
Konstruksi .,
ｾＺ＠ ｴｊｬｾＮ＠
a. Kantor Lapangan
b. Pos Keamanan
c. Pintu Portal
d. Jalan Tambang
e .......
f ........
g .......
TOTAL
•.
:; ..
Perlengkapan K3
·n>·. .
'
a. Helm Safety
b. Safety Shoes
c. Safety Vest
d. Masker
e.......
TOTAL
"'iii
Tenaga Kerja
"
Jumlah
0
Tahun
ke-1
Tahun
ke-2
Tahun
ke-3
Tahun
ke-4
Tahun
ke-5
+'
·.,
l
TOTAL
ｾＧ＠
y'
'
"
?)
"
ｾ＠
..
..
:.
ｾﾷ＠
ｾ＠
/
•
.
}'
.
.,
··;;.
' \
.,.
'·
..
"i;;,'0j"
f ,
j
_,.
ｾ
｟ＦｲＺﾷ［ｾｩ＠
,_
:: ＬｾＺＧ［ｻＮ＠
pi
I
ﾷｾ＠ ｾ＠
Ｍｾﾷ＠
F,
.;:;b"'
"
"
Ｑ Ｚﾩｾ＠
•·
-"•
I"'
I"'
....
'
,,.
.
Tahun ke-
No
6
＼ｾ＠
12'
ﾷＢｾ＠
7
Jenis Kegiatan
Gaji Pokok, THR dan Tunjangan
Lain
a. Kepala Teknik Tambang
b. Divisi Perencana Tambang
c. Admin dan Keuangan
d. Divisi Personalia
e. Divisi K3, Comdev dan
Lingkungan
f. Checker
g. Operator
h. Satpam
i. ........
TOTAL
.
'"
Operas1onal Alat
a. Sewa/beli alat berat
b. Sewa/beli dumptruck
c. Sewa/beli alat lainnya
.................................
d .........
e. Biaya solar alat berat
f. Biaya solar dumptruck
g ........
h.......
TOTAL
".
Sosial kemasyarakatan
TOTAL
0
Jumlah
Tahun
ke-2
Tahun
ke-3
Tahun
ke-5
Tahun
ke-4
•c
.
ｊｪｾｩ＠
ｴＪｾ｜ﾷｩ＠
......
·'
TOTAL
.'Y·
''i
j.
ｾ＠
8 .Sosialisasi dan Kas Desa ."""'
Tahun
ke-1
'
ＧｬＰｾ［ＫﾷＢ＠
ｾＮ＠
·''
.•.
:>'i"'
ｾ＠
'"'
ｾ＠
.
Ｑ ｾＮｩＱ［＠
.. 1.\fi;,
ｾ＠
,
ｾ＠
"
.
ｾ＠
"'
....
"
·'
A"-·
,.
Tahun keJumlah
Jenis Kegiatan
No
0
Tahun
ke-2
Tahun
ke-1
Tahun
ke-3
Tahun
ke-4
Tahun
ke-5
TOTAL
a. Kegiatan sosialisasi
pertambangan
b. Kas I portal desa
TOTAL
9 Penerimaan Negara
01
:.,,
.
c
Ｇｾ＠
tc
'
·•··
,,
>f·
'
a. Pajak
b. Non Pajak
9 Biaya Reklamasi
·y
"
,;;x
-1''
-x\J®,;
/
,.
,.
"
•,
ＢＧＭｾ
'"'
_;
TOTAL
10
Biaya Pascatambang
ｾＭ
.
ﾷＭｾ＠
00£"•'
Biaya lain-lain (sebutkari)
a .........
b .........
c .........
d .........
e .........
f .........
g .........
h .........
TOTAL BIAYA
,M%,
.,.
'
TOTAL
11
.<
-j ］ｾｃＺＢ＠
:;:;,
.
'
ｩＩｾＬ＠
....
''
.
"
'
, Ｇｾ＠
j
,,..
* :J1:1,_;
ｲｾ［Ｎ＠
ｾＬ［ｲ＠
ｴｾｩ［＠
"
...
,,.
•s
"\!\;e
.
,._,
［ＩｾＭ
.i Ｍｾ＠
'
N,
'·
"
.,
"'·