I. Anamnesa 1. Keluhan Medis Saat ini
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan
09 May 2017
Nama Dokter
dr. RIANASARI PH
Tempat Pemeriksaan
Istithaah
Penyakit
Status
Penyakit
Status
Darah TInggi
TIDAK
Eksem
TIDAK
PUSKES. PAMOTAN
Stroke
TIDAK
Alergi
TIDAK
MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH
KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN
Sakit Jantung
TIDAK
Kusta
TIDAK
Batuk Lama
TIDAK
HIV /.AIDS
TIDAK
Batuk Lama
Berdarah
TIDAK
Gangguan Jiwa
TIDAK
Asma
TIDAK
Keganasan
TIDAK
Hipertiroid
TIDAK
Kencing Manis
TIDAK
CRF/Gagal Ginjal
TIDAK
I. Anamnesa
1. Keluhan Medis Saat ini
DM
II. Pemeriksaan Fisik
2. Riwayat Penyakit
Penyakit
Status
Penyakit
Status
Darah Tinggi
TIDAK
Appendicitis
TIDAK
Batuk Lama
TIDAK
Piouri
TIDAK
Hiperthiroid
TIDAK
Hematochezia
TIDAK
Malaria
TIDAK
Tumor
TIDAK
Gangguan Jiwa
TIDAK
Sakit Jantung
TIDAK
Stroke
TIDAK
Asma
TIDAK
Hemoptoe
TIDAK
Gastiris
TIDAK
Kencing Manis
YA
Urolitiasis
TIDAK
Hematuria
TIDAK
Allergic
TIDAK
Eksem
TIDAK
Kusta
TIDAK
Haemorroid
TIDAK
Keganasan
TIDAK
Epilepsi
TIDAK
CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Nadi
96
kali/menit
Pernafasan
20
kali/menit
Tekanan Darah (Sistol)
100
Tekanan Darah (Distol)
70
Suhu
36
C
Tinggi Badan
150
cm
Berat Badan
47
kg
Lingkar Pinggang
78
cm
Kekuatan Otot
5
IMT
20.9
Reflek
Negatif
Pemeriksaan
(kg/m2)
Status
Kepala
Normal
Mata
Normal
Telinga
Normal
Hidung
Normal
Tenggorokan
Normal
Gigi
Normal
Leher
Normal
Dada
Normal
Paru
Normal
Jantung
Normal
Abdomen
Normal
Anus / Rektum
Normal
Geniitalia External
Normal
Keterangan
3. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Status
Merokok
Tidak
Minum Alkohol
Tidak
Menyalahgunakan Narkoba
Tidak
III. Pemeriksaan Jiwa
Pemeriksaan
Hasil
Demensia
Tidak Ada Risiko
Gejala-Gejala Psikotik
Tidak Ada Risiko
Episode Depresi
Tidak Ada Risiko
Episode Manik
Tidak Ada Risiko
Keterangan
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
1 of 4
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
Gangguan Ansietas
Tidak Ada Risiko
Ektremitas Atas
Normal
Ektremitas Bawah
Normal
Kelenjar Getah Bening
Normal
IV. Pemeriksaan Penunjang
Kulit dan Integumentum
Normal
1. Darah Lengkap
Kuku
Normal
Golongan Darah
A
Kadar Hb
12.8
Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan
Hitung Leukosit
20.47
1. Serologi
Hitung Trombosit
201000
THPA
Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit
4.25
HBsAg
Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil
89.5
VDRL
Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit
8.1
Anti HIV
Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit
2.4
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil
0
Hitung Jenis Leukosit Basofil
0
LED
15
Nilai Hematokrit
39.44
2. Napza
Opiat
Tidak Dilakukan
Canabis
Tidak Dilakukan
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
-
Feses
-
Warna
Kuning Muda
Bau
Tidak Menyengat
Kejernihan
Keruh
V. Pemeriksaan Radiologi
Bilirubin
Negatif
1. X-Ray Thorax
pH
6
Sedimen
leko 0-1/lpb, ery 2-3/lpb, epitel +
KESAN :
- Cor tak membesar
- Tak tampak infiltrat paru
Darah Samar
Negatif
Glukosa
Positif
Berat Jenis
1.005
Protein
-
Keton
Negatif
Urobilinogen
1
2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
3. Kimia Klinik
SGOT
0
VI. Pemeriksaan EKG
SGPT
0
Normal Sinus Rhytme (NSR)
Glukosa Puasa
0
Asam Urat
4.9
Ureum
0
Kreatinin
0
GD2PP
369
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
2 of 4
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
LDL
0
Kolesterol HDL
180
Trygliserida
0
VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan
VIII. Konsultasi Dokter Spesialis
IX. Diagnosa (ICDX)
X. Saran
E11.9
Diit DM, olahraga rutin
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without
complications
Dokter Pemeriksa
dr. RIANASARI PH
NIP
PUSAT KESEHATAN HAJI
19740205 200604 2 001
Halaman :
3 of 4
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
dr. ALI SYOFII
Jabatan
:
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:
Nama
:
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
Umur
:
59 Tahun
No. Porsi
:
1100369097
Pekerjaan
:
PNS
Alamat
:
NGEMPLAKREJO RT 001 RW 001 PAMOTAN
Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:
1. E11.9
2.
3.
4.
5.
Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016
Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
13 Jun 2017
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan
Haji Kab/Kota
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
4 of 4
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan
09 May 2017
Nama Dokter
dr. RIANASARI PH
Tempat Pemeriksaan
Istithaah
Penyakit
Status
Penyakit
Status
Darah TInggi
TIDAK
Eksem
TIDAK
PUSKES. PAMOTAN
Stroke
TIDAK
Alergi
TIDAK
MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH
KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN
Sakit Jantung
TIDAK
Kusta
TIDAK
Batuk Lama
TIDAK
HIV /.AIDS
TIDAK
Batuk Lama
Berdarah
TIDAK
Gangguan Jiwa
TIDAK
Asma
TIDAK
Keganasan
TIDAK
Hipertiroid
TIDAK
Kencing Manis
TIDAK
CRF/Gagal Ginjal
TIDAK
I. Anamnesa
1. Keluhan Medis Saat ini
DM
II. Pemeriksaan Fisik
2. Riwayat Penyakit
Penyakit
Status
Penyakit
Status
Darah Tinggi
TIDAK
Appendicitis
TIDAK
Batuk Lama
TIDAK
Piouri
TIDAK
Hiperthiroid
TIDAK
Hematochezia
TIDAK
Malaria
TIDAK
Tumor
TIDAK
Gangguan Jiwa
TIDAK
Sakit Jantung
TIDAK
Stroke
TIDAK
Asma
TIDAK
Hemoptoe
TIDAK
Gastiris
TIDAK
Kencing Manis
YA
Urolitiasis
TIDAK
Hematuria
TIDAK
Allergic
TIDAK
Eksem
TIDAK
Kusta
TIDAK
Haemorroid
TIDAK
Keganasan
TIDAK
Epilepsi
TIDAK
CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Nadi
96
kali/menit
Pernafasan
20
kali/menit
Tekanan Darah (Sistol)
100
Tekanan Darah (Distol)
70
Suhu
36
C
Tinggi Badan
150
cm
Berat Badan
47
kg
Lingkar Pinggang
78
cm
Kekuatan Otot
5
IMT
20.9
Reflek
Negatif
Pemeriksaan
(kg/m2)
Status
Kepala
Normal
Mata
Normal
Telinga
Normal
Hidung
Normal
Tenggorokan
Normal
Gigi
Normal
Leher
Normal
Dada
Normal
Paru
Normal
Jantung
Normal
Abdomen
Normal
Anus / Rektum
Normal
Geniitalia External
Normal
Keterangan
3. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Status
Merokok
Tidak
Minum Alkohol
Tidak
Menyalahgunakan Narkoba
Tidak
III. Pemeriksaan Jiwa
Pemeriksaan
Hasil
Demensia
Tidak Ada Risiko
Gejala-Gejala Psikotik
Tidak Ada Risiko
Episode Depresi
Tidak Ada Risiko
Episode Manik
Tidak Ada Risiko
Keterangan
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
1 of 4
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
Gangguan Ansietas
Tidak Ada Risiko
Ektremitas Atas
Normal
Ektremitas Bawah
Normal
Kelenjar Getah Bening
Normal
IV. Pemeriksaan Penunjang
Kulit dan Integumentum
Normal
1. Darah Lengkap
Kuku
Normal
Golongan Darah
A
Kadar Hb
12.8
Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan
Hitung Leukosit
20.47
1. Serologi
Hitung Trombosit
201000
THPA
Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit
4.25
HBsAg
Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil
89.5
VDRL
Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit
8.1
Anti HIV
Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit
2.4
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil
0
Hitung Jenis Leukosit Basofil
0
LED
15
Nilai Hematokrit
39.44
2. Napza
Opiat
Tidak Dilakukan
Canabis
Tidak Dilakukan
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
-
Feses
-
Warna
Kuning Muda
Bau
Tidak Menyengat
Kejernihan
Keruh
V. Pemeriksaan Radiologi
Bilirubin
Negatif
1. X-Ray Thorax
pH
6
Sedimen
leko 0-1/lpb, ery 2-3/lpb, epitel +
KESAN :
- Cor tak membesar
- Tak tampak infiltrat paru
Darah Samar
Negatif
Glukosa
Positif
Berat Jenis
1.005
Protein
-
Keton
Negatif
Urobilinogen
1
2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
3. Kimia Klinik
SGOT
0
VI. Pemeriksaan EKG
SGPT
0
Normal Sinus Rhytme (NSR)
Glukosa Puasa
0
Asam Urat
4.9
Ureum
0
Kreatinin
0
GD2PP
369
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
2 of 4
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
LDL
0
Kolesterol HDL
180
Trygliserida
0
VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan
VIII. Konsultasi Dokter Spesialis
IX. Diagnosa (ICDX)
X. Saran
E11.9
Diit DM, olahraga rutin
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without
complications
Dokter Pemeriksa
dr. RIANASARI PH
NIP
PUSAT KESEHATAN HAJI
19740205 200604 2 001
Halaman :
3 of 4
Tanggal Cetak :
13/06/2017 09:30:43
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua
1100369097
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
dr. ALI SYOFII
Jabatan
:
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:
Nama
:
SUPATUR SARMIDI KASBU BIN SARMIDI
Umur
:
59 Tahun
No. Porsi
:
1100369097
Pekerjaan
:
PNS
Alamat
:
NGEMPLAKREJO RT 001 RW 001 PAMOTAN
Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:
1. E11.9
2.
3.
4.
5.
Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016
Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
13 Jun 2017
Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan
Haji Kab/Kota
PUSAT KESEHATAN HAJI
Halaman :
4 of 4