daftar masalah dan implementasi evaluasi
A. DAFTAR MASALAH
NO
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL MASALAH
DITEMUKAN
Gangguan eliminasi fekal (diare ) 04-02-15
berhubungan
dengan
masuknya
bakteri akibat penurunan kekebalan
tubuh, ditandai dengan :
Ds : Pasien Mengatakan
sudah 3 bulan ini
Babnya cair
Do : - Konsistensi Bab
tampak cair,
- Bab tampak
berlendir
- Mata tampak
cekung
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
33
TERATASI
PARAF
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang 04-02-15
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah, ditandai
dengan :
Ds
: Pasien mengatakan sering
merasakan mual dan
terkadang
muntah
Do
: - Pasien tampak kurus
- Porsi makan di
rumah sakit
sering
bersisa ½ nya
- BB pasien menurun
dari
52-52 kg
- Pasien muntah sehari 2
kali
34
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan 04-02-15
dengan malaise/kelelahan, ditandai
dengan :
Ds : - Pasien mengatakan
tubuhnya terasa
lemah dan sering
merasakan capek
yang berlebih
- Pasien juga
mengatakan susah
untuk beraktivitas
Do : - Pasien tampak lemah
Pasien tampak hanya
berbaring di tempat tidur dan
sesekali duduk
TTV : TD : 100/70
N : 80 x/m
- Aktivitas pasien tampak
selalu dibantu keluarga
35
4.
Perubahan Pola tidur berhubungan 04-02-15
dengan perubahan status kesehatan,
ditandai dengan
Ds : - Pasien mengatakan
kesulitan tidur di
malam hari
- Pasien mengatakan
selalu
terbangun bila rasa ingin Bab
datang
- Pasien pengatakan sulit tidur
karena situsi yang berisik
Do
:
Pasien
tidur
hanya
± 2−3 jam .
Mata pasien tampak
cekung
36
D. INTERVENSI KEPERAWATAN.
NO
1.
Gangguan
berhubungan
DIAGNOSA
eliminasi fekal
dengan
NOC
(diare
masuknya
) Setelah
bakteri intervensi
dilakukan
keperawatan
akibat penurunan kekebalan tubuh, ditandai selama 3x 24 jam ,
dengan :
Ds : Pasien Mengatakan
sudah 3 bulan ini
Babnya cair
Do : - Konsistensi Bab
tampak cair,
- Bab tampak berlendir
- Mata tampak
cekung
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
diharapkan,
eliminasi
gangguan
fekal
(diare)
teratasi dengan kriteria
NIC
1. Kaji keluhan utama
pasien
2. Kaji
keluhan
dan
dokumentasikan
frekuensi,
wrna,
konsistensi,dan
hasil sebagai berikut :
jumlah feses
3. Ajarkan
1. Bab pasien lancar
2. konsistensinya
tentang
kembali normal
3. feses normal
tidak berlendir
pasien
penggunaan
benar
4. Ajarkan pasien untuk
menghindari
makanan yang dapat
mengiritasi
saluran
pasien
2. Pemantauan
tanda-tanda
feses
3. Sebagai
perawatan
dengan
sikap
upaya
memaksimalkan
fungsi obat
4. Pencegahan
terjadinya
komplikasi
5. Memberikan rasa
nyaman
pasien
cerna
5. berikan
menerima dan tidak
37
utama
ketidaknormalan
obat antidiare yang
dan
RASIONAL
1. Mengetahui
pada
2
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari Setelah
.
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual intervensi
dan muntah, ditandai dengan :
Ds
: Pasien mengatakan sering
merasakan mual dan tak jarang
muntah
Do
: - Pasien tampak kurus
- Porsi makan di rs tampak
sering bersisa ½ nya
- BB pasien menurun dari 52-52 kg
- Pasien muntah sehari 2 kali
dilakukan
keperawatan
selama 3x 24 jam ,
diharapkan
ketidakseimbangan
nutrisi
teratasi dengan
kriteria
hasil
sebagai
berikut :
1. BB pasien meningkat
2. nafsu
makan
menghakimi.
1. Kaji keadaan umum
dan
timbang
bb
pasien
2. Monitoring input dan
output pasien
3. Anjurkan
pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
4. Kolaborasikan
1. Pemantauan
kondisi
dan bb pasien.
2. Menyesuaikan
kebutuhan kalori yang
dibutuhkan
3. Memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien
4. Menjaga
keseimbangan nutrisi
dengan ahli gizi.
pasien
meningkat
3. Porsi makan di Rs
habis
4. Mual
3
.
dan
muntah
berkurang
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah
dilakukan
malaise/kelelahan, ditandai dengan :
Ds : - Pasien mengatakan
tubuhnya terasa
lemah dan sering
merasakan capek
yang berlebih
- Pasien juga
mengatakan susah
untuk beraktivitas
intervensi
keperawatan
selama 3x 24 jam ,
diharapkan
intoleransi
aktivitas teratsi
dengan
kriteria
sebagai
hasil
1. Kaji keadaan umum
dan
pasien
2. Anjurkan
untuk
38
pasien
dan
keadaan
tingkat
kemampuan pasien
2. Menghindari
melakukan
terjadinya lemah otot
terapi aktivitas fisik
dan sendi pasien serta
teratur
3. Ajarkan
berikut :m
kemampuan
1. Memantau
meningkatkan
pasien
kebugaran
1. pasien
Do : - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur dan sesekali duduk
TTV : TD : 100/70
N : 80 x/m
- Aktivitas pasien tampak selalu
dibantu keluarga
dapat
beraktivitas normal
seperti biasa
2. Pasien mengatakan
tubuhnya
sudah
kembali bugar
3. Pasien
dapat
mengenai
teknik
managemen energi
4. Bantu pasien dalam
melakukan
misalnya
aktivitas
perawatan
diri
3. Mengatur penggunaan
energi
untuk
mengatasi
dan
mencegah kelelahan
4. Meningkatkan
rentang, frekuensi dan
durasi aktivitas
5. Membantu beraktifitas
beraktivitas mandiri
tanpa bantuan.
dan
memenuhi
kebutuhan
4
.
Perubahan Pola tidur berhubungan dengan Setelah
dilakukan 1. Kaji pola tidur pasien
2. Kaji penyeba pasien
perubahan status kesehatan, ditandai dengan intervensi
keperawatan
Ds : - Pasien mengatakan
susah untuk tidur
selama 3x 24 jam ,
kesulitan tidur di
3. fasiltasi pasien untuk
malam hari
diharapkan
perubahan
mempertahankan
- Pasien mengatakan selalu terbangun
pola tidur teratasi teratasi
aktivitas
sebelum
bila rasa ingin Bab datang
dengan kriteria hasil
- Pasien pengatakan sulit tidur karena
tidur.
sebagai berikut :
4. Ciptakan lingkungan
situsi yang berisik
1. Pasien dapat tidur
yang nyaman dan
Do : Pasien tidur hanya ± 2−3 jam .
Mata pasien tampak
cekung
dengan nyenyak
juga kondusif
2. Pasien tidur dalam 5. Kolaborasikan
dengan dokter untuk
jam
pemberian
39
pasien
1. Mengetahui perubahan
pola tidur pasien
2. Mengetahui penyebab
masalah
3. Membantu
terapi
pasien
untuk dapat tidur
4. Memberikan
ketenangan dan rasa
nyaman bagi pasien
5. Memberikan
terapi
yang
rentang normal 5-6
hygiene
indikasi
tepat
sesuai
3. Pasien merasa segar
yang tepat
ketika bangun dari
tidur.
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO
DX 1.
TANGGAL
DAN JAM
04-02-15
CATATAN KEPERAWATAN
1. Mengkaji keluhan utama pasien
R/ Pasien mengatakan sudah 3 bulan BABnya cair
08.00-09.00
2. Mengkaji dan dokementasikan frekuensi, warna,
40
CATATAN PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI
S = Pasien mengatakan BABnya
masih
mengatakan
cair,
pasien
obat
anti
PARAF
konsistensi dan jumlah feses
R/ BAB sering (1 hari 3 kali), konsistensi cair dan
berlendir, warna terkadang merah
3. Mengajarkan pasien menggunakan obat antidiare
diarenya kurang ampuh.
O = Feses pasien tampak cair dan
berlendir,
warna
feses
tampak merah kecoklatan.
yang benar
R/ Pasien mengikuti
A = Masalah belum teratasi.
4. Menganjurkan pasien menghindari makanan yang
P
=
Intervensi 1,2,3,4,5
dapat mengiritasi saluran cerna
dilanjutkan
R/ Pasien mengikuti intstruksi
5. Memberikan perawatan dengan sikap menerima
DX 2.
04-02-15
09.00-10.00
dan tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan juga senang
1. Mengkaji kajian umum pasien
S =︒Pasien mengatakan masih
R/ Pasien tampak sangat lemah dan kurus
tidak nafsu makan
2. Memonitoring inout dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, BAB
︒Pasien mengatakan bila
cair dan berlendir, frekuensi 3 kali sehari
makan mulut terasa pahit
3. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
O = Pasien tampak lemah dan
R/ Pasien tidak mengikuti instruksi, porsi makan
kurus, porsi makan RS tidak
pasien di RS tampak bersisa ½ porsinya
4. berkolaborasi dengan ahli gizi
habis
R/ Pasien diberi makan energen dan bubur
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
DX 3.
04-02-15
1. Mengkaji keadaan umum dan tingkat kemampuan S = Pasien mengatakan tubuhnya
pasien
08.00-10.00
terasa sangat lemah dan masih
R/Pasien mengatakan lemah dan tidak mampu
41
sulit beraktifitas
beraktifitas
O = Pasien tampak lemah, pasien
2. Memberikan pasien terapi aktivitas
tampak hanyan berbaring di
R/ Pasien mengikuti namun mengatakan cepat
tempat tidur dan sesekali
lelah
duduk,
3. Mengajarkan pasien tehnik managemen energi
dengan bantuan keluaraga
R/ Pasien tampak bingung dan tidak mengikuti
4. Mengajurkan pasien untuk melakukan terapi
Pasien
beraktifitas
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
laytihan fisik teratur
dilanjutkan
R/ Pasien mengikuti
5. Membantu pasien melakukan aktivitas, misal
perawatan diri
R/ Pasien melakukan perawatan diri denagn
DX 4.
04-02-15
09.00-11.00
bantuan keluarga sebagian mandiri
1. Mengkaji pola tidur pasien
S = Pasien mengatakan masih
R/ Pasien tidur hanya 2-3 jam sehari
kesulitan
untuk
tidur,
2. Mengkaji penyebab p[asien susah tidur
terutama pada malam hari
R/ Pasien mengatakan sulit tidur dikarenakan rasa O = Pasien tampak lelah, Mata
ingin BAB terus menerus dan ruangan yang berisik
pasien
3. Membantu pasien mempertahankan aktivitas
Tampak ada kantung mata
sebelum tidur
pada pasien
R/ Pasien mengatakan masih belum bisa tidur A =
Masalah belum teratasi
walaupun sudah mengikuti anjuran perawat
42
P =
tampak
cekung,
Intervensi 1, 3, 4, 5
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan dilanjutkan
kondusif
R/ Pasien merasa tenang
5. Memberikan terapi sesuai dengan anjuran dokter
R/ Pasien mengatakan masih belum bisa tidur
NO
DX 1.
TANGGAL
DAN JAM
05-02-15
08.00-09.00
CATATANG PERKEMBANGAN
CATATAN KEPERAWATAN
1. Mengkaji keluhan utama pasien
DAN EVALUASI
S = Pasien mengatakan BAB nya
R/ Pasien mengatakan BAB masih cair
masih
2. Mengkaji dan dokumentasikan frekuensi, warna,
cair namun frekuensinya sudah
konsistensi, dan jumalah feses
cukup berkurang
R/ BAB masih sering ( 1 hari 2 kali ), konsistensi cair O = Feses pasien tampak cair dan
dan berlendir
berlendir, warna feses tampak
3. Mengajarkan pasien menggunakan obat anti diare
sedikit kemerahan
yang benar
A = Masalah belum teratasi
R/ Pasien mengikuti dan mengerti
P = Intervensi 2,3 dan 5 dilanjutkan
4. Mengajarkan pasien menghindari makanan yang
dapat mengiritasi saluran cerna
R/ Pasien mengikuti instruksi
43
PARAF
5. Memberikan perawatan dengan sikap menerima dan
tidak menghakimi
DX 2.
05-02-15
R/ Pasien merasa nyaman dan rileks
1. Mengkajiaji keadaan umum pasien
S = Pasien mengatakan masih belum
R/ Pasien masih tampak lemah dan kurus
09.00-10.00
ada nafsu untuk makan
2. Monitoring input dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, Pasien
Pasien mengatakan masih mual
masih merasa mual, Pasien muntah 1 kali, BAB 2 kali dan
dan konsistensi cair
mulutnya masih terasa pahit
3. Menganjurkan pasien makan sedikit namun sering
R/ Pasien makan sedikit, porsi RS masih tampak bersisa, O = Pasien tampak lemah dan kurus,
pasien makan 2 kali sehari
Porsi makan RS masih sering
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
bersisa
R/ Pasien diberi makan bubur, energen dan susu
A = Masalah belum teratasi
P = intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan
DX 3.
05-02-15
1. Mengkaji keadaan umum dan tingkat kemampuan S = Pasien mengatakan masih terasa
pasien
08.00-10.00
lemah dan mudah lelah bila
R/ Pasien mengatakan masih lemah namun, sudah banyak
44
mampu berjalan sendiri ke wc tanpa bantuan
2. Memberikan pasien terapi aktivitas
beraktifitas
O = Pasien tampak lemah, Pasien
R/ Pasien mengikuti, namun mengatakan masih cepat
sudah bisa ke wc sendiri tanpa
lelah
bantuan
3. Mengajarkan pasien tehnik manajemen energi
A = Masalah belum teratasi
R/ Pasien sudah mulai mengerti dan mengikuti
P = Intervensi 2,3, dan 4 dilanjutkan
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan terapi latihan
fisik teratur
R/ pasien mengikuti terapi
5. Membantu pasien melakukan aktivitas, misalnya
perawatan diri
R/ Pasien sudah mulai bisa melakukannya sebagian
secara mandiri
DX 4.
05-02-15
09.00-11.00
1. Mengkaji pola tidur pasien
S = Pasien mengatakan sudah sedikit
R/ Pasien dapat tidur hanya 3-4 jam pada malam hari
bisa tertidur namun terkadang
2. Membantu pasien mempertahankan aktivitas sebelum
suka terbangun
tidur
O = Pasien masih tampak lelah
R/ Pasien dapat mengikuti dengan baik
Kantung mata masih tampak
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif
Mata pasien tampak scekung
R/ Pasien merasa nyaman dan dapat tidur
A = Masalah belum teratasi
45
4. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter
P = Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan
R/ Pasien dapat tertidur sesuai dengan efek obat
NO
DX 1.
CATATANG
TANGGAL
CATATAN KEPERAWATAN
PERKEMBANGAN DAN
1. Kaji dan dokumentasikan warna, frekuensi, dan
EVALUASI
S= Pasien mengatakan BAB nya
DAN JAM
06-02-15
konsistensi feses.
08.00-09.00
masih cair
R/ BAB masih sering (2 kali 1 hari), konsistensi O= feses pasien masih tampak
feses masih cair dan sedikit berlendir, warna feses
cair,
coklat
berlendir,
2. Ajarkan pasien mengguanakan obat amntidiare
dengan benar
namun
sedikit
warna
feses
pasien coklat
A= Masalah teratasi sebagian
R/ Pasien mengikuti dan minum obat dengan teratur
3. Berikan peraawatan dengan sikap menerima dan
tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan rileks
46
P= Intervensi dilanjutkan
PARAF
DX 2.
06-02-15
1. Monitoring input dan output nutrisi
S=
R/Pasien mengatakan sudah ada sedikit nafsu makan,
09.00-10.00
Pasien mengatakan sudah
ada nafsu makan
rasa mual sudah sedikit berkurang, pasien tidak O = Pasien tampak masih lemah,
muntah, BAB 2x konsistensi cair
porsi
makan
di
RS
2. Anjurkan pasien makan sedikit namun sering
terkadang habis dan bersisa
R/Pasien makan sedikit, pasien menghabiskan susu
½ nya
dan energenya, porsi RS maish tampak bersisa
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
R/Pasien diberi makan bubur, buah, susu dan
energen
DX 3.
06-02-15
1. Berikan pasien terapi aktivitas
S= Pasien mengatakan masih
R/Pasien mengikuti, namun masih cukup lelah bila
09.00-10.30
terlalu lama
terlalu lemah untuk banyak
beraktivitas
2. Ajarkan pasien teknik managemen energi
Pasien mengatakan masih
R/Pasien dapat mengatur jadwal aktivitasnya untuk
mudah lelah
menghemat energi
O= Pasien masih tampak lemah
3. Anjurkan pasien dalam melakukan terapu latihan
47
Pasien
sudah
bisa
fisik teratur
beraktifitas sendiri namun
R/Pasien mengikuti terapi dengan teratur
hanya sebentar +/- 20 menit
lalu beraktifitas kembali
A= Masalah tertatasi sebagian
P=
Intervensi
2
dan
dilanjutkan
DX 4.
06-02-15
1. Mengkaji pola tidur pasien
S= Pasien mengatakan
R/Pasien tidur 4-5 jam
09.00-11.00
sudah mulai bisa tidur
2. Membantu pasien mempertahankan aktivitas O= Pasien tampak lebih
sebelum tidur
segar
R/Pasien mengikuti dengan baik
A= Masalah teratasi
3. Memberikan obat yang sudah dikolaborasikan P= Intervensi dihentikan
dengan dokter
R/ Pasien dapat tertidur dengan nyaman
48
3
49
NO
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL MASALAH
DITEMUKAN
Gangguan eliminasi fekal (diare ) 04-02-15
berhubungan
dengan
masuknya
bakteri akibat penurunan kekebalan
tubuh, ditandai dengan :
Ds : Pasien Mengatakan
sudah 3 bulan ini
Babnya cair
Do : - Konsistensi Bab
tampak cair,
- Bab tampak
berlendir
- Mata tampak
cekung
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
33
TERATASI
PARAF
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang 04-02-15
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah, ditandai
dengan :
Ds
: Pasien mengatakan sering
merasakan mual dan
terkadang
muntah
Do
: - Pasien tampak kurus
- Porsi makan di
rumah sakit
sering
bersisa ½ nya
- BB pasien menurun
dari
52-52 kg
- Pasien muntah sehari 2
kali
34
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan 04-02-15
dengan malaise/kelelahan, ditandai
dengan :
Ds : - Pasien mengatakan
tubuhnya terasa
lemah dan sering
merasakan capek
yang berlebih
- Pasien juga
mengatakan susah
untuk beraktivitas
Do : - Pasien tampak lemah
Pasien tampak hanya
berbaring di tempat tidur dan
sesekali duduk
TTV : TD : 100/70
N : 80 x/m
- Aktivitas pasien tampak
selalu dibantu keluarga
35
4.
Perubahan Pola tidur berhubungan 04-02-15
dengan perubahan status kesehatan,
ditandai dengan
Ds : - Pasien mengatakan
kesulitan tidur di
malam hari
- Pasien mengatakan
selalu
terbangun bila rasa ingin Bab
datang
- Pasien pengatakan sulit tidur
karena situsi yang berisik
Do
:
Pasien
tidur
hanya
± 2−3 jam .
Mata pasien tampak
cekung
36
D. INTERVENSI KEPERAWATAN.
NO
1.
Gangguan
berhubungan
DIAGNOSA
eliminasi fekal
dengan
NOC
(diare
masuknya
) Setelah
bakteri intervensi
dilakukan
keperawatan
akibat penurunan kekebalan tubuh, ditandai selama 3x 24 jam ,
dengan :
Ds : Pasien Mengatakan
sudah 3 bulan ini
Babnya cair
Do : - Konsistensi Bab
tampak cair,
- Bab tampak berlendir
- Mata tampak
cekung
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
diharapkan,
eliminasi
gangguan
fekal
(diare)
teratasi dengan kriteria
NIC
1. Kaji keluhan utama
pasien
2. Kaji
keluhan
dan
dokumentasikan
frekuensi,
wrna,
konsistensi,dan
hasil sebagai berikut :
jumlah feses
3. Ajarkan
1. Bab pasien lancar
2. konsistensinya
tentang
kembali normal
3. feses normal
tidak berlendir
pasien
penggunaan
benar
4. Ajarkan pasien untuk
menghindari
makanan yang dapat
mengiritasi
saluran
pasien
2. Pemantauan
tanda-tanda
feses
3. Sebagai
perawatan
dengan
sikap
upaya
memaksimalkan
fungsi obat
4. Pencegahan
terjadinya
komplikasi
5. Memberikan rasa
nyaman
pasien
cerna
5. berikan
menerima dan tidak
37
utama
ketidaknormalan
obat antidiare yang
dan
RASIONAL
1. Mengetahui
pada
2
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari Setelah
.
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual intervensi
dan muntah, ditandai dengan :
Ds
: Pasien mengatakan sering
merasakan mual dan tak jarang
muntah
Do
: - Pasien tampak kurus
- Porsi makan di rs tampak
sering bersisa ½ nya
- BB pasien menurun dari 52-52 kg
- Pasien muntah sehari 2 kali
dilakukan
keperawatan
selama 3x 24 jam ,
diharapkan
ketidakseimbangan
nutrisi
teratasi dengan
kriteria
hasil
sebagai
berikut :
1. BB pasien meningkat
2. nafsu
makan
menghakimi.
1. Kaji keadaan umum
dan
timbang
bb
pasien
2. Monitoring input dan
output pasien
3. Anjurkan
pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
4. Kolaborasikan
1. Pemantauan
kondisi
dan bb pasien.
2. Menyesuaikan
kebutuhan kalori yang
dibutuhkan
3. Memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien
4. Menjaga
keseimbangan nutrisi
dengan ahli gizi.
pasien
meningkat
3. Porsi makan di Rs
habis
4. Mual
3
.
dan
muntah
berkurang
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah
dilakukan
malaise/kelelahan, ditandai dengan :
Ds : - Pasien mengatakan
tubuhnya terasa
lemah dan sering
merasakan capek
yang berlebih
- Pasien juga
mengatakan susah
untuk beraktivitas
intervensi
keperawatan
selama 3x 24 jam ,
diharapkan
intoleransi
aktivitas teratsi
dengan
kriteria
sebagai
hasil
1. Kaji keadaan umum
dan
pasien
2. Anjurkan
untuk
38
pasien
dan
keadaan
tingkat
kemampuan pasien
2. Menghindari
melakukan
terjadinya lemah otot
terapi aktivitas fisik
dan sendi pasien serta
teratur
3. Ajarkan
berikut :m
kemampuan
1. Memantau
meningkatkan
pasien
kebugaran
1. pasien
Do : - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur dan sesekali duduk
TTV : TD : 100/70
N : 80 x/m
- Aktivitas pasien tampak selalu
dibantu keluarga
dapat
beraktivitas normal
seperti biasa
2. Pasien mengatakan
tubuhnya
sudah
kembali bugar
3. Pasien
dapat
mengenai
teknik
managemen energi
4. Bantu pasien dalam
melakukan
misalnya
aktivitas
perawatan
diri
3. Mengatur penggunaan
energi
untuk
mengatasi
dan
mencegah kelelahan
4. Meningkatkan
rentang, frekuensi dan
durasi aktivitas
5. Membantu beraktifitas
beraktivitas mandiri
tanpa bantuan.
dan
memenuhi
kebutuhan
4
.
Perubahan Pola tidur berhubungan dengan Setelah
dilakukan 1. Kaji pola tidur pasien
2. Kaji penyeba pasien
perubahan status kesehatan, ditandai dengan intervensi
keperawatan
Ds : - Pasien mengatakan
susah untuk tidur
selama 3x 24 jam ,
kesulitan tidur di
3. fasiltasi pasien untuk
malam hari
diharapkan
perubahan
mempertahankan
- Pasien mengatakan selalu terbangun
pola tidur teratasi teratasi
aktivitas
sebelum
bila rasa ingin Bab datang
dengan kriteria hasil
- Pasien pengatakan sulit tidur karena
tidur.
sebagai berikut :
4. Ciptakan lingkungan
situsi yang berisik
1. Pasien dapat tidur
yang nyaman dan
Do : Pasien tidur hanya ± 2−3 jam .
Mata pasien tampak
cekung
dengan nyenyak
juga kondusif
2. Pasien tidur dalam 5. Kolaborasikan
dengan dokter untuk
jam
pemberian
39
pasien
1. Mengetahui perubahan
pola tidur pasien
2. Mengetahui penyebab
masalah
3. Membantu
terapi
pasien
untuk dapat tidur
4. Memberikan
ketenangan dan rasa
nyaman bagi pasien
5. Memberikan
terapi
yang
rentang normal 5-6
hygiene
indikasi
tepat
sesuai
3. Pasien merasa segar
yang tepat
ketika bangun dari
tidur.
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO
DX 1.
TANGGAL
DAN JAM
04-02-15
CATATAN KEPERAWATAN
1. Mengkaji keluhan utama pasien
R/ Pasien mengatakan sudah 3 bulan BABnya cair
08.00-09.00
2. Mengkaji dan dokementasikan frekuensi, warna,
40
CATATAN PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI
S = Pasien mengatakan BABnya
masih
mengatakan
cair,
pasien
obat
anti
PARAF
konsistensi dan jumlah feses
R/ BAB sering (1 hari 3 kali), konsistensi cair dan
berlendir, warna terkadang merah
3. Mengajarkan pasien menggunakan obat antidiare
diarenya kurang ampuh.
O = Feses pasien tampak cair dan
berlendir,
warna
feses
tampak merah kecoklatan.
yang benar
R/ Pasien mengikuti
A = Masalah belum teratasi.
4. Menganjurkan pasien menghindari makanan yang
P
=
Intervensi 1,2,3,4,5
dapat mengiritasi saluran cerna
dilanjutkan
R/ Pasien mengikuti intstruksi
5. Memberikan perawatan dengan sikap menerima
DX 2.
04-02-15
09.00-10.00
dan tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan juga senang
1. Mengkaji kajian umum pasien
S =︒Pasien mengatakan masih
R/ Pasien tampak sangat lemah dan kurus
tidak nafsu makan
2. Memonitoring inout dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, BAB
︒Pasien mengatakan bila
cair dan berlendir, frekuensi 3 kali sehari
makan mulut terasa pahit
3. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
O = Pasien tampak lemah dan
R/ Pasien tidak mengikuti instruksi, porsi makan
kurus, porsi makan RS tidak
pasien di RS tampak bersisa ½ porsinya
4. berkolaborasi dengan ahli gizi
habis
R/ Pasien diberi makan energen dan bubur
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
DX 3.
04-02-15
1. Mengkaji keadaan umum dan tingkat kemampuan S = Pasien mengatakan tubuhnya
pasien
08.00-10.00
terasa sangat lemah dan masih
R/Pasien mengatakan lemah dan tidak mampu
41
sulit beraktifitas
beraktifitas
O = Pasien tampak lemah, pasien
2. Memberikan pasien terapi aktivitas
tampak hanyan berbaring di
R/ Pasien mengikuti namun mengatakan cepat
tempat tidur dan sesekali
lelah
duduk,
3. Mengajarkan pasien tehnik managemen energi
dengan bantuan keluaraga
R/ Pasien tampak bingung dan tidak mengikuti
4. Mengajurkan pasien untuk melakukan terapi
Pasien
beraktifitas
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
laytihan fisik teratur
dilanjutkan
R/ Pasien mengikuti
5. Membantu pasien melakukan aktivitas, misal
perawatan diri
R/ Pasien melakukan perawatan diri denagn
DX 4.
04-02-15
09.00-11.00
bantuan keluarga sebagian mandiri
1. Mengkaji pola tidur pasien
S = Pasien mengatakan masih
R/ Pasien tidur hanya 2-3 jam sehari
kesulitan
untuk
tidur,
2. Mengkaji penyebab p[asien susah tidur
terutama pada malam hari
R/ Pasien mengatakan sulit tidur dikarenakan rasa O = Pasien tampak lelah, Mata
ingin BAB terus menerus dan ruangan yang berisik
pasien
3. Membantu pasien mempertahankan aktivitas
Tampak ada kantung mata
sebelum tidur
pada pasien
R/ Pasien mengatakan masih belum bisa tidur A =
Masalah belum teratasi
walaupun sudah mengikuti anjuran perawat
42
P =
tampak
cekung,
Intervensi 1, 3, 4, 5
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan dilanjutkan
kondusif
R/ Pasien merasa tenang
5. Memberikan terapi sesuai dengan anjuran dokter
R/ Pasien mengatakan masih belum bisa tidur
NO
DX 1.
TANGGAL
DAN JAM
05-02-15
08.00-09.00
CATATANG PERKEMBANGAN
CATATAN KEPERAWATAN
1. Mengkaji keluhan utama pasien
DAN EVALUASI
S = Pasien mengatakan BAB nya
R/ Pasien mengatakan BAB masih cair
masih
2. Mengkaji dan dokumentasikan frekuensi, warna,
cair namun frekuensinya sudah
konsistensi, dan jumalah feses
cukup berkurang
R/ BAB masih sering ( 1 hari 2 kali ), konsistensi cair O = Feses pasien tampak cair dan
dan berlendir
berlendir, warna feses tampak
3. Mengajarkan pasien menggunakan obat anti diare
sedikit kemerahan
yang benar
A = Masalah belum teratasi
R/ Pasien mengikuti dan mengerti
P = Intervensi 2,3 dan 5 dilanjutkan
4. Mengajarkan pasien menghindari makanan yang
dapat mengiritasi saluran cerna
R/ Pasien mengikuti instruksi
43
PARAF
5. Memberikan perawatan dengan sikap menerima dan
tidak menghakimi
DX 2.
05-02-15
R/ Pasien merasa nyaman dan rileks
1. Mengkajiaji keadaan umum pasien
S = Pasien mengatakan masih belum
R/ Pasien masih tampak lemah dan kurus
09.00-10.00
ada nafsu untuk makan
2. Monitoring input dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, Pasien
Pasien mengatakan masih mual
masih merasa mual, Pasien muntah 1 kali, BAB 2 kali dan
dan konsistensi cair
mulutnya masih terasa pahit
3. Menganjurkan pasien makan sedikit namun sering
R/ Pasien makan sedikit, porsi RS masih tampak bersisa, O = Pasien tampak lemah dan kurus,
pasien makan 2 kali sehari
Porsi makan RS masih sering
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
bersisa
R/ Pasien diberi makan bubur, energen dan susu
A = Masalah belum teratasi
P = intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan
DX 3.
05-02-15
1. Mengkaji keadaan umum dan tingkat kemampuan S = Pasien mengatakan masih terasa
pasien
08.00-10.00
lemah dan mudah lelah bila
R/ Pasien mengatakan masih lemah namun, sudah banyak
44
mampu berjalan sendiri ke wc tanpa bantuan
2. Memberikan pasien terapi aktivitas
beraktifitas
O = Pasien tampak lemah, Pasien
R/ Pasien mengikuti, namun mengatakan masih cepat
sudah bisa ke wc sendiri tanpa
lelah
bantuan
3. Mengajarkan pasien tehnik manajemen energi
A = Masalah belum teratasi
R/ Pasien sudah mulai mengerti dan mengikuti
P = Intervensi 2,3, dan 4 dilanjutkan
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan terapi latihan
fisik teratur
R/ pasien mengikuti terapi
5. Membantu pasien melakukan aktivitas, misalnya
perawatan diri
R/ Pasien sudah mulai bisa melakukannya sebagian
secara mandiri
DX 4.
05-02-15
09.00-11.00
1. Mengkaji pola tidur pasien
S = Pasien mengatakan sudah sedikit
R/ Pasien dapat tidur hanya 3-4 jam pada malam hari
bisa tertidur namun terkadang
2. Membantu pasien mempertahankan aktivitas sebelum
suka terbangun
tidur
O = Pasien masih tampak lelah
R/ Pasien dapat mengikuti dengan baik
Kantung mata masih tampak
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif
Mata pasien tampak scekung
R/ Pasien merasa nyaman dan dapat tidur
A = Masalah belum teratasi
45
4. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter
P = Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan
R/ Pasien dapat tertidur sesuai dengan efek obat
NO
DX 1.
CATATANG
TANGGAL
CATATAN KEPERAWATAN
PERKEMBANGAN DAN
1. Kaji dan dokumentasikan warna, frekuensi, dan
EVALUASI
S= Pasien mengatakan BAB nya
DAN JAM
06-02-15
konsistensi feses.
08.00-09.00
masih cair
R/ BAB masih sering (2 kali 1 hari), konsistensi O= feses pasien masih tampak
feses masih cair dan sedikit berlendir, warna feses
cair,
coklat
berlendir,
2. Ajarkan pasien mengguanakan obat amntidiare
dengan benar
namun
sedikit
warna
feses
pasien coklat
A= Masalah teratasi sebagian
R/ Pasien mengikuti dan minum obat dengan teratur
3. Berikan peraawatan dengan sikap menerima dan
tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan rileks
46
P= Intervensi dilanjutkan
PARAF
DX 2.
06-02-15
1. Monitoring input dan output nutrisi
S=
R/Pasien mengatakan sudah ada sedikit nafsu makan,
09.00-10.00
Pasien mengatakan sudah
ada nafsu makan
rasa mual sudah sedikit berkurang, pasien tidak O = Pasien tampak masih lemah,
muntah, BAB 2x konsistensi cair
porsi
makan
di
RS
2. Anjurkan pasien makan sedikit namun sering
terkadang habis dan bersisa
R/Pasien makan sedikit, pasien menghabiskan susu
½ nya
dan energenya, porsi RS maish tampak bersisa
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
R/Pasien diberi makan bubur, buah, susu dan
energen
DX 3.
06-02-15
1. Berikan pasien terapi aktivitas
S= Pasien mengatakan masih
R/Pasien mengikuti, namun masih cukup lelah bila
09.00-10.30
terlalu lama
terlalu lemah untuk banyak
beraktivitas
2. Ajarkan pasien teknik managemen energi
Pasien mengatakan masih
R/Pasien dapat mengatur jadwal aktivitasnya untuk
mudah lelah
menghemat energi
O= Pasien masih tampak lemah
3. Anjurkan pasien dalam melakukan terapu latihan
47
Pasien
sudah
bisa
fisik teratur
beraktifitas sendiri namun
R/Pasien mengikuti terapi dengan teratur
hanya sebentar +/- 20 menit
lalu beraktifitas kembali
A= Masalah tertatasi sebagian
P=
Intervensi
2
dan
dilanjutkan
DX 4.
06-02-15
1. Mengkaji pola tidur pasien
S= Pasien mengatakan
R/Pasien tidur 4-5 jam
09.00-11.00
sudah mulai bisa tidur
2. Membantu pasien mempertahankan aktivitas O= Pasien tampak lebih
sebelum tidur
segar
R/Pasien mengikuti dengan baik
A= Masalah teratasi
3. Memberikan obat yang sudah dikolaborasikan P= Intervensi dihentikan
dengan dokter
R/ Pasien dapat tertidur dengan nyaman
48
3
49