PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU (KPMPT) FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN SIUP DAN TDP SIMULTAN

PEMER INTA H K A BUPAT EN PUR BA L INGGA
K A NT OR PENA NA MA N MODA L DA N PE R IZINA N T E RPA DU (K PMPT)
FOR MUL IR PE R MOHONA N PENDA FTA RA N
SIUP DA N T DP SIMULTA N
K epadaY th.
K epala K antor Penanaman Modal Dan
Perizinan T erpadu K abupaten Purbalingga
Selaku
K epala K antor Pendaftaran Perusahaan
K abupaten Purbalingga
Di -

Purbalingga
Y ang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang
Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1.Pendaftaran : B aru |
|
Pembaharuan/Perpanjangan

|
|

Perubahan |
|

2.Pembaharuan/Perpanjangan ke
Diisi dengan huruf cetak

BA GIA N 1: DATA PE MIL IK
Nama Pengurus/

I I I I [ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Penanggungjawab

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 T gl.L ahir |
|l'l 1 1-1 1 1 1

Tempat L ahir

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

A lamat rumah

1 1 1 1 1 1 1 K ab/K ota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 K elurahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 1

Propinsi
K ecamatan

1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1
1 111 11111111111 111 111111 111 11111 1

NomorTelp./HP"1
NomorK T P/Paspor")
K ewarganegaraan

BA GIA N II: L OK A SI PER USA HA A N
Nama Perusahaan
A lamat Perusahaan

Prapinsi
K ecamatan
K ode Pos
E -mail

I I

I
I
I
I

II

I I I I I I I I I I I I

11

LL

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I I I No.Telp | | | |

BA GIA N III: DATA UMUM PE R USA HA A N

I
I
I
I

I
I
I
I

I
I
I
I

I I I

1 I I

K abupaten
K elurahan

I I I
I ||

I I I I
I I I I
I I I I

I III

I I

I I I I

I I I I I l I I I I I I I I I

Nama K elompok Perusahaan/Group (bila ada)
Bentuk Usaha: Peseroan Terbatas |
|

I I

J Fax||

|

. K operasi |
|Persekutuan K omanditer (C V ) |
|

Persekutuan F irma (F a) |
j Perusahaan Perorangan [|
B entuk Usaha L ainnya |
|

Perusahaan A sing j|

'
Status Perusahaan:

K antor T unggal |
|K antorPusat|
|K antor Cabang |
|
K antor Pembantu |
|Perwakilan|
|

J ika K antor C abang/K antor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1) Nama Perusahaan Enduk
2) NomorT DP
A lamat Perusahaan

Propinsi
K ecamatan

I I

I I

II
II
II
I I

I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I

I
I
I
I
I
I

I
I
I
I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Kah/K nta">
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I K elurahanl I I I I I I I I I I I I I

4.L okasi Unit Produksi (apabila ada)

Propinsi

I I I I I I II I I I I I I II I I IIII I I I I I I I I I I I

I I I I I I I II I I

5.a.NasabahUtamaBank:

K ab/K ota"'I I I IIII I I I I II I I I I I

1 I I I I I I I II I I I I I I I7 I I IIII I I I I I I I I I I I

b.J umlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabahI I I I

6.NPWP

I I I I I I II I I I I I I I I I IIII I I

7.B entukPenanamanModal PMA |_ |PMDN |
_ |L ainnya |_ J *>
8.a. Tanggal Pendirian

I I I - I I I - I II I I h Tanggalmiilaikegiatan III- I I I - I I I I I

c.J angka waktu berdirinya perusahaan

I I I tahun

9.B entuk kerjasama dengan pihak ketiga fapafci/a ada).J aringan IntemasionalL J J aringan Nasional

II

Waralabalntemasional U ralaba Nasional U K SO UMandiri U *'

10.a. MerekDagang (apabi/aadaj

I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I I

b.Pemegang Hak Paten (apabi/a ada) I I I I I I II I No. III I I IIII
c.Pemegang Hak Cipta fapabi/a ada) I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I I

BAGIA N IV : L EGA LITA S PERUSA HAA N
A . A K TA PENDIRIAN DAN PENGESA HA N
1.A ktaPendirian
Nomor

NamaNotarisI I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I
AlamatPerusahaan I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I

No.TelpI I I I I IIIIIIII

2.A ktaPerubahanTerakhir
Nomor
I I I I I I Tanggal Pengesahan UU • UU "

NamaNotarisI I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
3.S urat Keterangan Pengesahan /Persetujuan /Pemberitahuan Pembahan
No

J enis

Nomor

Dikeluarkan Oleh

langgal Uikeluaikan

1.
2.
3.
4.

B. IZIN-IZ IN DA N L EGA LITAS LA INNY A YA NG DIMILIK I (SIUP, Sll, SIUJ K , HO, SITU,... dst)
Nn
1.
2.
3.
4.

J enis Izin

Nomor

Dikeluarkan Oleh

langgal Uikeiuarkan

MasaL akullh)

BA GIA N V : DATA PIMPINAN PERUSA HAA N
J umlah Pimpinan Perusahaan:
1.Perseroan Terbatas

Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJ awab |_ |Direktur |_ |K omisaris |_ |

2.K operasi

Pengurus/PenanggungJ awab |
|
Pengawas |
|

3.Persekutuan K omanditer (CV )

PenanggungJ awabL J SekutuA ktif L J Sekutu Pasif |_ |Sekutu A ktif Baru L J Sekutu Pasif Baru |_ |

4.Persekutuan Firma (Fa)

Dirut/PenanggungJ awab|_ J

5.Perusahaan Perorangan

Pemilik/PenanggungJ awab |_ |

6.B entuk Usaha L alnnya

Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJ awab L J Direktur L J K omisahs L J

No

(1)

K edudukan dalam
perusahaan

Nama L engkap

(2)

(3)

A lamat Tetap

(8)

S ekutu |_J

Bila sebagai Pemegang Saham
(K husus K om saris/Oirektur)
J umlah saham yang
dimiliki (lembar)

J umlah modal disetor

Tanggal Mulai
Menduduki
J abatan

(4)

(5)

(6)

Nomor Telepon

(7)

(Sp)

K ode Pos

Nomor Telepon

K ewarganegaraan

(9)

(10)

(11)

K et Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dituiis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusabaan

BA GIA N V I: DATA PEMEGA NG SA RA N PERUSA HA A N (Untuk Pmseroan Terbatas)
J UML A H PEME GA NG SA HAM(Se/aih yang meryahaf sebagai Komisaris dan Direktur):
No

(1)

Nama L engkap

A lamat L engkap

(2)

No. Telp
(5|

K ode Pos

(3)

(4)

K ewarganegaraan

NPW P

J umlah Satuan Y g Dimlliki (tembar)

(6)

(7)

(8)

J umlah modal yang disetor (R p.|
(9)

K et: A pabila njaagan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran teisendin dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung J mab dan stempel perusahaan
BA GIA N V II: DATA K EGIATA N PERUSA HAA N
A . J ENIS K EGIATA N USA HA

1.K egiatanUsahaPokok I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
2.K egiatanUsahaL ain: a. I I I I I II I I I II I III I I II I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
b- I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
3.K omoditi/ProdukUtama I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
4.K omoditi/ProdukL ain: a. I I I I I I I I I I II I III I I I II I I I I I I I I I I I

b. I I I I I I I I I I II I II I I I I I I I I
B.Omset perusahaan ini pertahun (setelah pemsabaan beroperasi) Rp.

III I I

I

I I I

I I

I I

I

I I I

I

I

Terbilang M I II I I I I I I I I I I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I II I I
C.Modal dan Saham

1.ModalDasarR p. I I I I I I I I I I II I I14. Banyaknya saham (L embar) I

I I

I I I I I

2.Modal ditempatkan Rp. I I I I I I I I I I II I II5. Nilai Nominasi per Saham Rp. I I I I

I I I I I

3.Modaldisetor

I

Rp. I I I I I I I I I I II I III I I I I I I

D.T otalA sset(sefe/a/iperusa/iaanberoperasr^ Rp.
E.J umlah K aryawan:

I I I I I I III I I I I I I

I I I I I I I I I I

WNI I I I I I I I I IWNA I I III I Total J umlah I I I I I I I I I I I I I

F.K elembagaan:
Distributor |_ |Sub Distributor |_ J

Perkulakan [_ |Grosir/Wholesaler |

A gen |_ |S ub A gen |_ |Pengecer |_ J "'

E ksportir |
|
Importir |
|
*'
J ika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:

a.K apasitasterpasang

: I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I I

b.K apasitasproduksipertahun
c.K andungan K omponen produk

: I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I I
: L okal I I I I I I I I I I I % Impor I I I I I I I II I %

J lka Pengecer, sebutkan jenis usaha :

Swalayan/Supermarket |
|
Toserba/Department Store |
|
Toko/K ios |
|
L ainnya |
|
*>

BA GIA N V III: DATA K HUSUS PER USA HAA N
J enis Perusahaan :

Swasta|
|
SwastaT bk/Go Pubtik|
|
Persero |
|
PereeroT bk/Go Publik

|
\">

Pereh Daerah |
|
Persh Daerah T bk/Go Publik|
[
BA GIA N IX : K ATEGORI PER USA HA A N
(K antor Tunggal tidak perlu mengisi)
A pab la pendaftaran ini dilakukan oleh K antor Pusat/lnduk agar disebutkc n setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
No
Nama Perusahaan
No. T DP
A lamat Perusahaan
(11
(4)
(21
(3)

K ab/K ota/MK lya

Proplnsl