Asuhan Keperawatan STROKE HEMORAGIK (1)
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke disebabkan oleh
trombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral. Penderita
stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan hampir
semua pelayanan rawat inap penderita penyakit saraf.
Angka kejadian stroke di dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk
dalam setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke
bukan hanya menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih
produktif. Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke permanen, maka
sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai
penyakit stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat
agar terhindar dari penyakit stroke.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk
terkena serangan stroke dan 25% atau 125.000 meninggal dan sisanya
mengalami cacat ringan atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga
sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan
di Indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di
rumah sakit.
Berbagai fakta di atas menunjukkan bahwa stroke masih merupakan
masalah utama dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekedar pelengkap, tetapi
sudah menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang
terus meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan stroke
yang cepat, tepat, dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang
ditimbulkan. Untuk itulah penulis tertarik untuk menulis laporan untuk
1
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan stroke khususnya
stroke dengan perdarahan atau stroke hemoragik.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini antara lain :
a) Mampu menjelaskan definisi dari Stroke Hemoragik.
b) Mampu menjelaskan etiologi dari Stroke Hemoragik.
c) Mampu menjelaskan patofisiologi dan pathway dari Stroke Hemoragik.
d) Mampu menjelaskanmanifestasi klinik dariStroke Hemoragik.
e) Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari Stroke Hemoragik.
f) Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dari Stroke Hemoragik.
g) Mampu menjelaskan komplikasi dari Stroke Hemoragik.
h) Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan asuhan keperawatan
pada pasien dengan Stroke Hemoragik.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk, 2009)
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
(Muttaqin, 2008)
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009)
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a.
Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan
otak.
b.
Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub
arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)
2. Etiologi
Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan
intra cranial dengan gejala peningkatan tekanan darah systole > 200
mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia,
wajah keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.
3
Penyebab stroke hemoragik, yaitu:
a.
Kekurangan suplay oksigen yang menuju otak.
b.
Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah
otak.
c.
Adanya sumbatan bekuan darah di otak.
(Batticaca, 2008)
3. Patofisiologi dan Pathway
a.
Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk
massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi
kronis
mengakibatkan
perubahan
struktur
dinding
pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisme paling sering didapat pada percabangann pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan piameter dan ventrikel otak, ataupun di dalam ventrikel
otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke
ruang sub arachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
inta kranial yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan tekanan
intra kranial yang mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina
dan
penurunan
kesadaran.
Perdarahan
sub
arachnoid
dapat
mengakibatkan vaso spasme pembuluh darah serebral. Vaso spasme
ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke
4
2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi antara bahanbahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso
spasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan
kesadaran)
maupun
fokal
(hemiparase,
gangguan
hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai
bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan dari 20 mg %
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi serebral.
Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui
proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah otak.
(Price & Wilson, 2006)
5
Pathway
Stroke Hemoragik
Stroke Non Hemoragik
Peningkatan
tekanan sistemik
Thrombus/Emboli
di serebral
Aneurisma./APM
Suplai darah ke
jaringan serebral
tidak adekuat
Perdarahan
arachnoid/ventrikel
Vasospasme arteri
serebral/saraf
serebral
Hematoma serebral
PTIK/Herniosis serebral
Penurunan
kesadaran
Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat
Iskemik/infork
Penekanan sal
pernafasan
Pola nafas
tidak efektif
Defisit neurologi
Hemifer kanan
Hemifer kiri
Hemiparase/plegi kiri
Hemiparase/plegi kanan
Area brocca
Defisit perawatan diri
Kerusakan fungsi
nervous VII dan
nervous XII
Kerusakan
integritas kulit
Kerusakan
kemunikasi verbal
Resiko
aspirasi
Resiko
trauma
gg. mobilitas fisik
Resiko
jatuh
Resti nutrisi
< dari
Kebutuhan
4. Manifestasi Klinik
Kurang pengetahuan
(Nurarif & Kusuma, 2013)
6
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi
perdarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya
muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala
mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih
buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
c. Kesulitan menelan.
d. Kesulitan menulis atau membaca.
e. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
f. Kehilangan koordinasi.
g. Kehilangan keseimbangan.
h. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan
motorik.
i. Mual atau muntah.
j. Kejang.
k. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
l. Kelemahan pada satu sisi tubuh.
(Batticaca, 2008)
5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki
disritmia serta tekanan darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
7
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan
rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan
perdarahan pada fase akut.
b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran
darah otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila
muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika
stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang
berlebih.
(Muttaqin, 2008)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal,
AGD, biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan
juga untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
e. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.
8
f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi
karotis interna terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial
dinding aneurisme pada perdarahan sub arachhnoid.
(Batticaca, 2008)
7. Komplikasi
a. Infark serebri.
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif.
c. Fistula caroticocavernosum.
d. Epistaksis.
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal.
f. Gangguan otak berat.
g. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau
kardiovaskuler.
(Batticaca, 2008)
9
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a.
Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,
agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan
tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama,
umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan,
alamat).
b.
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d.
Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti
koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e.
Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu
f.
Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Mengalami
penurunan
kesadaran,
suara
bicara,
kadnag
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/afasia, TTV meningkat, nadi bervariasi.
a)
B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum,
sesak naps, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan
frekuensi napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada
10
infeksi peningkatan pernapasannya tidak ada kelainan,
palpasi
thoraks
didapatkan
taktil
fremitus
seimbang,
auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya terdapat peningkatan dan dapat
terjadi
c)
hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg)
B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada likasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran arean perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
dapat
membaik
merupakan
sepenuhnya.
pemeriksan
fokus
Pengkajian
dan
B3
lebih
(Brain)
lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
d) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sememntara
karena
mengkomunikasikan
konfusi,
kebutuhan
dan
ketidakmampuan
ketidakmampuan
mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis
luas.
e)
B5 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O 2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonojol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas
11
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat
2) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat latergi, stupor dan koma
3) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer
4) Pangkajian Saraf Kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central
5) Pengkajian Sistem Motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh
6) Pengkajian Reflek
Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului
refleks patologis
7)
Pengkajian Sistem Sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.
(Adib, M. 2009)
2. Diagnosa Keperawatan
a.
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intra cranial.
b.
Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
c.
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
d.
Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.
e.
Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek
batuk dan menelan, immobilisasi.
f.
Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.
g.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
12
ketidakmampuan menelan.
h.
Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat.
(NANDA International, 2012-2014)
3. Intervensi/Rencana Tindakan
a.
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria Hasil :
1) Klien tidak gelisah.
2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.
4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20
x/menit).
Intervensi:
1) Berikan
penjelasan
pada
keluarga
tentang
sebab-sebab
peningkatan TIK dan akibatnya.
Rasional
:
keluarga
dapat
berpartisipasi
dalam
proses
penyembuhan.
2) Berikan klien bed rest total.
Rasional : untuk mencegah perdarahan ulang.
3) Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam.
Rasional : mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat.
4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30o dengan letak jantung
(beri bantal tipis).
Rasional : mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan
drainase vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mngejan berlebihan.
Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan
potensial terjadi perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
13
Rasional
:
rangsangan
aktivitas
yang
meningkat
dokter
dalam
dapat
meningkatkan TIK.
7) Kolaborasi
dengan
tim
pemberian
obat
neuroprotektor.
Rasional : memperbaiki sel yang masih viable.
b.
Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 3x24 jam diharapkan
kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi
2) Mampu berbicara yang koheren
3) Mampu menyusun kata-kata
Intervensi :
1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak
memahami kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat
pengertian sendiri.
Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan
serebral yang terjadi.
2) Bedakan antara afasia dan disatria.
Rasional : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe
kerusakannya.
3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana.
Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
sensorik (afasia sensorik).
4) Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana.
Rasional : mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen
motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas)
yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak
disertai afasia motorik.
5) Berikan metode alternatif seperti menulis di papan tulis.
Rasional
:
memberikan
14
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarakan keadaan defisit yang mendasarnya.
6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional : mempercepat proses penyembuhan.
c.
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan.
Kriteria Hasil :
1) Mempertahankan posisi optimal.
2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
mengalami hemiparese.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal.
Rasional : mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
Rasional : menurunkan ressiko terjadinya trauma/iskemia
jaringan.
3) Latih rentang gerak/ROM
Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontroktur.
4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada
tangan.
Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi
Rasional : mempertahankan posisi fungsional.
d.
Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1) Klien
dapat
melakukan
aktivitas
perawatan
diri
sesuai
kemampuan.
2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan
15
bantuan sesuai kebutuhan.
Intervensi :
1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.
2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai
kemampuan.
Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus.
3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan.
Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan
menghindari sifat bergantung kepada perawat.
4) Berikan
umpan
balik
positif
untuk
setiap
usaha
yang
dilakukannya.
Rasional : meningkatkan kemandirian dan mendorong klien
berusaha secara kontinyu.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Rasional
:
memberikan
bantuan
yang
mantap
untuk
mengembangan rencana terapi.
e.
Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk
dan menelan, immobilisasi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola nafas efektif.
Kriteria hasil :
1) Klien tidak sesak nafas.
2) Tidak terdapat suara nafas tambahan.
3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)
Intervensi :
1) Observasi pola dan frekuensi nafas.
Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas.
2) Auskultasi suara nafas.
16
Rasional : mengetahui adanya kelainan suara nafas.
3) Ubah posisi tiap 2 jam sekali.
Rasional : perubahan posisi dapat melancarkan saluran nafas.
4) Berikan
penjelasan
kepada
klien
dan
keluarga
sebab
ketidakefektifan pola nafas.
Rasional : klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah
ketidakefektifan pola nafas.
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen.
Rasional : mempertahankan kepatenan pola nafas.
f.
Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil :
1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi :
1)
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
2) Ubah posisi tiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah
yang menonjol.
Rasional : menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol.
4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit.
Rasional : mempertahankan keutuhan kulit.
g.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menelan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
17
diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi.
Kriteria hasil :
1) Turgor kulit baik.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan.
3) Tidak muntah.
Intervensi :
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan
reflex batuk.
Rasional : untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan
kepada klien.
2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan
tanpa ada gangguan dari luar.
3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat.
Rasional : menarik minat makan klien.
4) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan makanan melalui
selang.
Rasional : mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan
kesadaran.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat.
Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
h.
Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi.
Kriteria hasil :
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
Intervensi :
1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik.
Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien.
2) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang
18
tepat.
Rasional : memenuhi kebutuhan informasi pasien.
3) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan
pasien.
Rasional : memenuhi kebutuhan informasi keluarga.
4) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap
pasien.
Rasional : melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan tindakan.
(Wilkinson & Ahern, 2014)
4. Evaluasi
a.
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial.
1) Klien tidak gelisah.
2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.
4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20
x/menit).
b.
Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi
2) Mampu berbicara yang koheren
3) Mampu menyusun kata-kata
c.
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
1) Mempertahankan posisi optimal.
2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
mengalami hemiparese.
d.
Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.
1) Klien
dapat
melakukan
aktivitas
perawatan
diri
sesuai
kemampuan.
2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
19
e.
Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk
dan menelan, immobilisasi.
1) Klien tidak sesak nafas.
2) Tidak terdapat suara nafas tambahan.
3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)
f.
Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama.
1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
g.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menelan.
1) Turgor kulit baik.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan.
3) Tidak muntah.
h.
Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
(Wilkinson & Ahern, 2014)
20
BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa
: Rengga Dwi S.
Nim
: 0131757
Tempat Praktik
: Ruang Unit Stroke
Tanggal
: 30 Juni 2015
I.
Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa 30 Juni 2015 Pukul 14.30
WIB di ruang unti stroke RSUD TIDAR Magelang dengan
allanamnesa dan autoanamesa.
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama
: Ny. Y
Umur
: 47 th
Pendidikan terakhir
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat
: Jetis Menoreh Salaman
Pekerjaan
: Wiraswasta
Diagnosa medis
: SH (ICH)
Tanggal masuk
: 28-6-2015
BB sebelum sakit
: 65 kg
BB sesudah sakit
: 61 kg
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. R
Umur
: 48 th
Pendidikan terakhir
: SD
21
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia
Hub. dengan klien
: Suami
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Jetis Menoreh Salaman
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya
GCS : E:4, M:6, V: 2.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik
sepeda, sesudah dijalan pasien gemeteran tangannya lalu lemas
kemudian pasien jatuh dan tidak sadarkan diri lalu pasien di
tolong warga sekitar dibawa ke puskesmas salaman lalu
puskesmas salaman merujuk pasien ke RSUD Tidar magelang
untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Lalu pasien
datang ke IGD RSUD Tidar, dari IGD pasien dipindahkan
keruang unit stroke untuk mendapatkan perawatan yang lebih
lanjut.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi,
keluarga pasien juga mengatakan Ny. Y tidak pernah
mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi makanan
dan obat-obatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Suami pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan dan menurun seperti (TBC,
HIV/AIDS). hipertensi, DM genogram dan lingkungan tempat
tinggal.
22
Genogram
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-Laki
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal dalam satu rumah
= Menikah
Tipe tempat tinggal
Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di
perkampungan dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan
penghuni 4 orang kondisi tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi
ada dan baik.
C. Analisa dan Pengkajian
1. Tanda-tanda vital perjam tanggal 30 Juni 2015
T
07
171/
08
175/
09
177/1
10
164/1
11
184/1
12
174/1
13
177/1
14
179/
N/
R
91
56
17
182
66
21
02
57
21
06
59
15
06
66
17
09
59
17
13
66
17
96
59
19
23
R/
S 0c 366
MA 116
366
143
366
143
D
Sao
100
100
100% 99%
l
%
%
366
115
367
111
367
140
367
120
364
122
98%
97%
99%
99%
2. Wajah
Do : Pasien terlihat bersih, simetris dan tidak ada edema pada
wajah.
3. Kepala
Ds : Do : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata,
warna rambut hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak
berbau dan tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok tidak
mudah dicabut.
4. Mata
Ds :Do : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis simetris,
fungsi penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu
penglihatan pupil isekor 2 mm.
5. Telinga
Ds :Do : Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat infeksi telinga bagian dalam bersih dan tidak ada lesi
tidak ada massa dan cairan pada telinga, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
6. Hidung
Ds : Do : Hidung pasien terpasang O2 nessa kanul 3 liter dan selang
NGT hidung simetris antara kiri dan kanan, bersih tidak terjadi
pembesaran polip, tidak ada darah dan cairan yang keluar.
7. Mulut
24
Ds :Do : Trakea tidak bergeser kekanan atau kekiri tidak ada massa
8. Lambung
Ds : Do : Tidak terjadi pembesaran tyroid dan getah bening, tidak
ada pembesaran pada tekanan CPV.
9. Jantung
I : Taktil premitus tidak nampak
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Redup
A : S1 dan S2 reguler
10. Paru-paru
Ds : Do :
-
RR 22 x/menit, kedalaman dangkal, irama irregular,
simetris kanan & kiri, terdapat suara tambahan wheezing,
taktil fremitus simetris, pasien tampak kesusahan bernafas,
batuk, sedikit ada penumpukan sputum.
11. Abdomen
Ds : Do :
-
Tampak tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada
lesi/luka, tidak ada massa/hernia.
-
Auskultasi peristaltic usus 13x/menit.
-
Tidak ada nyeri tekan.
-
Perkusi timpani.
12. Genetalia
Ds : Do : Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan
pada kandung kemih,
13. Anus
Ds :-
25
Do : Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, lesi dan massa.
14. Ekstremitas
Ds :
Do : Pada ekstrimitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur,
edema, sikap mencoba untuk bergerak, tidak mampu untuk
berjalan, kemampuan pergerakan sendinya berkurang, kekuatan
otot, dan ditangan sebelah kiri terpasang infus.
Kekuatan otot 0
5
3
5
15. Kulit
Ds : Do : Kulit pasien bersih, warna sawo matang, tidak ada sianosis
tidak ada lesi.
16. Kuku
Ds : Do : Kuku pasien terlihat agak panjang dan sedikit kotor
17. Persyarafan
Ds : Do : Paralisis → pasien sadar, latergi an bahasa
→ pasien
nampak sadar fungsi saraf kranial ( Nervus cranial NC)
NC I
: (Pembauan) = Pasien sadar pembauan baik
NC II
: (Penglihatan) = Pasien sadar tetapi penglihatan
sedikit lemah
NC III
: (Gerakan bola mata keatas) : +
NC IV
: (Gerakan bola mata kebawah) : +
NC V
: (Ofalmik, maksila, mandibula) : +
NC VI
: (Gerakan bola mata kalatenal) : +
NC VI
: (Wajah simetris) wajah pasien simetris
NC VIII
: (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran
baik dan keseimbangan kurang
NC IX
: (Arkus faring, suara serak/ lemah menelan) Pasien
mengalami lemah menelan
26
NC X
: (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi
menelan,suara sengau) terganggu
NC XI
: (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan
ditahan otot bahu) pasien belum mampu mengalihkan kepala
kearah berlawanan
NC XII
: (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah.
18. Sisitem cairan dan elektrolit
Do :
Intake cairan = 3075 cc
(line 1 = 1800, line 2 = 1000)
Output cairan = 2.500
lwl
3000 (urin 1,2,3, = 1900)
500
balance cairan + 75 /8 jam
Urin normal ½ - 1 cc /kg BB dalam sehari
19. Imunitas
Do : Tidak ada alergi obat, makanan dan lain-lain pada kulit
D. Data tambahan / pengkajian menurut gordon
1. Persepsi dan penanganan kesehatan
keadaan umum pasien tidak baik, keluarga pasien berharap
pasien bisa cepat sembuh dan bisa bekumpul seperti dulu,
keluarga patuh dalam perawatan yang dijalani oleh pasien
2. Nutrisi metabolik
Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan
dan obat nral dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan
pemasangan infus, untk memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit pada pasien nutrisi masuk 150 cc /3 jam.
3. Eliminasi
Do : Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, pasien terpasang
kateter dan karakteristik urine berwarna kuning dan bau khas
amoniak
4. Aktivitas latihan
27
Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan
ditempat tidur semua.
5. Tidur istirahat
Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8 jam/hari istirahat
pasien juga kurang.
6. Kognitif-persepsi
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak
bisa
membalas
pembicaraan,
kemudian
pasien
terlihat
kesakitan pada saat dimasukan obat melalui selang infus,
proses belajar pada pasien juga terganggu lebih sering tidak
sadar.
7. Pola Aktivitas Dan Latihan
Aktivitas
Kemampuan
0
1
2
perwatan diri
Makan dan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
3
4
4
4
1
2
2
Keterangan:
0
: Mandiri
1
: Alat bantu
2
: Dibantu orang lain
3
: Dibantu orang lain dan alat
4
: tergantung total
8. Persepsi diri – Konsepsi diri
Pasie selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa
digerakan
28
9. Peran hubungan
peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakit,
tetapi peran terhadap keluarga masih baik
10. Seksualitas – reproduksi
pasien tidak dapat melakukan hubungan seks selama sakit
11. koping toleransi stress
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar
mengurangi stress
12. Nilai kepercayaan
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu
mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya
dibalik semua ini.
DATA PENUNJANG
Tgl Periksa
No. Lab
ID Pasien
Pasien
Status
:
:
:
:
:
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
28-6-15 09:33
15026258
ADM115061800
YAHNI
BPJS PBI
Umur
JK
:
:
47 th
Female
Bangsal/poli
Dokter
Tgl lapor
Tgl cetak
: Bangsal Stroke
: dr. Devianta
: 28-6-15 10:31
: 28-6-15 10:31
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Metode
12,8
9/dl
11.5-16.5
SLS
6,9
5,5
10˄3/ul
10^6/ul
4.00-11.00
3.80-5.80
Hidri Dynamic
Hidro
37.0-47.0
150-450
Dynamic
Calculated
Hidro
PAKET
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin
Jumlah sel
darah
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Angka
37,9
293
%
10^3/ul
trombosit
DIFF COUNT
Dynamic
29
PERSENTASE
Eosinofil
Barofil
Netrofil segmen
Limforit
Monosit
DIAMETER
2
1
54
37
6
%
%
%
%
%
1-6
0-1
40-75
20-45
2-10
Lasfer Fc
Lasfer Fc
Lasfer Fc
Lasfer Fc
Lasfer Fc
SEL/SIZE
RDW-CV
RDW-So
D-CCR
CACCULATE
H 17,3
43,0
26,7
%
Fl
%
11.7-14.4
36.4-46.3
9.3-27.9
Scatered Light
Scatered Light
Scatered Light
D
MCV
MCH
MCHC
IC 69,5
C 23,5
33,8
Fe
P9I
9/dl
76.96
27,5-32,0
30,0-35,0
Calculated
Calculated
Calculated
KIMIA KLINIK
Gula Darah
H 143
Mg/dl
70-140
Hexokinase
Sewaktu
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
139
370
106
Meg/l
Meg/l
Mmol/l
136-146
3.50-5.10
98.0-106.0
ISE
ISE
FUNGSI
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Profile lemak
Cholesterol
Triqliserida
17,6
0,57
4,50
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
16,6-48,5
0,51-0,95
3.00-6.50
Kiwetic urease
Enzymatic
Uvic case
H 258
10,9
Mg/dl
Mg/dl
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke disebabkan oleh
trombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral. Penderita
stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan hampir
semua pelayanan rawat inap penderita penyakit saraf.
Angka kejadian stroke di dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk
dalam setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke
bukan hanya menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih
produktif. Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke permanen, maka
sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai
penyakit stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat
agar terhindar dari penyakit stroke.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk
terkena serangan stroke dan 25% atau 125.000 meninggal dan sisanya
mengalami cacat ringan atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga
sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan
di Indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di
rumah sakit.
Berbagai fakta di atas menunjukkan bahwa stroke masih merupakan
masalah utama dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekedar pelengkap, tetapi
sudah menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang
terus meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan stroke
yang cepat, tepat, dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang
ditimbulkan. Untuk itulah penulis tertarik untuk menulis laporan untuk
1
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan stroke khususnya
stroke dengan perdarahan atau stroke hemoragik.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini antara lain :
a) Mampu menjelaskan definisi dari Stroke Hemoragik.
b) Mampu menjelaskan etiologi dari Stroke Hemoragik.
c) Mampu menjelaskan patofisiologi dan pathway dari Stroke Hemoragik.
d) Mampu menjelaskanmanifestasi klinik dariStroke Hemoragik.
e) Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari Stroke Hemoragik.
f) Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dari Stroke Hemoragik.
g) Mampu menjelaskan komplikasi dari Stroke Hemoragik.
h) Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan asuhan keperawatan
pada pasien dengan Stroke Hemoragik.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk, 2009)
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.
(Muttaqin, 2008)
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009)
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a.
Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan
otak.
b.
Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub
arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)
2. Etiologi
Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan
intra cranial dengan gejala peningkatan tekanan darah systole > 200
mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia,
wajah keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.
3
Penyebab stroke hemoragik, yaitu:
a.
Kekurangan suplay oksigen yang menuju otak.
b.
Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah
otak.
c.
Adanya sumbatan bekuan darah di otak.
(Batticaca, 2008)
3. Patofisiologi dan Pathway
a.
Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk
massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi
kronis
mengakibatkan
perubahan
struktur
dinding
pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisme paling sering didapat pada percabangann pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan piameter dan ventrikel otak, ataupun di dalam ventrikel
otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke
ruang sub arachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
inta kranial yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan tekanan
intra kranial yang mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina
dan
penurunan
kesadaran.
Perdarahan
sub
arachnoid
dapat
mengakibatkan vaso spasme pembuluh darah serebral. Vaso spasme
ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke
4
2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi antara bahanbahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso
spasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan
kesadaran)
maupun
fokal
(hemiparase,
gangguan
hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai
bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan dari 20 mg %
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi serebral.
Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui
proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah otak.
(Price & Wilson, 2006)
5
Pathway
Stroke Hemoragik
Stroke Non Hemoragik
Peningkatan
tekanan sistemik
Thrombus/Emboli
di serebral
Aneurisma./APM
Suplai darah ke
jaringan serebral
tidak adekuat
Perdarahan
arachnoid/ventrikel
Vasospasme arteri
serebral/saraf
serebral
Hematoma serebral
PTIK/Herniosis serebral
Penurunan
kesadaran
Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat
Iskemik/infork
Penekanan sal
pernafasan
Pola nafas
tidak efektif
Defisit neurologi
Hemifer kanan
Hemifer kiri
Hemiparase/plegi kiri
Hemiparase/plegi kanan
Area brocca
Defisit perawatan diri
Kerusakan fungsi
nervous VII dan
nervous XII
Kerusakan
integritas kulit
Kerusakan
kemunikasi verbal
Resiko
aspirasi
Resiko
trauma
gg. mobilitas fisik
Resiko
jatuh
Resti nutrisi
< dari
Kebutuhan
4. Manifestasi Klinik
Kurang pengetahuan
(Nurarif & Kusuma, 2013)
6
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi
perdarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya
muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala
mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih
buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
c. Kesulitan menelan.
d. Kesulitan menulis atau membaca.
e. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
f. Kehilangan koordinasi.
g. Kehilangan keseimbangan.
h. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan
motorik.
i. Mual atau muntah.
j. Kejang.
k. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
l. Kelemahan pada satu sisi tubuh.
(Batticaca, 2008)
5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki
disritmia serta tekanan darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
7
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan
rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan
perdarahan pada fase akut.
b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran
darah otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila
muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika
stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang
berlebih.
(Muttaqin, 2008)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal,
AGD, biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan
juga untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
e. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.
8
f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi
karotis interna terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial
dinding aneurisme pada perdarahan sub arachhnoid.
(Batticaca, 2008)
7. Komplikasi
a. Infark serebri.
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif.
c. Fistula caroticocavernosum.
d. Epistaksis.
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal.
f. Gangguan otak berat.
g. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau
kardiovaskuler.
(Batticaca, 2008)
9
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a.
Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,
agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan
tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama,
umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan,
alamat).
b.
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d.
Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti
koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e.
Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu
f.
Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Mengalami
penurunan
kesadaran,
suara
bicara,
kadnag
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/afasia, TTV meningkat, nadi bervariasi.
a)
B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum,
sesak naps, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan
frekuensi napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada
10
infeksi peningkatan pernapasannya tidak ada kelainan,
palpasi
thoraks
didapatkan
taktil
fremitus
seimbang,
auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya terdapat peningkatan dan dapat
terjadi
c)
hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg)
B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada likasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran arean perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
dapat
membaik
merupakan
sepenuhnya.
pemeriksan
fokus
Pengkajian
dan
B3
lebih
(Brain)
lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
d) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sememntara
karena
mengkomunikasikan
konfusi,
kebutuhan
dan
ketidakmampuan
ketidakmampuan
mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis
luas.
e)
B5 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O 2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonojol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas
11
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat
2) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat latergi, stupor dan koma
3) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer
4) Pangkajian Saraf Kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central
5) Pengkajian Sistem Motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh
6) Pengkajian Reflek
Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului
refleks patologis
7)
Pengkajian Sistem Sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.
(Adib, M. 2009)
2. Diagnosa Keperawatan
a.
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intra cranial.
b.
Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
c.
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
d.
Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.
e.
Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek
batuk dan menelan, immobilisasi.
f.
Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.
g.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
12
ketidakmampuan menelan.
h.
Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat.
(NANDA International, 2012-2014)
3. Intervensi/Rencana Tindakan
a.
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria Hasil :
1) Klien tidak gelisah.
2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.
4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20
x/menit).
Intervensi:
1) Berikan
penjelasan
pada
keluarga
tentang
sebab-sebab
peningkatan TIK dan akibatnya.
Rasional
:
keluarga
dapat
berpartisipasi
dalam
proses
penyembuhan.
2) Berikan klien bed rest total.
Rasional : untuk mencegah perdarahan ulang.
3) Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam.
Rasional : mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat.
4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30o dengan letak jantung
(beri bantal tipis).
Rasional : mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan
drainase vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mngejan berlebihan.
Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan
potensial terjadi perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
13
Rasional
:
rangsangan
aktivitas
yang
meningkat
dokter
dalam
dapat
meningkatkan TIK.
7) Kolaborasi
dengan
tim
pemberian
obat
neuroprotektor.
Rasional : memperbaiki sel yang masih viable.
b.
Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 3x24 jam diharapkan
kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi
2) Mampu berbicara yang koheren
3) Mampu menyusun kata-kata
Intervensi :
1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak
memahami kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat
pengertian sendiri.
Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan
serebral yang terjadi.
2) Bedakan antara afasia dan disatria.
Rasional : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe
kerusakannya.
3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana.
Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
sensorik (afasia sensorik).
4) Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana.
Rasional : mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen
motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas)
yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak
disertai afasia motorik.
5) Berikan metode alternatif seperti menulis di papan tulis.
Rasional
:
memberikan
14
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarakan keadaan defisit yang mendasarnya.
6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional : mempercepat proses penyembuhan.
c.
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan.
Kriteria Hasil :
1) Mempertahankan posisi optimal.
2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
mengalami hemiparese.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal.
Rasional : mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
Rasional : menurunkan ressiko terjadinya trauma/iskemia
jaringan.
3) Latih rentang gerak/ROM
Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontroktur.
4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada
tangan.
Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi
Rasional : mempertahankan posisi fungsional.
d.
Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1) Klien
dapat
melakukan
aktivitas
perawatan
diri
sesuai
kemampuan.
2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan
15
bantuan sesuai kebutuhan.
Intervensi :
1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.
2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai
kemampuan.
Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus.
3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan.
Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan
menghindari sifat bergantung kepada perawat.
4) Berikan
umpan
balik
positif
untuk
setiap
usaha
yang
dilakukannya.
Rasional : meningkatkan kemandirian dan mendorong klien
berusaha secara kontinyu.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Rasional
:
memberikan
bantuan
yang
mantap
untuk
mengembangan rencana terapi.
e.
Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk
dan menelan, immobilisasi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola nafas efektif.
Kriteria hasil :
1) Klien tidak sesak nafas.
2) Tidak terdapat suara nafas tambahan.
3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)
Intervensi :
1) Observasi pola dan frekuensi nafas.
Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas.
2) Auskultasi suara nafas.
16
Rasional : mengetahui adanya kelainan suara nafas.
3) Ubah posisi tiap 2 jam sekali.
Rasional : perubahan posisi dapat melancarkan saluran nafas.
4) Berikan
penjelasan
kepada
klien
dan
keluarga
sebab
ketidakefektifan pola nafas.
Rasional : klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah
ketidakefektifan pola nafas.
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen.
Rasional : mempertahankan kepatenan pola nafas.
f.
Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil :
1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi :
1)
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
2) Ubah posisi tiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah
yang menonjol.
Rasional : menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol.
4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit.
Rasional : mempertahankan keutuhan kulit.
g.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menelan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
17
diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi.
Kriteria hasil :
1) Turgor kulit baik.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan.
3) Tidak muntah.
Intervensi :
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan
reflex batuk.
Rasional : untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan
kepada klien.
2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan
tanpa ada gangguan dari luar.
3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat.
Rasional : menarik minat makan klien.
4) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan makanan melalui
selang.
Rasional : mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan
kesadaran.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat.
Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
h.
Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi.
Kriteria hasil :
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
Intervensi :
1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik.
Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien.
2) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang
18
tepat.
Rasional : memenuhi kebutuhan informasi pasien.
3) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan
pasien.
Rasional : memenuhi kebutuhan informasi keluarga.
4) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap
pasien.
Rasional : melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan tindakan.
(Wilkinson & Ahern, 2014)
4. Evaluasi
a.
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat
peningkatan tekanan intracranial.
1) Klien tidak gelisah.
2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.
4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20
x/menit).
b.
Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi
2) Mampu berbicara yang koheren
3) Mampu menyusun kata-kata
c.
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
1) Mempertahankan posisi optimal.
2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
mengalami hemiparese.
d.
Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.
1) Klien
dapat
melakukan
aktivitas
perawatan
diri
sesuai
kemampuan.
2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
19
e.
Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk
dan menelan, immobilisasi.
1) Klien tidak sesak nafas.
2) Tidak terdapat suara nafas tambahan.
3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)
f.
Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama.
1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
g.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menelan.
1) Turgor kulit baik.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan.
3) Tidak muntah.
h.
Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
(Wilkinson & Ahern, 2014)
20
BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa
: Rengga Dwi S.
Nim
: 0131757
Tempat Praktik
: Ruang Unit Stroke
Tanggal
: 30 Juni 2015
I.
Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa 30 Juni 2015 Pukul 14.30
WIB di ruang unti stroke RSUD TIDAR Magelang dengan
allanamnesa dan autoanamesa.
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama
: Ny. Y
Umur
: 47 th
Pendidikan terakhir
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat
: Jetis Menoreh Salaman
Pekerjaan
: Wiraswasta
Diagnosa medis
: SH (ICH)
Tanggal masuk
: 28-6-2015
BB sebelum sakit
: 65 kg
BB sesudah sakit
: 61 kg
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. R
Umur
: 48 th
Pendidikan terakhir
: SD
21
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia
Hub. dengan klien
: Suami
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Jetis Menoreh Salaman
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya
GCS : E:4, M:6, V: 2.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik
sepeda, sesudah dijalan pasien gemeteran tangannya lalu lemas
kemudian pasien jatuh dan tidak sadarkan diri lalu pasien di
tolong warga sekitar dibawa ke puskesmas salaman lalu
puskesmas salaman merujuk pasien ke RSUD Tidar magelang
untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Lalu pasien
datang ke IGD RSUD Tidar, dari IGD pasien dipindahkan
keruang unit stroke untuk mendapatkan perawatan yang lebih
lanjut.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi,
keluarga pasien juga mengatakan Ny. Y tidak pernah
mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi makanan
dan obat-obatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Suami pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan dan menurun seperti (TBC,
HIV/AIDS). hipertensi, DM genogram dan lingkungan tempat
tinggal.
22
Genogram
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-Laki
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal dalam satu rumah
= Menikah
Tipe tempat tinggal
Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di
perkampungan dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan
penghuni 4 orang kondisi tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi
ada dan baik.
C. Analisa dan Pengkajian
1. Tanda-tanda vital perjam tanggal 30 Juni 2015
T
07
171/
08
175/
09
177/1
10
164/1
11
184/1
12
174/1
13
177/1
14
179/
N/
R
91
56
17
182
66
21
02
57
21
06
59
15
06
66
17
09
59
17
13
66
17
96
59
19
23
R/
S 0c 366
MA 116
366
143
366
143
D
Sao
100
100
100% 99%
l
%
%
366
115
367
111
367
140
367
120
364
122
98%
97%
99%
99%
2. Wajah
Do : Pasien terlihat bersih, simetris dan tidak ada edema pada
wajah.
3. Kepala
Ds : Do : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata,
warna rambut hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak
berbau dan tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok tidak
mudah dicabut.
4. Mata
Ds :Do : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis simetris,
fungsi penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu
penglihatan pupil isekor 2 mm.
5. Telinga
Ds :Do : Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat infeksi telinga bagian dalam bersih dan tidak ada lesi
tidak ada massa dan cairan pada telinga, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
6. Hidung
Ds : Do : Hidung pasien terpasang O2 nessa kanul 3 liter dan selang
NGT hidung simetris antara kiri dan kanan, bersih tidak terjadi
pembesaran polip, tidak ada darah dan cairan yang keluar.
7. Mulut
24
Ds :Do : Trakea tidak bergeser kekanan atau kekiri tidak ada massa
8. Lambung
Ds : Do : Tidak terjadi pembesaran tyroid dan getah bening, tidak
ada pembesaran pada tekanan CPV.
9. Jantung
I : Taktil premitus tidak nampak
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Redup
A : S1 dan S2 reguler
10. Paru-paru
Ds : Do :
-
RR 22 x/menit, kedalaman dangkal, irama irregular,
simetris kanan & kiri, terdapat suara tambahan wheezing,
taktil fremitus simetris, pasien tampak kesusahan bernafas,
batuk, sedikit ada penumpukan sputum.
11. Abdomen
Ds : Do :
-
Tampak tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada
lesi/luka, tidak ada massa/hernia.
-
Auskultasi peristaltic usus 13x/menit.
-
Tidak ada nyeri tekan.
-
Perkusi timpani.
12. Genetalia
Ds : Do : Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan
pada kandung kemih,
13. Anus
Ds :-
25
Do : Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, lesi dan massa.
14. Ekstremitas
Ds :
Do : Pada ekstrimitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur,
edema, sikap mencoba untuk bergerak, tidak mampu untuk
berjalan, kemampuan pergerakan sendinya berkurang, kekuatan
otot, dan ditangan sebelah kiri terpasang infus.
Kekuatan otot 0
5
3
5
15. Kulit
Ds : Do : Kulit pasien bersih, warna sawo matang, tidak ada sianosis
tidak ada lesi.
16. Kuku
Ds : Do : Kuku pasien terlihat agak panjang dan sedikit kotor
17. Persyarafan
Ds : Do : Paralisis → pasien sadar, latergi an bahasa
→ pasien
nampak sadar fungsi saraf kranial ( Nervus cranial NC)
NC I
: (Pembauan) = Pasien sadar pembauan baik
NC II
: (Penglihatan) = Pasien sadar tetapi penglihatan
sedikit lemah
NC III
: (Gerakan bola mata keatas) : +
NC IV
: (Gerakan bola mata kebawah) : +
NC V
: (Ofalmik, maksila, mandibula) : +
NC VI
: (Gerakan bola mata kalatenal) : +
NC VI
: (Wajah simetris) wajah pasien simetris
NC VIII
: (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran
baik dan keseimbangan kurang
NC IX
: (Arkus faring, suara serak/ lemah menelan) Pasien
mengalami lemah menelan
26
NC X
: (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi
menelan,suara sengau) terganggu
NC XI
: (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan
ditahan otot bahu) pasien belum mampu mengalihkan kepala
kearah berlawanan
NC XII
: (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah.
18. Sisitem cairan dan elektrolit
Do :
Intake cairan = 3075 cc
(line 1 = 1800, line 2 = 1000)
Output cairan = 2.500
lwl
3000 (urin 1,2,3, = 1900)
500
balance cairan + 75 /8 jam
Urin normal ½ - 1 cc /kg BB dalam sehari
19. Imunitas
Do : Tidak ada alergi obat, makanan dan lain-lain pada kulit
D. Data tambahan / pengkajian menurut gordon
1. Persepsi dan penanganan kesehatan
keadaan umum pasien tidak baik, keluarga pasien berharap
pasien bisa cepat sembuh dan bisa bekumpul seperti dulu,
keluarga patuh dalam perawatan yang dijalani oleh pasien
2. Nutrisi metabolik
Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan
dan obat nral dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan
pemasangan infus, untk memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit pada pasien nutrisi masuk 150 cc /3 jam.
3. Eliminasi
Do : Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, pasien terpasang
kateter dan karakteristik urine berwarna kuning dan bau khas
amoniak
4. Aktivitas latihan
27
Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan
ditempat tidur semua.
5. Tidur istirahat
Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8 jam/hari istirahat
pasien juga kurang.
6. Kognitif-persepsi
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak
bisa
membalas
pembicaraan,
kemudian
pasien
terlihat
kesakitan pada saat dimasukan obat melalui selang infus,
proses belajar pada pasien juga terganggu lebih sering tidak
sadar.
7. Pola Aktivitas Dan Latihan
Aktivitas
Kemampuan
0
1
2
perwatan diri
Makan dan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
3
4
4
4
1
2
2
Keterangan:
0
: Mandiri
1
: Alat bantu
2
: Dibantu orang lain
3
: Dibantu orang lain dan alat
4
: tergantung total
8. Persepsi diri – Konsepsi diri
Pasie selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa
digerakan
28
9. Peran hubungan
peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakit,
tetapi peran terhadap keluarga masih baik
10. Seksualitas – reproduksi
pasien tidak dapat melakukan hubungan seks selama sakit
11. koping toleransi stress
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar
mengurangi stress
12. Nilai kepercayaan
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu
mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya
dibalik semua ini.
DATA PENUNJANG
Tgl Periksa
No. Lab
ID Pasien
Pasien
Status
:
:
:
:
:
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
28-6-15 09:33
15026258
ADM115061800
YAHNI
BPJS PBI
Umur
JK
:
:
47 th
Female
Bangsal/poli
Dokter
Tgl lapor
Tgl cetak
: Bangsal Stroke
: dr. Devianta
: 28-6-15 10:31
: 28-6-15 10:31
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Metode
12,8
9/dl
11.5-16.5
SLS
6,9
5,5
10˄3/ul
10^6/ul
4.00-11.00
3.80-5.80
Hidri Dynamic
Hidro
37.0-47.0
150-450
Dynamic
Calculated
Hidro
PAKET
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin
Jumlah sel
darah
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Angka
37,9
293
%
10^3/ul
trombosit
DIFF COUNT
Dynamic
29
PERSENTASE
Eosinofil
Barofil
Netrofil segmen
Limforit
Monosit
DIAMETER
2
1
54
37
6
%
%
%
%
%
1-6
0-1
40-75
20-45
2-10
Lasfer Fc
Lasfer Fc
Lasfer Fc
Lasfer Fc
Lasfer Fc
SEL/SIZE
RDW-CV
RDW-So
D-CCR
CACCULATE
H 17,3
43,0
26,7
%
Fl
%
11.7-14.4
36.4-46.3
9.3-27.9
Scatered Light
Scatered Light
Scatered Light
D
MCV
MCH
MCHC
IC 69,5
C 23,5
33,8
Fe
P9I
9/dl
76.96
27,5-32,0
30,0-35,0
Calculated
Calculated
Calculated
KIMIA KLINIK
Gula Darah
H 143
Mg/dl
70-140
Hexokinase
Sewaktu
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
139
370
106
Meg/l
Meg/l
Mmol/l
136-146
3.50-5.10
98.0-106.0
ISE
ISE
FUNGSI
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Profile lemak
Cholesterol
Triqliserida
17,6
0,57
4,50
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
16,6-48,5
0,51-0,95
3.00-6.50
Kiwetic urease
Enzymatic
Uvic case
H 258
10,9
Mg/dl
Mg/dl