LEMBARAN KUESIONER PENELITIAN Gambaran Kesimetrisan Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG USU dengan Maloklusi Klas II Angle dan Maloklusi Klas III Angle\
DEPARTEMEN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBARAN KUESIONER PENELITIAN
Gambaran Kesimetrisan Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG USU dengan
Maloklusi Klas II Angle dan Maloklusi Klas III Angle\
Apel gigi:
V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
Relasi molar :
Kiri: Kanan :
Hasil pemeriksaan: a.
Perhitungan asimetri lengkung gigi
(Titik referensi Titik Jarak titik ke Titik Jarak titik ke kanan ke MPP) – referensi Median referensi Median Palatal (titik referensi kiri kanan Palatal Plane kiri Plane ke MPP)
U1 U1 U3 U3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang adik-adik, saya Sutanto mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul Gambaran Kesimetrisan
Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG USU dengan Maloklusi Klas II Angle dan
Klas III Angle.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi kesimetrisan lengkung gigi pada maloklusi. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk membantu adik-adik untuk mengetahui maloklusi dan asimetri yang terdapat pada lengkung gigi adik-adik, sehingga dapat segera dilakukan perawatan jika memang diperlukan dengan harapan dapat mencegah kondisi dan kebutuhan perawatan yang lebih kompleks di kemudian
Peneliti (Sutanto)
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................... Alamat : ............................................................... No telepon/ HP: .............................................................. Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
Subjek penelitian (........................................)
DAFTAR HASIL PENGUKURAN FOTO MODEL STUDI
Valentine
II ½ P
II ½ P -1,5 -0,5 -0,5 -2,5 -3 -3,5 -3 Jeev Q
II ½ P
II 1 P -0,5 -0,5 1 6,5 4,5 4,5 4,5 Kelvin
II ½ P
II 1 P 0,5 1 1,5 0,5 4 4,5 12 7,5 Yudha
II ½ P
II ½ P 0,5 0,5 1,5 3 3,5
3
2
2 Yulisha
II ¼ P
II ½ P -1,5 -2 -1,5 -1 -4 -3,5 -2,5 -3 Dila
II ½ P
II ½ P -0,5 -0,5 1,5 1 1,5 2,5 1,5 1,5 Vida
II ½ P
II 1 P 0,5
2 3 3,5 0,5 1 0,5
1 Melisa
I II ¼ P -1 1,5
2 1 2,5 Mulra
II 1 P
II ½ P
- 2 3,5 0,5 1,5 -1,5
18 II ½ P
II ½ P -2,5 -1,5 3 -1,5 -5,5 -3,5 -3,5 -2
ASIMETRI MANDIBUL NAMA LENGKUNG MAKSILA A GIGI
Valentine Asimetri Kiri Normal Asimetri Jeev Q Asimetri Kanan Normal Asimetri Kelvin Asimetri Kanan Normal Asimetri
Yudha Asimetri kanan Normal Asimetri Yulisha Asimetri Kiri Normal Asimetri
Dila Normal Normal Normal Vida Normal Asimetri Normal
Melisa Normal Normal Normal
18 Asimetri kiri Asimetri Asimetri
RELASI MOLAR U1R- U3R- U5RB- U6RMB- L1R- L3R- L5RB- L6RMB- NAMA KIRI KANAN U1L U3L U5LB U6LMB L1L L3L L5LB L6LMB
Adic
II ¼ P
I 3 1,5 6,5 3,5 -10
7
6 Jessika B
I II ½ P -0,5
2
3 2 1,5
1
2
5 K
II ½ P I 1,5 1,5 0,5 1 3,5 3,5 2,5 2,5
44 I
II ½ P -2 -1 -0,5 0,5 3,5
3 2 1,5 Ivan
I II ½ P -1,5 -1 -1 6,5
4 4 2,5
27 I
II ½ P 0,5 -0,5 -1 -3 2,5 -1 -3,5 -6 H
II ½ P I 0,5 0,5 -1 -1 -3,5 -3 -2 -4 Sherly
II ¼ P
I 2 -1 -0,5 1 -4 -4 -5 -4,5 Fandra
II ¼ P I -2 -2 1 -4,5 -3,5 -3,5 -2 Vivi
II ½ P
I 2 0,5 2 2,5 -3,5 -3,5 -1 -0,5
ASIMETRI MAKSILA MANDIBULA NAMA LENGKUNG GIGI
Adic Asimetri Kanan Asimetri Asimetri Jessika B Asimetri Kanan Asimetri Asimetri
K Asimetri Kanan Normal Asimetri
44 Asimetri Kanan Normal Asimetri Ivan Asimetri Kanan Normal Asimetri
27 Asimetri Kiri Normal Asimetri H Asimetri Kiri Normal Asimetri
Sherly Asimetri Kiri Normal Asimetri Fandra Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
Vivi Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
RELASI MOLAR U1R- U3R- U5RB- U6RMB- L1R- L3R- L5RB- L6RMB- NAMA U1L U3L U5LB U6LMB L1L L3L L5LB L6LMB KIRI KANAN
Evri
I II 1 P -6 0,5 2,5 0,5 -0,5 -1 -3,5 4,5 Laura
II ½ P I -4,5
2
2 1 -0,5 -1 -2,5 -2 C
II 1 P I -3 -4 -0,5 3,5 -1 -2,5 -4,5 -2 Hastati
I II 1 P -0,5 4 0,5 0,5 0,5 -1,5 -1 Eka
II ½ P
II 1 P -1 1,5 1,5 2,5 1,5 -1
2 Jefri
I II 1 P -1,5 -1,5 0,5 0,5 0,5 -2 -1 -1,5 Sri Ratna
II ½ P I -0,5 -0,5 -1 -1 1,5 0,5 Gohan
I II ½ P -2 -1,5 0,5 1 -0,5 -1
1
3 Daniel
II ¾ P I 2,5 1,5
1 1 -3 -2 -0,5
1 Augina
III ¼ P
III ¼ P 0,5 0,5 -0,5 -2 3 2,5 2,5 -0,5 M. Rizky
III ½ P
III ½ P 0,5 -1 -4
1 7 7,5 4,5 4,5 Yasmine
III 1 P
III 1 P 0,5 0,5 -3 3,5
4 2 3,5
ASIMETRI NAMA MAKSILA MANDIBULA LENGKUNG GIGI
Evri Asimetri Kiri Asimetri Asimetri Laura Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
C Asimetri Kiri Asimetri Asimetri Hastati Normal Normal Normal
Eka Normal Normal Asimetri Jefri Normal Normal Normal
Sri Ratna Normal Normal Normal Gohan Normal Normal Normal Daniel Normal Normal Asimetri
Augina Asimetri Kanan Normal Asimetri M. Rizky Asimetri Kanan Normal Asimetri
NAMA RELASI MOLAR U1R- U1L U3R- U3L U5RB- U5LB U6RMB- U6LMB L1R- L1L L3R- L3L L5RB- L5LB L6RMB- L6LMB KIRI KANAN
Vivian
III ¼ P
7
30 III ½ P
III ½ P 2 -3 -3 7,5 5,5 1,5 -0,5 Tiffany
III ½ P
III ½ P 0,5 2,5
4 1 -13 -12 -5,5 -5 Maria
III
III -3 -4 -3,5 -3 -6 -5,5 --4 -3,5 M
III ¼ P -1 -1 -2 -2,5 -0,5 -1 -2,5 -2,5
1 12 10,5
25 II ½ P
II 1 P -0,5 -0,5 -2,5 -3,5 1,5 -1,5 -2 -5
Vivian Asimetri Kanan Normal Asimetri Irfan Asimetri Kanan Normal Asimetri
Wendy Asimetri Kanan Asimetri Asimetri Ahmad Asimetri Kanan Asimetri Asimetri
Lim Y X Asimetri Kanan Asimetri Asimetri
9 Asimetri Kanan Asimetri Asimetri Salahuddin Asimetri Kanan Asimetri Asimetri
30 Asimetri Kanan Asimetri Asimetri Tiffany Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
Maria Asimetri Kiri Asimetri Asimetri M Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
8
III ½ P 2,5 1,5 2,5
III ½ P
1 4 5,56
III ¼ P 1,5 2,5 1 13,5 14 9,5 7,5 Irfan
III ¼ P
III ¼ P 3,5 1 -1,5 5,5 5 3,5 1,5 Wendy
III ½ P
III ¼ P 3,5
3
2
1
6 Ahmad
III ½ P
III ½ P
III ½ P 2 2,5 -0,5 4 5,5 8,5 7,5 Lim Y X
III 1 P
III 1 P 2,5 2 -1,5 1,5
2 1 0,5
3
9 III ¼ P
I 2 1,5 -2 -4,5 -1 1,5 4,5
7 Salahuddin
NAMA ASIMETRI LENGKUNG GIGI MAKSILA MANDIBULA
RELASI MOLAR U1R- U3R- U5RB- U6RMB- L1R- L3R- L5RB- L6RMB- NAMA U1L U3L U5LB U6LMB L1L L3L L5LB L6LMB KIRI KANAN
Alif
III ½ P
III ½ P -0,5 -1 1,5 -1
5 4 3,5 1,5 Wilson
III 1 P
III ¼ P 1 -2,5 1 0,5 2 0,5 0,5
32 III ¼ P
III ¼ P -0,5 -1,5 -2 -3 1,5 1 2,5 1,5
49 III 1 P
III 1 P 2,5 2,5
1
1
1 2 1,5 0,5 Kevin
I III ¼ P 2,5 2 1,5 1 10,5 8,5 8 8,5 Calvin
III ¼ P
I 2 1,5 2 1,5 10,5 8,5 5,5
5
41 I ¼ P I 1,5 1 -0,5 -2,5 8,5 6,5 3,5 1,5
12 I
III 1/4 P -3 -1 -3 -3 1 -8 -8 -5
11 I
III ¼ P -3 -2,5 -3 -2,5 -10 -8 -6,5 -5,5
48 I
III ¼ P -2 -3 -0,5 -2 -4 -5 -6 -3,5 Kamsa
I III ¼ P -5 -2,5 0,5 -5,5 -2,5 1,5 0,5 Monica N P
III ¼ P I -3 -3 1,5 2 -1 -2 2,5
ASIMETRI NAMA MAKSILA MANDIBULA LENGKUNG GIGI
Alif Normal Normal Asimetri Wilson Normal Normal Normal
32 Normal Asimetri Normal
49 Normal Asimetri Normal Kevin Asimetri Kanan Asimetri Asimetri
Calvin Asimetri Kanan Asimetri Asimetri
41 Normal Normal Asimetri
12 Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
11 Asimetri Kiri Asimetri Asimetri
48 Asimetri Kiri Asimetri Asimetri Kamsa Asimetri Kiri Asimetri Asimetri