OSO Management Investasi | ()

Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar (*wajib diisi)

Please fill in this form with complete and valid information (*is mandatory)

ient Code

Nama lengkap nasabah* : Full Name*

Kewarganegaraan* :

Nationality* No. Kartu Identitas* Identification Card No

KTP /ID Card :

Tanggal kadaluwarsa /Expiration Date:

NPWP /Tax ID :

Tanggal kadaluwarsa /Expiration Date:

KITAS /KIMS/KITAP :

Tanggal kadaluwarsa /Expiration Date:

Paspor / Passport :

Tanggal kadaluwarsa /Expiration Date: Tempat & Tanggal Lahir* :

Place & Date of Birth

Jenis Kelamin* :

Gender

Agama* :

Religion

Status Perkawinan* :

Marital Status

Nama Suami/Istri* :

Name of Spouse

Nama Ahli Waris :

Name of Heir

Hubungan dengan Ahli waris : Heir relationship

Pendidikan Terakhir* :

Education Background

SD /Elementary School SMP /Junior High School SMA /Senior High School D3 /Academy

S1 /Bachelor S2 /Post Graduate

S3 /Doctoral Lainnya /Others,

Pekerjaan /Occupation * :

Karyawan Swasta /Private Employee Pensiunan /Retired

Ibu Rumah Tangga /Housewife Pelajar/Mahasiswa /Student

Pegawai Negeri Sipil /Civil Servants TNI /Army

Wiraswasta /Enterpreneur Polisi /Police

Lainnya /Others

NASABAH INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah individual)

Individual Investor (filled by individual investor only)

Paraf Nasabah/Initial investor

Nama Kantor :

Company Name

Alamat kantor :

Office Address

Nomor telepon kantor : Office phone no.

Pendapatan Pertahun /Yearly Income* : IDR. 10.000.000

> IDR. 10.000.000 50.000.000

> IDR. 50.000.000 100.000.000 > IDR. 100.000.000 500.000.000 > IDR. 500.000.000 1.000.000.000 > IDR. 1.000.000.000

Sumber Pendapatan* : Gaji Keuntungan Usaha

Source of Income Salary Business Profit

Lainnya Others, Alamat sesuai KTP* :

Address stated on ID card

Kota : Propinsi :

City Province

Kode Pos : Negara :

Zip Code Country

Telepon :

Telephone

Handphone :

Mobile Phone Faksimili : Facsimile

E-mail :

E-mail Alamat koresponden : Correspondence Address

Kota : Propinsi :

City Province

Kode Pos : Negara :

Zip Code Country

Telepon :

Telephone

Handphone :

Mobile Phone Faksimili : Facsimile

E-mail :

E-mail

Tujuan Investasi (Pilihan lebih dari satu diperkenankan)* : Investment Objective (more than one option is acceptable)

Investasi Kenaikan Harga

Investment Price Appreciation

Penghasilan Lainnya

II. REFERENSI BANK*

BANK REFERENCE

1. Nama Pemilik Rekening*: Account Holder s Name

Nama Bank* :

Bank s Name

Cabang* : Kurs Rekening* :

Branch Currency Account

Nomor Rekening* : Kode Bank * :

Account Number BIC code

2. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name

Nama Bank :

Bank s Name

Cabang : Kurs Rekening :

Branch Currency Account

Nomor Rekening : Kode Bank :

Account Number BIC code

3. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name

Nama Bank :

Bank s Name

Cabang : Kurs Rekening :

Branch Currency Account

Nomor Rekening : Kode Bank :

Account Number BIC code

Untuk diperhatikan nasabah /

For investor attention

Nama pada rekening bank harus sama dengan nama pada formulir pembukaan

Paraf Nasabah/Initial investor Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:

By signing this form I state the following:

Ditandatangani di

Tanggal

Bulan

. Tahun

Signed in Date Month Year

1. Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir ini lengkap, benar dan sah. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut.

2. Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang.

3. Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi dimaksudkan untuk tujuan yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang. 4. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud

mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku.

5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan.

6. Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT OSO Manajemen Investasi.

7. Saya tunduk dan akan melaksanakan segala

kewajiban yang ditentukan oleh

peraturan/perundangan di bidang pasar modal, perpajakan dan peraturan pelaksanaannya.

8. Saya menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai dengan profil risiko saya atau sesuai dengan keinginan saya.

9. Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan.

PERNYATAAN NASABAH INDIVIDUAL

STATEMENT OF INDIVIDUAL INVESTOR

1. All information/description written in this Form is complete, right and valid. I am fully responsible for all

consequences arising from misstatement of

information.

2. Fund use for investing in PT OSO Manajemen Investasi comes from activity allowed by law and regulations, excluding but not limited to, activities related to criminal and/or money laundering.

3. The investment objective in PT OSO Manajemen

Investasi is intended for purposes which are not against prevailing law and regulation including not as vehicle for money laundering.

4. Investors guarantee that no transaction i s intended for deceiving, obscuring o r avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation.

5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi has the right to reject this application without any obligation to provide a reason.

6. Investors must inform and submit any changes of

information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi.

7. I comply and will perform all obligations required by law/regulation in the capital market, taxation, and its implementing regulation.

8. I state that this investment is done based on my risk profile or based on my own intention.

9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation.

Nasabah

Investor

Materai Rp. Stamp duty IDR

M

ohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar (*wajib diisi)

Please fill in this form with complete and valid information (*is mandatory)

Nama Lengkap* :

Full Name

Tempat & Tgl Pendirian* : Place & Date of Establishment

No. Akta Pendirian* :

Deed of Establishment No.

No. Anggaran Dasar* :

Number of Article of Association

Domisili * : Lokal Asing,

Domicile National/Local Foreign,

No. SIUP/Izin Usaha* :

Business License No.

NPWP* :

Tax Registration No.

Tanggal Pendaftaran NPWP* : Tax Registration Date

No. Domisili* :

Number of Domicile

No. TDP * :

Place of Domicile Companies No.

Alamat (sesuai domisili) :

Address (as stated on domicile)

Kota : Propinsi :

City Province

Kode Pos : Negara :

Zip Code Country

Telepon : Faksimili :

Telephone Facsimile

E-mail :

E-mail

Tipe Institusi* :

Type of Institution

Perseroan Terbatas (PT) Asuransi

Limited Company Insurance

Dana Pensiun Yayasan

Pension Fund Foundation

Perseroan Terbatas (Tbk) Affiliasi

Public Listed Company Affiliation

Lembaga Keuangan Perusahaan Efek

Financial Institution Securities Company Lainnya, jelaskan :

Others, Describe :

NASABAH INSTITUSI (hanya diisi oleh nasabah Institusi)

INSTITUTION INVESTOR (filled by Institution investor only)

Paraf Nasabah/Initial investor Karateristik Institusi* :

Characteristics Institution

BUMN Swasta

State Owned Enterprises (SOE) Private Company

PMA Affiliasi

Foreign Investment Affiliation

Sosial Lainnya, jelaskan

Social Social Others, Describe

Pendapatan Pertahun* :

Yearly Income

Rp 100.000.000

> Rp 100.000.000 Rp 250.000.000 > Rp 250.000.000 Rp 500.000.000 > Rp 1.000.000.000 Rp 5.000.000.000 Tujuan Investasi* :

Investment Objectives

Investasi Keuntungan

Investment Capital Gain

Pendapatan Apresiasi Harga

Income Price Appreciation

Pendapatan Tambahan Spekulasi

Extra Income Speculation

Lain-lainya, jelaskan Other, describe;

Sumber dana :

Source income

Pejabat Berwenang minimal 1 maksimal 4 Authorized Person min. 1 max 4

Nama Lengkap Pejabat Berwenang 1 : Full Name of Authorized Person 1

Posisi :

Position

No. KTP :

ID Card no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. Paspor :

Passport no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

NPWP :

Tax ID No

Tgl Registrasi :

Registration Date

Wajib untuk individu lokal : KTP Wajib untuk Individu Asing : Paspor Mandatory for local investor : ID Card Mandatory for foreign investor : Passport

No. KIMS : Temporary Entry Permit no

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAS :

Temporary Staying Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAP :

Permanent Resident Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

Nomor telepon/Handphone :

Phone number/Mobile Phone

Nama Lengkap Pejabat Berwenang 2 : Full Name of Authorized Person 2

Posisi :

Position

No. KTP :

ID Card no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. Paspor :

Passport no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

NPWP :

Tax ID no.

Tgl Registrasi :

Registration Date

No. KIMS :

Temporary Entry Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAS :

Temporary Staying Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAP :

Permanent Resident Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

Nomor telepon/Handphone :

Phone number/Mobile Phone

Nama Lengkap Pejabat Berwenang 3 : Full Name of Authorized Person 3

Posisi :

Paraf Nasabah/Initial investor

No. KTP :

ID Card no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

NO. Paspor :

Passport no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

NPWP :

Tax ID No

Tgl Registrasi :

Registration Date

No. KIMS :

Temporary Entry Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAS :

Temporary Staying Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAP :

Permanent Resident Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

Nomor telepon/Handphone :

Phone number/Mobile Phone

Nama Lengkap Pejabat Berwenang 4 : Full Name of Authorized Person 4

Posisi :

Position

No. KTP :

ID Card no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. Paspor :

Passport no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

NPWP :

Tax ID No

Tgl Registrasi :

Registration Date

No. KIMS :

Temporary Entry Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAS :

Temporary Staying Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Expired Date

No. KITAP :

Permanent Resident Permit no.

Tgl Kadaluarsa :

Nomor telepon/Handphone : Phone number/Mobile Phone

Informasi Keuangan 3 tahun terakhir Aset* : Financial Information for the last 3 Year Asset

Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/Second year Tahun ke-3/Third Year

<Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar

< IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion

Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion

Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion

>Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar

>IDR 50 billion >IDR 50 billion >IDR 50 billion

Informasi Keuangan 3 tahun terakhir Operating Profit* : Financial Information for the last 3 Year Operating Profit

Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/Second year Tahun ke-3/Third Year

<Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar

< IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion

Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion

Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion

>Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar

>IDR 50 billion >IDR 50 billion >IDR 50 billion

Rekening Bank (min. 1, max 3)* Bank Account (min 1, max 3) 1. Nama Pemilik Rekening* :

Account Holder s Name

Nama Bank* :

Bank s Name

Cabang* : Kurs Rekening* :

Branch Currency Account

Nomor Rekening* : Kode Bank* :

Account Number BIC code

2. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name

Nama Bank :

Bank s Name

Cabang : Kurs Rekening :

Branch Currency Account

Nomor Rekening : Kode Bank :

Paraf Nasabah/Initial investor 3. Nama Pemilik Rekening :

Account Holder s Name

Nama Bank :

Bank s Name

Cabang : Kurs Rekening :

Branch Currency Account

Nomor Rekening : Kode Bank :

Account Number BIC code

Dewan Komisaris Board of Commissioner

Nama /Name Posisi /Position No. KTP /ID Card no.

Dewan Direksi / Dewan Pengurus Board of Director / Executive

Nama /Name Posisi /Position No. KTP /ID Card no.

Susunan Kepemilikan untuk kepemilikan 25% atau lebih, harus diuraikan sampai kepemilikan perorangan Ownership Structure for ownership of 25% or more, must be elaborated further up to Ultimate Beneficial Owner

Dengan menandatangani formulir ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut:

By signing this form we state the following:

Ditandatangani di

Tanggal

Bulan

. Tahun

Signed in Date Month Year

PERNYATAAN NASABAH INSTITUSI

STATEMENT OF INSTITUTION INVESTOR

1. Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir ini lengkap, benar dan sah. Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut.

2. Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang.

3. Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi

dimaksudkan untuk tujuan yang tidak

bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang.

4. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku.

5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan.

6. Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT OSO Manajemen Investasi.

7. Kami tunduk dan akan melaksanakan segala

kewajiban yang ditentukan oleh

peraturan/perundangan di bidang pasar modal, perpajakan dan peraturan pelaksanaannya.

8. Kami menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai dengan profil risiko kami atau sesuai dengan keinginan kami.

9. Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan.

1. All information/description written in this Form is complete, right and valid. I am fully responsible for all consequences arising from misstatement of information. 2. Fund used for investing in PT OSO Manajemen Investasi

comes from activity allowed by law and regulations, excluding but not limited to, activities related to criminal and/or money laundering.

3. Investment purpose in PT OSO Manajemen Investasi is

intended for purposes which are not against

prevailing law and regulation including not as vehicle for money laundering.

4. Investors guarantee that no transaction is intended for deceiving, obscuring or avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation.

5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi has the right to reject this application without any obligation to provide a reason.

6. Investors must inform and submit any changes of

information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi.

7. I comply and will perform all obligations required by law/regulation in the capital market, taxation, and its implementing regulation.

8. I state that this investment is done based on my risk profile or based on my own intention.

9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation.

Pejabat yang Berwenang 1 Pejabat yang Berwenang 2

Authorized Person 1 Authorized Person 2

Materai Rp. Stamp duty IDR

6.000,-Paraf Nasabah/Initial investor

NASABAH INDIVIDUAL/INDIVIDUAL INVESTOR

Ketersediaan

Availability

Keterangan

Description

Dokumen

Document

Catatan

Note

Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy KTP Copy of ID Card Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy NPWP Copy of Tax ID Wajib untuk investor asing

Mandatory for foreign investor

Fotocopy Paspor Copy of Passport Pilihan

Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

NASABAH INSTITUSI/INSTITUTION INVESTOR

Ketersediaan

Availability

Keterangan

Description

Dokumen

Document

Catatan

Note

Wajib untuk investor local/Asing

Mandatory for local/foreign investor

Fotocopy Akta Pendirian Copy Deed of of Establishment Wajib untuk investor lokal

Mandatory for foreign Local

Fotocopy Anggaran Dasar Copy of Certificate of Domicile Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy Akta Perubahan Terakhir Copy of Amandment of the Last Deed

Wajib untuk investor lokal/asing Mandatory for foreign Local/investor

Fotocopy Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate of Domicile Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy Akta Perubahan Terakhir Copy of Last Amandment Deed Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy NPWP Copy of Tax ID Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy TDP

Copy of Company Registration Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy SIUP

Copy of Business Permit Number Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Surat Penunjukan POA Letter of POA

Wajib untuk investor lokal/asing Mandatory for foreign Local/investor

Struktur Kepemilikan sampai Kepemilikan Terakhir

Ownership Structure-up to Ultimate Beneficial Owner

Wajib untuk investor lokal/asing Mandatory for foreign Local/investor

Laporan Keuangan (terbaru) Financial Report (latest) Wajib untuk investor lokal/asing

Mandatory for foreign Local/investor

Struktur Organisasi Organization Structure Pilihan

Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

Bagian Kepatuhan dan Manajemen Resiko Name of Compliance and Risk Management

Tanggal Verifikasi Tgl Bln Thn

Verification Date Date Month Year Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Signature and Company Stamp

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN/

REQUIRED DOCUMENTS

Spesimen Tanda Tangan

Speciment Person Signatures

IVIDUAL INVESTOR (fille

Catatan :

Spesimen tanda tangan Perorangan diisi pada kotak specimen 1

Note

A speciment of individual signature filled in a specimen box 1

Persyaratan Tanda Tangan (Institusi)

Signature Requirement (institution)

Sendiri

One Person Only

Gabungan Semua

Joint All

Salah Satu

One of Them

Sesuai Instruksi Khusus

As per Special Instruction

Spesimen 1

Speciment 1

Nama/Name

Spesimen 2 Speciment 2

Nama/Name

Spesimen 3 Speciment 3

Nama/Name

Spesimen 4 Speciment 4

Nama/Name

Paraf Nasabah/Initial investor

Nomor telepon/Handphone :

Phone number/Mobile Phone

Informasi Keuangan 3 tahun terakhir Aset* : Financial Information for the last 3 Year Asset

Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/Second year Tahun ke-3/Third Year

<Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar

< IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion

Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion

Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion

>Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar

>IDR 50 billion >IDR 50 billion >IDR 50 billion

Informasi Keuangan 3 tahun terakhir Operating Profit* : Financial Information for the last 3 Year Operating Profit

Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/Second year Tahun ke-3/Third Year

<Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar

< IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion

Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion

Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion

>Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar

>IDR 50 billion >IDR 50 billion >IDR 50 billion

Rekening Bank (min. 1, max 3)* Bank Account (min 1, max 3) 1. Nama Pemilik Rekening* :

Account Holder s Name

Nama Bank* :

Bank s Name

Cabang* : Kurs Rekening* :

Branch Currency Account

Nomor Rekening* : Kode Bank* :

Account Number BIC code

2. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name

Nama Bank :

Bank s Name

Cabang : Kurs Rekening :

Branch Currency Account

Nomor Rekening : Kode Bank :

10

Paraf Nasabah/Initial investor 3. Nama Pemilik Rekening :

Account Holder s Name

Nama Bank :

Bank s Name

Cabang : Kurs Rekening :

Branch Currency Account

Nomor Rekening : Kode Bank :

Account Number BIC code

Dewan Komisaris Board of Commissioner

Nama /Name Posisi /Position No. KTP /ID Card no.

Dewan Direksi / Dewan Pengurus Board of Director / Executive

Nama /Name Posisi /Position No. KTP /ID Card no.

Susunan Kepemilikan untuk kepemilikan 25% atau lebih, harus diuraikan sampai kepemilikan perorangan Ownership Structure for ownership of 25% or more, must be elaborated further up to Ultimate Beneficial Owner

Dengan menandatangani formulir ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut: By signing this form we state the following:

Ditandatangani di

Tanggal

Bulan

. Tahun

Signed in Date Month Year

PERNYATAAN NASABAH INSTITUSI

STATEMENT OF INSTITUTION INVESTOR

1. Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir ini lengkap, benar dan sah. Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut.

2. Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang.

3. Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi

dimaksudkan untuk tujuan yang tidak

bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang.

4. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku.

5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan.

6. Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT OSO Manajemen Investasi.

7. Kami tunduk dan akan melaksanakan segala

kewajiban yang ditentukan oleh

peraturan/perundangan di bidang pasar modal, perpajakan dan peraturan pelaksanaannya.

8. Kami menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai dengan profil risiko kami atau sesuai dengan keinginan kami.

9. Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan.

1. All information/description written in this Form is complete, right and valid. I am fully responsible for all consequences arising from misstatement of information. 2. Fund used for investing in PT OSO Manajemen Investasi

comes from activity allowed by law and regulations, excluding but not limited to, activities related to criminal and/or money laundering.

3. Investment purpose in PT OSO Manajemen Investasi is intended for purposes which are not against prevailing law and regulation including not as vehicle for money laundering.

4. Investors guarantee that no transaction is intended for deceiving, obscuring or avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation.

5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi has the right to reject this application without any obligation to provide a reason.

6. Investors must inform and submit any changes of information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi.

7. I comply and will perform all obligations required by law/regulation in the capital market, taxation, and its implementing regulation.

8. I state that this investment is done based on my risk profile or based on my own intention.

9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation.

Pejabat yang Berwenang 1 Pejabat yang Berwenang 2

Authorized Person 1 Authorized Person 2

Materai Rp. Stamp duty IDR

6.000,-12

Paraf Nasabah/Initial investor NASABAH INDIVIDUAL/INDIVIDUAL INVESTOR

Ketersediaan

Availability

Keterangan

Description

Dokumen

Document

Catatan

Note

Wajib untuk investor lokal Mandatory for local investor

Fotocopy KTP Copy of ID Card Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy NPWP Copy of Tax ID Wajib untuk investor asing

Mandatory for foreign investor

Fotocopy Paspor Copy of Passport Pilihan

Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any) NASABAH INSTITUSI/INSTITUTION INVESTOR

Ketersediaan

Availability

Keterangan

Description

Dokumen

Document

Catatan

Note

Wajib untuk investor local/Asing Mandatory for local/foreign investor

Fotocopy Akta Pendirian Copy Deed of of Establishment Wajib untuk investor lokal

Mandatory for foreign Local

Fotocopy Anggaran Dasar Copy of Certificate of Domicile Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy Akta Perubahan Terakhir Copy of Amandment of the Last Deed

Wajib untuk investor lokal/asing Mandatory for foreign Local/investor

Fotocopy Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate of Domicile Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy Akta Perubahan Terakhir Copy of Last Amandment Deed Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy NPWP Copy of Tax ID Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy TDP

Copy of Company Registration Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Fotocopy SIUP

Copy of Business Permit Number Wajib untuk investor lokal

Mandatory for local investor

Surat Penunjukan POA Letter of POA

Wajib untuk investor lokal/asing Mandatory for foreign Local/investor

Struktur Kepemilikan sampai Kepemilikan Terakhir

Ownership Structure-up to Ultimate Beneficial Owner

Wajib untuk investor lokal/asing Mandatory for foreign Local/investor

Laporan Keuangan (terbaru) Financial Report (latest) Wajib untuk investor lokal/asing

Mandatory for foreign Local/investor

Struktur Organisasi Organization Structure Pilihan

Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)

Bagian Kepatuhan dan Manajemen Resiko Name of Compliance and Risk Management

Tanggal Verifikasi Tgl Bln Thn

Verification Date Date Month Year Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Signature and Company Stamp

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN/

REQUIRED DOCUMENTS

Spesimen Tanda Tangan

Speciment Person Signatures

IVIDUAL INVESTOR (fille

Catatan :

Spesimen tanda tangan Perorangan diisi pada kotak specimen 1

Note

A speciment of individual signature filled in a specimen box 1

Persyaratan Tanda Tangan (Institusi)

Signature Requirement (institution)

Sendiri

One Person Only

Gabungan Semua

Joint All

Salah Satu

One of Them

Sesuai Instruksi Khusus

As per Special Instruction

Spesimen 1 Speciment 1

Nama/Name

Spesimen 2 Speciment 2

Nama/Name

Spesimen 3 Speciment 3

Nama/Name

Spesimen 4 Speciment 4

Nama/Name