Pengaruh pemberian zink terhadap peningkatan nafsu makan dan status nutrisi pada anak malnutrisi ringan sedang

Lampiran 1
Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Mislina Munir

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian

1.

dr.Hj.Tiangsa Sembiring, M.Ked(Ped) SpA(K)

2.

dr. Yazid Dimyati, M.Ked (Ped) Sp.A(K)

3.

dr.Tri Faranita M.Ked(Ped) Sp.A

4.

dr. Winra Pratita M.Ked(Ped) Sp.A

5.

dr. Dewi Shandi Laila

6.

dr. Angreiny WS Lubis

7.

dr. Nezman Nuri

8. dr. Mega Oktariena S
9.

dr.Wahyu Ningsih Lestari

10. dr. Siti Habsyah Masri
11. dr. Sandro Kurnia

2. Biaya Penelitian
1. Pembelian obat

: Rp 5.000.000

2, Fotokopi kuisioner dan informed consent

: Rp. 1.500.000

3. Transportasi / Akomodasi

: Rp. 1.000.000

4. Penyusunan / Penggandaan

: Rp. 5.000.000

5. Pembuatan laporan penelitian

: Rp. 3.000.000

6. Seminar hasil penelitian

: Rp 5.000.000

Jumlah

: Rp. 20.500.000

lviii

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu

Januari 2014

Februari - April

September 2014-

2014

Januari 2015

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

lix

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang tua
Yth Bapak / Ibu ................................................
Assallammualaikum WW, perkenalkan saya dr. Mislina Munir bertugas di Divisi Nutrisi dan
Penyakit metabolik Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan

dan saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh pemberian zink terhadap
peningkatan nafsu makan dan status gizi pada anak yang menderita malnutrisi ringan sedang”
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui peningkatan nafsu makan dan
status gizi pada anak yang menderita malnutrisi ringan sedang sebelum dan sesudah diberi zink.
Sedangkan manfaat yang kita harapkan dapat mengetahui apakah zink tersebut dapat dijadikan
pilihan terapi untuk meningkatkan nafsu makan

Pada penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan berat badan dan tinggi badan
untuk menentukan status gizinya. Setelah itu ditanyakan kepada orangtua mengenai
makanan yang dimakan anak selama 1 hari dan di hitung kalorinya. Pada anak yang
mengalami malnutrisi ringan sedang akan diberi zink selama 4 minggu sesuai dosis
dimakan setiap hari setelah makan. Jika hari libur diharapkan kepada orangtua untuk
memantau pemberian zink

kepada anak Bapak/Ibu. Pemantauan ulangan dilakukan

setelah 2 minggu dan 4 minggu (akhir penelitian) setelah pemberian zink. Adapun efek
samping yang ditimbulkan dalam pemberian obat tersebut adalah mual,muntah, nyeri
perut, dan iritasi pada mulut serta reaksi alergi.
Bapak/Ibu bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini.

Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan
orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti.
Jika Bapak/Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keterangan yang tidak jelas bapak/ibu bisa
menghubungi saya di nomor telepon 081371720071. Demikianlah yang dapat kami sampaikan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
lx

Universitas Sumatera Utara

Wassallam,

Dr. Mislina Munir

lxi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................... Umur .............. tahun L / P
Alamat : .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemberian zink terhadap anak saya :
Nama : ....................................................Umur .............. tahun
Alamat Rumah : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
................................2014
Yang memberikan penjelasan
dr. ..........................................

Yang membuat pernyataan persetujuan
Saksi-saksi : Tanda tangan
1.............................................
2..............................................

lxii

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
Lembar isian
1. Data Pribadi
Nama

: ..................

Tanggal pemeriksaan:.....

Jenis kelamin : ……………
: ……………

Umur
Alamat

: ...................

Anak ke….dari ……jumlah saudara. ..............
Berat badan: ................kg

Tinggi badan: ...................cm

Saat ini duduk di kelas: .......................

2. Data Orang Tua
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Tanggal lahir

:..................................
....................................
Suku Bangsa
:..................................
.................................... Umur
..............Tahun
…………….Tahun
Pendidikan Terakhir
Ayah
: 1. SD
2. SMP
3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2
Ibu

: 1. SD

2. SMP

3. SMU

:

4. D3/D4 5. S1/S2

Pekerjaan
Ayah

: 1. PNS

2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta

4. Petani/Nelayan
Ibu

: 1. PNS

5. Tidak bekerja

2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta

4. Petani/Nelayan

5. Tidak bekerja

Pendapatan / Bulan
Ayah

: 1.Rp. 3 juta

lxiii

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
Recall makanan24 Jam
(Konsumsi makanan anak)
Nama
Nama Ortu

:
:

Alamat

:

Pekerjaaan

:

No

Waktu

JK:

Menu

Bahan
makanan

Umur:

URT(Ukuran
rumah
tangga)

Berat

Ket

Pagi :..............

Snack Jam
10.00

Siang

Snack jam
16.00

Sore/Malam

lxiv

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8
Riwayat Hidup
Nama lengkap

: Mislina Munir

Tanggal lahir

: 16 Oktober 1979

Tempat lahir

: Bukittinggi

Alamat

: Jln. Kenanga Sari no 12 Tanjung Sari Pasar VI
Medan

Nama suami

: Zulhamdyanov

Nama anak

: Farras Alfaraissa Dyanov

Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Negeri 025, Pekanbaru, tamat tahun 1991
2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 4 Pekanbaru, tamat
tahun 1994
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 2, Pekanbaru, tamat tahun 1997
4. Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta, tamat tahun 2004
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PMI, Pekanbaru 2005-2006
2. Dokter PTT Puskesmas Tenayan Raya, Pekanbaru 2007-2010

Pendidikan Spesialis
1. Adaptasi di BIKA FK USU

: 01-12-2010 s/d 31-12-2010

2. Pendidikan Tahap I

: 01-01-2011 s/d 31-12-2011

3. Pendidikan Tahap II

: 01-01-2012 s/d 31-12-2012

4. Pendidikan Tahap III

: 01-01-2013 s/d 31-12-2013

5. Pendidikan Tahap IV

: 01-01-2014 s/d 30-06-2014

6. Tesis

:Januari 2015

lxv

Universitas Sumatera Utara

lxvi

Universitas Sumatera Utara