Proporsi Kandidiasis Kutis Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Berdasarkan Kadar Hemoglobin Glikosilat (Hba1c) Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA
PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr.Maulina. Saat ini saya sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program
Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialisasi Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Proporsi
kandidiasis kutis berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe
2”.Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui proporsi kandidiasis kutis
berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe 2. Adapun manfaat dari
penelitian ini adalah untuk menambah pemahaman mengenai peranan kontrol
glikemik pada DM tipe 2 dan infeksi kandidiasis dengan kadar HbA1c.
Kandidiasis kutis adalah penyakit infeksi pada kulit yang disebabkan
oleh organisme genus Candida .Kandidiasis kutis sering dijumpai pada pasien
Diabetes militus tipe 2. Pemeriksaan HbA1c untuk menilai kadar gula darah 2
atau 3 bulan sebelumnya dan merupakan dapat menggambarkan pengendalian
kadar glukosa darah. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian
ini,
maka
saya
akan
melakukan
tanya
jawab
terhadap
Bapak/Ibu/Saudara/i
untuk
mengetahui
identitas
pribadi
dan
keadaan
penyakitnya secara lengkap, pemeriksaan terhadap kelainan pada kulit,serta
pemeriksaan darah yang diambil dari pembuluh darah di lipatan siku untuk
menentukan nilai HbA1c. Darah yang akan diambil adalah sebanyak 5 ml.
Pemeriksaan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan jarum suntik. Pemeriksaan ini akanmenimbulkan sedikit rasa sakit
namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk
mengukur kadar gula darah untuk menentukan kadar HbA1c.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i
dalam
penelitian
ini
adalah
bersifat
sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian
ini.Bila
tidak
bersedia,
Bapak/Ibu/Saudara/i
berhak
untuk
menolak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta
dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut
serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya di nomor telepon 081270488807 atau di alamat saya
Jl.Jermal IV Gg Baru no 42A Medan.
Terima kasih
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
.........................................................................................................
Jenis kelamin*:
Umur
Laki-laki / Perempuan
:
.........................................................................................................
Alamat
:
.........................................................................................................
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr.Maulina)
* coret yang tidak perlu
2013
Yang menyetujui
(
)
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
Kelompok penelitian
: DM tipe 2
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindu
1. SD / sederajat
3. SMA / sederajat
2. SMP / sederajat
4. Perguruan tinggi
3. Melayu4. Minangkabau
5. Tionghoa
Agama
6. Lainnya
:
5. Budha
Pendidikan
Pekerjaan
:
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2. Pegawaiswasta
3. Wiraswasta
4. Jenis pekerjaan
Status pernikahan
:
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
Kebiasaan mandi / hari :
1. 1x
2. > 1x
Penggunaan sabun waktu mandi :
1. Selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Kebiasaan berkeringat:
1. Sering banyak
2. Kadang banyak
Kaki dan tangan sering basah:
1. Ya
2. Tidak
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penggunaan obat :
(
) Ada
(
) Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Pengukuran berat badan :
Keadaan Spesifik
:
Kepala
:
Leher
:
Toraks
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas
:
Status dermatologi
:
Gambaran klinis:
Lokasi
Aksila kanan :
Aksila kiri
:
Badan
:
Infra mamae kiri :
Infra mamae kanan :
Ingiunal :
Interdigital :
Kuku dan lipatan kuku :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hemoglobin :
KOH 10% atau 20% :
Kultur :
Slide culture :
HbA1c (%) :
DIAGNOSIS
:
Kandidiasis kutis :
Kandidiasis intertriginosa
Kandidiasis perianal
Kandidiasis granulomatosa
Onikomikosis kandida / Paronikia kandida
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN 6
FREQUENCY TABLE
Kelompok umur
Valid
Percent
Frequency
Percent
1
12
19
7
39
2,6
30,8
48,7
17,9
100,0
Valid 30-40 tahun
41-50 tahun
51-60tahun
61-70 tahun
Total
Cumulative
Percent
2,6
30,8
48,7
17,9
100,0
2,6
33,3
82,1
100,0
Jenis kelamin
Valid Laki-laki
Perempuan
Frequency Percent
12
30,8
27
69,2
Total
39
Valid
Cumulative
Percent
Percent
30,8
30,8
69,2
100,0
100,0
100,0
Slide culture
Valid Candida albicans
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Total
Frequency Percent
24
61,5
4
11
39
10,3
28,2
100,0
Valid
Percent
61,5
Cumulative
Percent
61,5
10,3
28,2
100,0
71,8
100,0
Jenis candida
Frequency Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Kandidiasis kutis
intertriginosa
6
15,38
15,38
15,38
Kandidiasis kutis
perianal
0
0
0
0
Kandidiasis kutis
generalisata
0
0
0
0
33
84,62
84,62
84,62
0
0
0
0
39
100,0
100,0
Onikomikosis
kandida
Kandidiasis kutis
granulomatosa
Total
100,0
HbA1c
Frequency
Valid Terkontrol
5
Tidak terkontol 34
Percent
12,8
87,2
Valid Percent
12,8
87,2
Cumulative
Percent
12,8
87,2
Total
39
100
LAMPIRAN 7
Onikomikosis kandida/paranokia kandida
LAMPIRAN 8
Onikomikosis yang disebabkan dermatofita
LAMPIRAN 9
Kandidiasis kutis intertriginosa
LAMPIRAN 10
Candida albicans
LAMPIRAN 11
Candida parapsilosis
LAMPIRAN 12
Candida tropicalis
LAMPIRAN 13
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
1. Nama
: dr. Maulina
2. Tempat & Tanggal Lahir
: Medan, 19 April 1973
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Pendidikan
: S1 Kedokteran
5. Agama
: Islam
6. Kebangsaan
: Indonesia
7. Alamat
: Jl.Jermal IV Gg Baru no 42 A Medan
8. Telp.
: 081270488807
PENDIDIKAN FORMAL
1. SD
: SN Negeri 01 Tanjung Balai
2. SMP
: SMP Negeri 1 Tanjung Balai
3. SMA
: SMA Negeri 1 Tanjung Balai
4. S1
: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
NASKAH PENJELASAN KEPADA
PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr.Maulina. Saat ini saya sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program
Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialisasi Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Proporsi
kandidiasis kutis berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe
2”.Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui proporsi kandidiasis kutis
berdasarkan pemeriksaan HbA1c pada pasien DM tipe 2. Adapun manfaat dari
penelitian ini adalah untuk menambah pemahaman mengenai peranan kontrol
glikemik pada DM tipe 2 dan infeksi kandidiasis dengan kadar HbA1c.
Kandidiasis kutis adalah penyakit infeksi pada kulit yang disebabkan
oleh organisme genus Candida .Kandidiasis kutis sering dijumpai pada pasien
Diabetes militus tipe 2. Pemeriksaan HbA1c untuk menilai kadar gula darah 2
atau 3 bulan sebelumnya dan merupakan dapat menggambarkan pengendalian
kadar glukosa darah. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian
ini,
maka
saya
akan
melakukan
tanya
jawab
terhadap
Bapak/Ibu/Saudara/i
untuk
mengetahui
identitas
pribadi
dan
keadaan
penyakitnya secara lengkap, pemeriksaan terhadap kelainan pada kulit,serta
pemeriksaan darah yang diambil dari pembuluh darah di lipatan siku untuk
menentukan nilai HbA1c. Darah yang akan diambil adalah sebanyak 5 ml.
Pemeriksaan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan jarum suntik. Pemeriksaan ini akanmenimbulkan sedikit rasa sakit
namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk
mengukur kadar gula darah untuk menentukan kadar HbA1c.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i
dalam
penelitian
ini
adalah
bersifat
sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian
ini.Bila
tidak
bersedia,
Bapak/Ibu/Saudara/i
berhak
untuk
menolak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta
dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut
serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya di nomor telepon 081270488807 atau di alamat saya
Jl.Jermal IV Gg Baru no 42A Medan.
Terima kasih
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
.........................................................................................................
Jenis kelamin*:
Umur
Laki-laki / Perempuan
:
.........................................................................................................
Alamat
:
.........................................................................................................
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr.Maulina)
* coret yang tidak perlu
2013
Yang menyetujui
(
)
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
Kelompok penelitian
: DM tipe 2
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindu
1. SD / sederajat
3. SMA / sederajat
2. SMP / sederajat
4. Perguruan tinggi
3. Melayu4. Minangkabau
5. Tionghoa
Agama
6. Lainnya
:
5. Budha
Pendidikan
Pekerjaan
:
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2. Pegawaiswasta
3. Wiraswasta
4. Jenis pekerjaan
Status pernikahan
:
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
Kebiasaan mandi / hari :
1. 1x
2. > 1x
Penggunaan sabun waktu mandi :
1. Selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Kebiasaan berkeringat:
1. Sering banyak
2. Kadang banyak
Kaki dan tangan sering basah:
1. Ya
2. Tidak
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penggunaan obat :
(
) Ada
(
) Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Pengukuran berat badan :
Keadaan Spesifik
:
Kepala
:
Leher
:
Toraks
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas
:
Status dermatologi
:
Gambaran klinis:
Lokasi
Aksila kanan :
Aksila kiri
:
Badan
:
Infra mamae kiri :
Infra mamae kanan :
Ingiunal :
Interdigital :
Kuku dan lipatan kuku :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hemoglobin :
KOH 10% atau 20% :
Kultur :
Slide culture :
HbA1c (%) :
DIAGNOSIS
:
Kandidiasis kutis :
Kandidiasis intertriginosa
Kandidiasis perianal
Kandidiasis granulomatosa
Onikomikosis kandida / Paronikia kandida
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN 6
FREQUENCY TABLE
Kelompok umur
Valid
Percent
Frequency
Percent
1
12
19
7
39
2,6
30,8
48,7
17,9
100,0
Valid 30-40 tahun
41-50 tahun
51-60tahun
61-70 tahun
Total
Cumulative
Percent
2,6
30,8
48,7
17,9
100,0
2,6
33,3
82,1
100,0
Jenis kelamin
Valid Laki-laki
Perempuan
Frequency Percent
12
30,8
27
69,2
Total
39
Valid
Cumulative
Percent
Percent
30,8
30,8
69,2
100,0
100,0
100,0
Slide culture
Valid Candida albicans
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Total
Frequency Percent
24
61,5
4
11
39
10,3
28,2
100,0
Valid
Percent
61,5
Cumulative
Percent
61,5
10,3
28,2
100,0
71,8
100,0
Jenis candida
Frequency Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Kandidiasis kutis
intertriginosa
6
15,38
15,38
15,38
Kandidiasis kutis
perianal
0
0
0
0
Kandidiasis kutis
generalisata
0
0
0
0
33
84,62
84,62
84,62
0
0
0
0
39
100,0
100,0
Onikomikosis
kandida
Kandidiasis kutis
granulomatosa
Total
100,0
HbA1c
Frequency
Valid Terkontrol
5
Tidak terkontol 34
Percent
12,8
87,2
Valid Percent
12,8
87,2
Cumulative
Percent
12,8
87,2
Total
39
100
LAMPIRAN 7
Onikomikosis kandida/paranokia kandida
LAMPIRAN 8
Onikomikosis yang disebabkan dermatofita
LAMPIRAN 9
Kandidiasis kutis intertriginosa
LAMPIRAN 10
Candida albicans
LAMPIRAN 11
Candida parapsilosis
LAMPIRAN 12
Candida tropicalis
LAMPIRAN 13
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
1. Nama
: dr. Maulina
2. Tempat & Tanggal Lahir
: Medan, 19 April 1973
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Pendidikan
: S1 Kedokteran
5. Agama
: Islam
6. Kebangsaan
: Indonesia
7. Alamat
: Jl.Jermal IV Gg Baru no 42 A Medan
8. Telp.
: 081270488807
PENDIDIKAN FORMAL
1. SD
: SN Negeri 01 Tanjung Balai
2. SMP
: SMP Negeri 1 Tanjung Balai
3. SMA
: SMA Negeri 1 Tanjung Balai
4. S1
: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara