Proporsi Kandidiasis Kutis Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Berdasarkan Kadar Hemoglobin Glikosilat (Hba1c) Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
PROPORSI KANDIDIASIS KUTIS PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TIPE 2 BERDASARKAN KADAR HEMOGLOBIN GLIKOSILAT (HbA1c)
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
MAULINA
NIM : 097105005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
KONSENTRASI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014
PROPORSI KANDIDIASIS KUTIS PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TIPE 2 BERDASARKAN KADAR HEMOGLOBIN GLIKOSILAT (HbA1c)
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister
Kedokteran Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
MAULINA
NIM : 097105005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
KONSENTRASI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar
Nama
: Maulina
NIM
: 097105005
Tanda tangan
:
Proporsi Kandidiasis Kutis pada Pasien Diabetes Melitus tipe 2
Berdasarkan Kadar Hemoglobin Glikosilat (HbAlc)
di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Maulina, Nelva K Jusuf. KamaliahMuis
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP Haji Adam Malik Medan – Indonesia
Latar belakang : Kandidiasis kutis merupakan salah satu manisfestasi kelainan
kulit oleh karena komplikasi Diabetes melitus (DM). Penyakit ini merupakan
suatu kondisi hiperglikemia yang ditandai dengan ketiadaan absolut insulin atau
penurunan relatif insensitivitas sel terhadap insulin. Komplikasi yang timbul
berhubungan dengan kontrol glikemiknya. Pemeriksaan hemoglobin glikosilat
(HbAlc) merupakan salah satu pemeriksaan untuk menilai kadar gula darah pada
pasien DM. Kadar HbAlc merupakan nilai dari glukosa yang terikat pada
hemoglobin. Nilai ini menggambarkan status glikemik dari seseorang pada 2
atau 3 bulan sebelumnya.
Tujuan : Untuk mengetahui besarnya proporsi kandidiasis kutis berdasarkan
pemeriksaan kadar HbAlc pada pasien DM tipe 2.
Subjek dan metode : Penelitian deskriptif dengan rancangan cross sectional
yang melibatkan 39 orang pasien kandidiasis kutis dengan DM tipe 2. Setiap
subjek penelitian dilakukan pemeriksaan dermatologi, kerokan kulit untuk
pemeriksaan KOH, kultur dan slide culture dan pemeriksaan kadar HbAlc.
Hasil : Ditemukan proporsi kandidiasis kutis pada pasien DM tipe 2 berdasarkan
distribusi karakteristik jenis kelamin yaitu pada perempuan (69,2%) dan laki-laki
(30,8%). Distribusi proporsi karakteristik berdasarkan kelompok umur masingmasing 61 sampai 70 tahun (17,90%), 51 sampai 60 tahun (48,70%), 41 sampai
50 tahun (30,80%) dan 30 sampai 40 tahun (2,60%). Distribusi proporsi
karakterisfik berdasarkan spesies Candida yang menyebabkan kandidiasis kutis
adalah Candida albicans (61,50%), Candida tropicalis (28,20%) dan
Candidaparapsilosis (10,30%). Distribusi proporsi karakteristik berdasarkan
jenis-jenis kandidiasis kutis adalah onikomikosis kandida (84,62%) dan
kandidiasis kutis intertriginosa (15,38%). Distribusi proporsi karakteristik
berdasarkan kadar HbAlc yang tidak terkontrol (87,2%) dan yang terkontrol
(12,8%).
Kesimpulan : Kandidiasis kutis dengan DM tipe 2 mempunyai proporsi kadar
HbAlc yang tidak terkontrol (87,2%) dan yang terkontrol (12,8%).
Kata kunci: Diabetes melitus tipe 2, kandidiasis, HbAlc
The Proportion of Cutaneous candidiasis in Diabetes Mellitus Type 2 Patients,
Based on Hemoglobin Glycocylate (HbAlc) Content at Haji Adam Malik
General Hospital, Medan
Maulina, Nelva K. Jusuf, Kamaliah Muis
Department of Dermatology and Venereology
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Haji Adam Malik General Hospital, Medan – Indonesia
Background: Cutaneous candidiasis one of the manifestations of skin
abnormality caused by the complication of diabetes mellitus (DM). This disease
is a hyperglycemia disease which is identified by the absolute absence of insulin
or the relative decrease in cell insensitivity to insulin. The complication is
related to its glycemyc control. The examination of hemoglobin glycocylate
(HbAlc) is one of theexaminations to measure sugar blood content in DM
patients. This value reflects the glycemic status of a person in the previous two
or three months.
Objective: To find out the amount of proportion of cutaneous candidiasis, based
on HbAlc examination hi DM type 2 patients.
Subject and Method: The research used descriptive analytic method with cross
sectional design which involved 39 cutaneous candidiasis patients with DM
type 2. Each subject was hi research by dermatology examination, skin scraping
for KOH examination, culture-and slide culture, and HbAlc content
examination.
Result: It was found that the proportion of candidiasis cutaneous with DM
type 2 patients, based on the sex characteristic distribution of females was
(69.2%) and of males was (30.8%). The distribution of the characteristic
proportion, based on the age group 61 to 70 years (17.90%), 51 to 60 years
(48.70%), 41 to 50 years (30.80%), and 30 to 40 years (2.60%). The distribution
of the characteristic proportion, based on Candida species which caused
cutaneous candidiasis was Candida albicans (61.50%), Candida tropicalis
(28.20%), and Candida parapsilosis (10.30%). The distribution of the
characteristic proportion, based on the types of cutaneous candidiasis was
onychomycosis Candida (84.62%) and Candida intertrigo (15,38%) . The
distribution of the characteristic proportion, based on uncontrolled HbAlc
(87,2%) and controlled HbAlc (12,8%).
Conclusion: Cutaneous candidiasis with DM type 2 had the proportion
of uncontrolled HbAlc content (87,2%) and controlled HbAlc (12,8%).
Keywords: Diabetes Mellitus type 2, Candidiasis, HbAlc.
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan mengucapkan Alhamdulillah, saya panjatkan puji dan syukur yang
tak terhingga kehadirat Allah SWT karena hanya atas rahmat dan hidayahnya
saya dapat menyelesaikan tesis ini yang merupakan persyaratan untuk
memperoleh gelar Magister kedokteran klinik Kulit dan Kelamin di Departemen
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Dalam penyelesaian tesis ini ada banyak pihak yang Allah SWT telah
kirimkan untuk berperan serta sehingga terlaksanya seluruh rangkaina
pendidikan ini. Pada kesempatan yang berbahagia ini, saya sampaikan
penghargaan dan terimakasih yang sebesar- besarnya kepada:
1.
Yang terhormat dr. Kamaliah Muis SpKK selaku pembimbing utama
penulis, yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan dan
koreksi kepada penulis selama proses penyusunan tesis ini, yang juga telah
banyak membantu saya, senantiasa mengingatkan dan memberikan
dorongan selama menjalani pendidikan.
2.
Yang terhormat DR.dr. Nelva K Jusuf SpKK(K) selaku pembimbing kedua,
yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan, koreksi dan
dorongan semangat kepada saya.
3.
Yang terhormat Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto Mahadi, SpKK (K), selaku
sebagai Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatera
Utara,
yang
telah
memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
4.
Yang terhormat dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K), sebagai Ketua Program
Studi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengikuti pendidikan spesialis ini.
5.
Prof. Dr. Syahril Pasaribu, SpA(K), Bapak Rektor Universitas Sumatera
Utara, dan Prof. DR. Chairuddin P Lubis,SpA(K),DTM&H, Bapak Rektor
Universitas Sumatera Utara pada saat saya diterima sebagai peserta Program
Magister Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Spesialisasi di bidang
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
dapat melaksanakan studi pada Universitas yang Bapak pimpin.
6.
Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr.
Gontar A. Siregar, SpPD,KGEH, yang telah memberikan kesempatan
kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik dan
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
7.
Yang terhormat dr. Irwan Fahri Rangkuti SpKK, sebagai ketua tim penguji,
yang telah memberikan bimbingan dan koreksi atas penyempurnaan tesis ini.
8.
Yang terhormat dr. Kristo A Nababan, SpKK, sebagai anggota tim penguji
yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada
saya dalam penyusunan tesis ini.
9.
Yang terhormat dr. Donna Partogi, SpKK, sebagai anggota tim penguji yang
telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada saya
dalam penyusunan tesis ini.
10. Yang terhormat para Guru Besar, Alm. Prof. Dr. dr. Marwali Harahap,
SpKK (K), Prof. dr. Mansur A. Nasution, SpKK (K), Prof dr. Diana
Nasution, SpKK(K) serta seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU, RSUP. H. Adam Malik Medan dan
RSU Dr. Pirngadi Medan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang
telah membantu dan membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
11. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Direktur
RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas
kepada saya selama menjalani pendidikan keahlian ini.
12. Yang terhormat dr.Surya Darma, MPH selaku konsultan statistik, yang telah
banyak membantu penulis dalam hal metodologi penelitian dan pengolahan
statistik penelitian ini.
13. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin, baik di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSU Dr.
Pirngadi Medan atas bantuan, dukungan, dan kerjasama yang baik selama
ini.
14. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam di RSUP. H. Adam Malik Medan atas bantuan, dukungan, dan
kerjasama yang baik selama saya menyelesaikan tesis ini.
15. Yang terhormat semua pasien pasien kandidiasis kutis dengan DM tipe 2
yang telah terlibat dalam penelitian ini, penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya.
16. Kepada seluruh staf Laboratorium dan Mikrobiologi RSUP. H. Adam Malik
Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas, dan kemudahan
kepada saya untuk melaksanakan penelitian.
17. Yang tercinta Ayahanda H Dasril, SH tidak ada kata yang mampu
menggantikan rasa terimakasih saya untuk semua pengorbanan, jerih payah
dan kasih sayang bapak untuk saya selama ini, saya berdoa semoga bapak
selalu diberikan Allah SWT kesehatan dan kepada Ibundatersayang Hj
Ernayati , yang dengan penuh cinta kasih, keikhlasan, doa, kesabaran, dan
pengorbanan yang luar biasa untuk mengasuh, mendidik, dan membesarkan
penulis. Tiada ungkapan yang mampu melukiskan betapa bersyukurnya saya
mempunyai kedua orangtua seperti kalian. Kiranya hanya Allah SWT Yang
Maha Kuasa yang dapat membalas segala kebaikan kalian.
18. Yang tercinta ibunda Soefiatoen, tante dr. Fatima Indarso SpA(K), mba
Budi, mba Risa, mas Priyo,dan mba Didit terima kasih atas doa, semangat
dan dukungan yang telah diberikan kepada saya selama ini.
19. Yang terkasih Abang dan adik-adik saya, Ir. Dedi Ermanda, Muhardi Amd,
Muhammad Yamin SE, Ir. Dede Dermawan, Balgis AMK dan Balqis SE,
terima kasih atas doa, dukungan dan semua bantuan yang telah kalian
berikan kepada saya selama ini.
20. Yang terhormat Ir. Ganggas Widjajanto, terima kasih untuk segala
dukungan doa, perhatian dan kebersamaan kita selama ini.
21. Saudara saya cak poer dan Hj Yusnita, trimaksih atas semangat dan
dukungan yang telah kalian berikan.
22. Teristimewa kepada anak-anakku tercinta dan tersayang, Raihana Putri
Zefina dan Raihan Prasetya Nugraha yang telah menjadi motivasi dan
inspirasi saya dalam penyelesaian tesis dan pendidikan ini.
23. Yang terhormat dan tersayang Naufilla Shyfa Pradnya dan Drs. Hartoyo
Sirkoen, Msi terima kasih atas doa dan semangat dari kalian merupakan
salah satu sumber kekuatan dalam menjalani suka duka masa pendidikan ini.
24. Teman seangkatan dan sahabat saya tersayang, dr. Ririe A Lubis, dr. Dinna
devi, dr.Julianti Tarigan, dr.Rini Chrisna, dr.E.Heriawati, dr.Rizky
Kurniawan, dr. Ade Sri Wahyuni, terima kasih untuk kerja sama,
kebersamaan, waktu dan kenangan yang tidak akan pernah terlupakan
selama menjalani pendidikan ini.
25. Sahabat-sahabat
saya
tersayang
dr.Samira,
dr.Ade
Arhamni
Mked(KK),dr.Erlinta Sembiring, dr. Nency Nora Sitohang, dr. Liza Arianita,
dr.Ridha Raudah, dr.Nita Andrini, Dewi Maya Octarina, Yunita Siregar,
Chandra Dewi Batu Bara, yang telah menjadi teman berbagi cerita suka dan
duka selama menjalani pendidikan ini.
26. Kepada Hj. Rafidah Ssi, trimakasih untuk kerjasama dan bantuan yang
diberikan selama saya mengerjakan tesis ini.
27. Yang terhormat seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU yang tidak dapat saya
sebutkan satu-persatu atas segala bantuan, dukungan, dan kerjasama yang
telah diberikan kepada saya selama menjalani masa pendidikan dan
penyelesaian tesis ini.
28. Trimakasi kepada bibik Mukidah dan Adek Hermansyah atas bantuannya
menjaga anak-anak disaat saya menjalani masa pendidikan, bantuan yang
sangat saya hargai.
Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan.
Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan tesis ini. Kiranya tesis ini dapat memberikan manfaat bagi kita
semua.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah saya untuk menyampaikan
permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan atau kekhilafan
yang telah saya lakukan selama proses penyusunan tesis dan selama menjalani
masa pendidikan ini.
Dan akhir kata, dengan penuh kerendahan hati, saya panjatkan doa
kepada Allah SWT Yang Maha Pengasih, agar kiranya berkenan untuk
memberkati dan melindungi kita sekalian. Amin.
Medan, Mei 2014
Penulis
dr. Maulina
DAFTAR ISI
ABSTRAK ....................................................................................................
i
ABSTRACT ....................................................................................................
ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ...........................................................................................
xi
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xii
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA........................................................ xiv
BAB I
PENDAHULUAN ...........................................................................
1
1.1 Latar belakang ............................................................................
1
1.2 Rumusan masalah ......................................................................
5
1.3 Tujuan penelitian .......................................................................
5
1.3.1 Tujuan umum ....................................................................
5
1.3.2 Tujuan khusus ...................................................................
5
1.4 Manfaat penelitian .....................................................................
6
1.4.1 Bidang akademik/ilmiah ...................................................
6
1.4.2 Bidang pelayanan masyarakat ..........................................
6
1.4.3 Bidang pengembangan penelitian .....................................
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................
7
2.1 Kandidiasis kutis .........................................................................
7
2.1.1 Epidemiologi......................................................................
7
2.1.2 Etiologi dan pathogenesis ..................................................
7
2.1.3 Gambaran klinis ................................................................. 11
2.1.4 Diagnosis ........................................................................... 13
2.1.5 Pemeriksaan penunjang ..................................................... 13
2.1.6 Diagnosis banding.............................................................. 14
2.1.7 Pengobatan ......................................................................... 14
2.2 Diabetes melitus.......................................................................... 15
2.3 Hemoglobin glikosilat................................................................. 17
2.4 Hubungan antara diabetes melitus dan kandidiasis kutis ........... 19
2.5 Kerangka teori ............................................................................ 20
2.6. Kerangka konsep .....................................................................
21
BAB III METODOLOGI PENELITIAN .................................................... 22
3.1 Desain penelitian ........................................................................ 22
3.2 Waktu dan tempat penelitian ..................................................... 22
3.3 Populasi penelitian ...................................................................... 23
3.3.1 Populasi target.................................................................... 23
3.3.2 Populasi terjangkau ............................................................ 23
3.3.3 Sampel ............................................................................... 23
3.4 Besar sampel ............................................................................... 23
3.5 Cara pemilihan sampel penelitian ............................................... 24
3.6 Kriteria inklusi dan eksklusi ....................................................... 24
3.6.1 Kriteria inklusi ................................................................... 24
3.6.2 Kriteria eksklusi ................................................................. 25
3.7 Alat, bahan dan cara kerja........................................................... 25
3.7.1 Alat dan bahan ................................................................... 25
3.7.2 Cara kerja ........................................................................... 26
3.8 Defenisi operasional ................................................................... 39
3.9 Rencana pengolahan dan analisis data ........................................ 33
3.10 Kerangka operasional ................................................................ 34
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .............................. 35
4.1 Karakteristik subyek Penelitian .................................................. 35
4.1.1Karakteristik berdasarkan jenis kelamin ............................. 35
4.1.2 Karakteristik berdasarkan umur ......................................... 36
4.1.3 Karakteristik berdasarkan spesies ...................................... 37
4.1.4 Karakteristik berdasarkan jenis-jenis kandidiasis kutis ..... 38
4.1.5 Karakteristik kadar HbA1c ............................................... 39
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 40
5.1 Kesimpulan ................................................................................. 40
5.2 Saran .......................................................................................... 41
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 42
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Kriteria diagnosis DM ................................................................ 16
Tabel 2.2
Klasifikasi DM berdasarkan etiologi .......................................... 16
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambaran mikroskopis candida .....................................................
Gambar 2.2 Diagram kerangka teori ...........................................................
20
Gambar 2.3 Diagram kerangka konsep .......................................................
21
Gambar 3.1 Diagram kerangka operasional ................................................
34
Gambar 4.1 Distribusi subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin ...........
35
Gambar 4.2 Distribusi subjek penelitian berdasarkankelompok umur ........
36
Gambar 4.3 Distribusi subjek penelitian berdasarkanspesies candida ........
37
Gambar 4.4 Distribusi
subjek
penelitian
berdasarkan
jenis-jenis
kandidiasis kutis .......................................................................
38
Gambar 4.4 Distribusi subjek penelitian berdasarkankadar HbA1c ............
39
10
DAFTAR LAMPIRAN
1. Naskah penjelasan kepada pasien / orangtua/ keluarga pasien ................
45
2. Lembar persetujuan setelah penjelasan (informed consent) ....................
47
3. Status sampel penelitian ..........................................................................
48
4. Lembar persetujuan komite etik ..............................................................
53
5. Data penderita ..........................................................................................
54
6. Tabel frekuensi ........................................................................................
56
7. Onikomikosis kandida/paronikia kandida ..............................................
59
8. Dermatofit onikomikosis ........................................................................
60
9. Kandidiasis kutis intrtriginosa ................................................................
61
10. Daftar riwayat hidup ................................................................................
62
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA
ABC
ADS
ALS
ASD
AIDS
ALS
Antidiabetik CYP2C9
BB
C. albicans
C. stellatoidea
C. tropicalis
C.krusei
C.guillermondi
C.parapsilosis
C. non albicans
Flukonazol CYP3A
Cut off
DM tipe 2
Dkk
FKUSU
GDP
GDS
GDM
HbA1a
HbA1b
HbA1c
HIV
HWP1
Hb
IDDM
IMT
Itrakonazol CYP3A4
g/dL
KOH
Ketakonazol CYP3A4
Kg
NIDDM
m2
PMN
RSUP HAM
SD
SLTA
SLTP
TTGO
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ATP-binding cassette
American Diabetes Association
Adhesion like sequence
Agar Sabouraud dekstrosa
Aquaired imunodefisiensi syndrome
Adhesion like sequence
Antidiabetik cytochrome P2C9
BeratBadan
Candida albicans
Candidastellatoidea
Candidatropicalis
Candida krusei
Candida guillermondi
Candida parapsilosis
Candida non albicans
Flukonazolcytochrome P3A
Nilai batas normal dan abnormal
Diabetes mellitus tipe 2
dan kawan-kawan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah Sewaktu
Diabetes mellitus gestasional
Haemoglobin glikosilat a
Haemoglobin glikosilat b
Haemoglobin glikosilat c
Human Immunodeficiency Virus
Hipal wall protein 1
Haemoglobin
Insulin dependent diabetes melitus
Indeks Masa Tubuh
Itrakonazo cytochrome P3A4
gram per desiliter
Kalium hidroksida
Ketakonazol cytochrome P2C9
kilogram
Non nsulin dependent diabetes melitus
Meter bujur sangkar
Polimononuklear
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Sekolah Dasar
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
TesToleransi Glukosa Oral
TIPE 2 BERDASARKAN KADAR HEMOGLOBIN GLIKOSILAT (HbA1c)
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
MAULINA
NIM : 097105005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
KONSENTRASI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014
PROPORSI KANDIDIASIS KUTIS PADA PASIEN DIABETES MELITUS
TIPE 2 BERDASARKAN KADAR HEMOGLOBIN GLIKOSILAT (HbA1c)
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister
Kedokteran Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
MAULINA
NIM : 097105005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
KONSENTRASI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar
Nama
: Maulina
NIM
: 097105005
Tanda tangan
:
Proporsi Kandidiasis Kutis pada Pasien Diabetes Melitus tipe 2
Berdasarkan Kadar Hemoglobin Glikosilat (HbAlc)
di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Maulina, Nelva K Jusuf. KamaliahMuis
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP Haji Adam Malik Medan – Indonesia
Latar belakang : Kandidiasis kutis merupakan salah satu manisfestasi kelainan
kulit oleh karena komplikasi Diabetes melitus (DM). Penyakit ini merupakan
suatu kondisi hiperglikemia yang ditandai dengan ketiadaan absolut insulin atau
penurunan relatif insensitivitas sel terhadap insulin. Komplikasi yang timbul
berhubungan dengan kontrol glikemiknya. Pemeriksaan hemoglobin glikosilat
(HbAlc) merupakan salah satu pemeriksaan untuk menilai kadar gula darah pada
pasien DM. Kadar HbAlc merupakan nilai dari glukosa yang terikat pada
hemoglobin. Nilai ini menggambarkan status glikemik dari seseorang pada 2
atau 3 bulan sebelumnya.
Tujuan : Untuk mengetahui besarnya proporsi kandidiasis kutis berdasarkan
pemeriksaan kadar HbAlc pada pasien DM tipe 2.
Subjek dan metode : Penelitian deskriptif dengan rancangan cross sectional
yang melibatkan 39 orang pasien kandidiasis kutis dengan DM tipe 2. Setiap
subjek penelitian dilakukan pemeriksaan dermatologi, kerokan kulit untuk
pemeriksaan KOH, kultur dan slide culture dan pemeriksaan kadar HbAlc.
Hasil : Ditemukan proporsi kandidiasis kutis pada pasien DM tipe 2 berdasarkan
distribusi karakteristik jenis kelamin yaitu pada perempuan (69,2%) dan laki-laki
(30,8%). Distribusi proporsi karakteristik berdasarkan kelompok umur masingmasing 61 sampai 70 tahun (17,90%), 51 sampai 60 tahun (48,70%), 41 sampai
50 tahun (30,80%) dan 30 sampai 40 tahun (2,60%). Distribusi proporsi
karakterisfik berdasarkan spesies Candida yang menyebabkan kandidiasis kutis
adalah Candida albicans (61,50%), Candida tropicalis (28,20%) dan
Candidaparapsilosis (10,30%). Distribusi proporsi karakteristik berdasarkan
jenis-jenis kandidiasis kutis adalah onikomikosis kandida (84,62%) dan
kandidiasis kutis intertriginosa (15,38%). Distribusi proporsi karakteristik
berdasarkan kadar HbAlc yang tidak terkontrol (87,2%) dan yang terkontrol
(12,8%).
Kesimpulan : Kandidiasis kutis dengan DM tipe 2 mempunyai proporsi kadar
HbAlc yang tidak terkontrol (87,2%) dan yang terkontrol (12,8%).
Kata kunci: Diabetes melitus tipe 2, kandidiasis, HbAlc
The Proportion of Cutaneous candidiasis in Diabetes Mellitus Type 2 Patients,
Based on Hemoglobin Glycocylate (HbAlc) Content at Haji Adam Malik
General Hospital, Medan
Maulina, Nelva K. Jusuf, Kamaliah Muis
Department of Dermatology and Venereology
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Haji Adam Malik General Hospital, Medan – Indonesia
Background: Cutaneous candidiasis one of the manifestations of skin
abnormality caused by the complication of diabetes mellitus (DM). This disease
is a hyperglycemia disease which is identified by the absolute absence of insulin
or the relative decrease in cell insensitivity to insulin. The complication is
related to its glycemyc control. The examination of hemoglobin glycocylate
(HbAlc) is one of theexaminations to measure sugar blood content in DM
patients. This value reflects the glycemic status of a person in the previous two
or three months.
Objective: To find out the amount of proportion of cutaneous candidiasis, based
on HbAlc examination hi DM type 2 patients.
Subject and Method: The research used descriptive analytic method with cross
sectional design which involved 39 cutaneous candidiasis patients with DM
type 2. Each subject was hi research by dermatology examination, skin scraping
for KOH examination, culture-and slide culture, and HbAlc content
examination.
Result: It was found that the proportion of candidiasis cutaneous with DM
type 2 patients, based on the sex characteristic distribution of females was
(69.2%) and of males was (30.8%). The distribution of the characteristic
proportion, based on the age group 61 to 70 years (17.90%), 51 to 60 years
(48.70%), 41 to 50 years (30.80%), and 30 to 40 years (2.60%). The distribution
of the characteristic proportion, based on Candida species which caused
cutaneous candidiasis was Candida albicans (61.50%), Candida tropicalis
(28.20%), and Candida parapsilosis (10.30%). The distribution of the
characteristic proportion, based on the types of cutaneous candidiasis was
onychomycosis Candida (84.62%) and Candida intertrigo (15,38%) . The
distribution of the characteristic proportion, based on uncontrolled HbAlc
(87,2%) and controlled HbAlc (12,8%).
Conclusion: Cutaneous candidiasis with DM type 2 had the proportion
of uncontrolled HbAlc content (87,2%) and controlled HbAlc (12,8%).
Keywords: Diabetes Mellitus type 2, Candidiasis, HbAlc.
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan mengucapkan Alhamdulillah, saya panjatkan puji dan syukur yang
tak terhingga kehadirat Allah SWT karena hanya atas rahmat dan hidayahnya
saya dapat menyelesaikan tesis ini yang merupakan persyaratan untuk
memperoleh gelar Magister kedokteran klinik Kulit dan Kelamin di Departemen
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Dalam penyelesaian tesis ini ada banyak pihak yang Allah SWT telah
kirimkan untuk berperan serta sehingga terlaksanya seluruh rangkaina
pendidikan ini. Pada kesempatan yang berbahagia ini, saya sampaikan
penghargaan dan terimakasih yang sebesar- besarnya kepada:
1.
Yang terhormat dr. Kamaliah Muis SpKK selaku pembimbing utama
penulis, yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan dan
koreksi kepada penulis selama proses penyusunan tesis ini, yang juga telah
banyak membantu saya, senantiasa mengingatkan dan memberikan
dorongan selama menjalani pendidikan.
2.
Yang terhormat DR.dr. Nelva K Jusuf SpKK(K) selaku pembimbing kedua,
yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan, koreksi dan
dorongan semangat kepada saya.
3.
Yang terhormat Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto Mahadi, SpKK (K), selaku
sebagai Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatera
Utara,
yang
telah
memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
4.
Yang terhormat dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K), sebagai Ketua Program
Studi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengikuti pendidikan spesialis ini.
5.
Prof. Dr. Syahril Pasaribu, SpA(K), Bapak Rektor Universitas Sumatera
Utara, dan Prof. DR. Chairuddin P Lubis,SpA(K),DTM&H, Bapak Rektor
Universitas Sumatera Utara pada saat saya diterima sebagai peserta Program
Magister Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Spesialisasi di bidang
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
dapat melaksanakan studi pada Universitas yang Bapak pimpin.
6.
Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr.
Gontar A. Siregar, SpPD,KGEH, yang telah memberikan kesempatan
kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik dan
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
7.
Yang terhormat dr. Irwan Fahri Rangkuti SpKK, sebagai ketua tim penguji,
yang telah memberikan bimbingan dan koreksi atas penyempurnaan tesis ini.
8.
Yang terhormat dr. Kristo A Nababan, SpKK, sebagai anggota tim penguji
yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada
saya dalam penyusunan tesis ini.
9.
Yang terhormat dr. Donna Partogi, SpKK, sebagai anggota tim penguji yang
telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada saya
dalam penyusunan tesis ini.
10. Yang terhormat para Guru Besar, Alm. Prof. Dr. dr. Marwali Harahap,
SpKK (K), Prof. dr. Mansur A. Nasution, SpKK (K), Prof dr. Diana
Nasution, SpKK(K) serta seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU, RSUP. H. Adam Malik Medan dan
RSU Dr. Pirngadi Medan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang
telah membantu dan membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
11. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Direktur
RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas
kepada saya selama menjalani pendidikan keahlian ini.
12. Yang terhormat dr.Surya Darma, MPH selaku konsultan statistik, yang telah
banyak membantu penulis dalam hal metodologi penelitian dan pengolahan
statistik penelitian ini.
13. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin, baik di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSU Dr.
Pirngadi Medan atas bantuan, dukungan, dan kerjasama yang baik selama
ini.
14. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam di RSUP. H. Adam Malik Medan atas bantuan, dukungan, dan
kerjasama yang baik selama saya menyelesaikan tesis ini.
15. Yang terhormat semua pasien pasien kandidiasis kutis dengan DM tipe 2
yang telah terlibat dalam penelitian ini, penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya.
16. Kepada seluruh staf Laboratorium dan Mikrobiologi RSUP. H. Adam Malik
Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas, dan kemudahan
kepada saya untuk melaksanakan penelitian.
17. Yang tercinta Ayahanda H Dasril, SH tidak ada kata yang mampu
menggantikan rasa terimakasih saya untuk semua pengorbanan, jerih payah
dan kasih sayang bapak untuk saya selama ini, saya berdoa semoga bapak
selalu diberikan Allah SWT kesehatan dan kepada Ibundatersayang Hj
Ernayati , yang dengan penuh cinta kasih, keikhlasan, doa, kesabaran, dan
pengorbanan yang luar biasa untuk mengasuh, mendidik, dan membesarkan
penulis. Tiada ungkapan yang mampu melukiskan betapa bersyukurnya saya
mempunyai kedua orangtua seperti kalian. Kiranya hanya Allah SWT Yang
Maha Kuasa yang dapat membalas segala kebaikan kalian.
18. Yang tercinta ibunda Soefiatoen, tante dr. Fatima Indarso SpA(K), mba
Budi, mba Risa, mas Priyo,dan mba Didit terima kasih atas doa, semangat
dan dukungan yang telah diberikan kepada saya selama ini.
19. Yang terkasih Abang dan adik-adik saya, Ir. Dedi Ermanda, Muhardi Amd,
Muhammad Yamin SE, Ir. Dede Dermawan, Balgis AMK dan Balqis SE,
terima kasih atas doa, dukungan dan semua bantuan yang telah kalian
berikan kepada saya selama ini.
20. Yang terhormat Ir. Ganggas Widjajanto, terima kasih untuk segala
dukungan doa, perhatian dan kebersamaan kita selama ini.
21. Saudara saya cak poer dan Hj Yusnita, trimaksih atas semangat dan
dukungan yang telah kalian berikan.
22. Teristimewa kepada anak-anakku tercinta dan tersayang, Raihana Putri
Zefina dan Raihan Prasetya Nugraha yang telah menjadi motivasi dan
inspirasi saya dalam penyelesaian tesis dan pendidikan ini.
23. Yang terhormat dan tersayang Naufilla Shyfa Pradnya dan Drs. Hartoyo
Sirkoen, Msi terima kasih atas doa dan semangat dari kalian merupakan
salah satu sumber kekuatan dalam menjalani suka duka masa pendidikan ini.
24. Teman seangkatan dan sahabat saya tersayang, dr. Ririe A Lubis, dr. Dinna
devi, dr.Julianti Tarigan, dr.Rini Chrisna, dr.E.Heriawati, dr.Rizky
Kurniawan, dr. Ade Sri Wahyuni, terima kasih untuk kerja sama,
kebersamaan, waktu dan kenangan yang tidak akan pernah terlupakan
selama menjalani pendidikan ini.
25. Sahabat-sahabat
saya
tersayang
dr.Samira,
dr.Ade
Arhamni
Mked(KK),dr.Erlinta Sembiring, dr. Nency Nora Sitohang, dr. Liza Arianita,
dr.Ridha Raudah, dr.Nita Andrini, Dewi Maya Octarina, Yunita Siregar,
Chandra Dewi Batu Bara, yang telah menjadi teman berbagi cerita suka dan
duka selama menjalani pendidikan ini.
26. Kepada Hj. Rafidah Ssi, trimakasih untuk kerjasama dan bantuan yang
diberikan selama saya mengerjakan tesis ini.
27. Yang terhormat seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU yang tidak dapat saya
sebutkan satu-persatu atas segala bantuan, dukungan, dan kerjasama yang
telah diberikan kepada saya selama menjalani masa pendidikan dan
penyelesaian tesis ini.
28. Trimakasi kepada bibik Mukidah dan Adek Hermansyah atas bantuannya
menjaga anak-anak disaat saya menjalani masa pendidikan, bantuan yang
sangat saya hargai.
Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan.
Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan tesis ini. Kiranya tesis ini dapat memberikan manfaat bagi kita
semua.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah saya untuk menyampaikan
permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan atau kekhilafan
yang telah saya lakukan selama proses penyusunan tesis dan selama menjalani
masa pendidikan ini.
Dan akhir kata, dengan penuh kerendahan hati, saya panjatkan doa
kepada Allah SWT Yang Maha Pengasih, agar kiranya berkenan untuk
memberkati dan melindungi kita sekalian. Amin.
Medan, Mei 2014
Penulis
dr. Maulina
DAFTAR ISI
ABSTRAK ....................................................................................................
i
ABSTRACT ....................................................................................................
ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ...........................................................................................
xi
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xii
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA........................................................ xiv
BAB I
PENDAHULUAN ...........................................................................
1
1.1 Latar belakang ............................................................................
1
1.2 Rumusan masalah ......................................................................
5
1.3 Tujuan penelitian .......................................................................
5
1.3.1 Tujuan umum ....................................................................
5
1.3.2 Tujuan khusus ...................................................................
5
1.4 Manfaat penelitian .....................................................................
6
1.4.1 Bidang akademik/ilmiah ...................................................
6
1.4.2 Bidang pelayanan masyarakat ..........................................
6
1.4.3 Bidang pengembangan penelitian .....................................
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................
7
2.1 Kandidiasis kutis .........................................................................
7
2.1.1 Epidemiologi......................................................................
7
2.1.2 Etiologi dan pathogenesis ..................................................
7
2.1.3 Gambaran klinis ................................................................. 11
2.1.4 Diagnosis ........................................................................... 13
2.1.5 Pemeriksaan penunjang ..................................................... 13
2.1.6 Diagnosis banding.............................................................. 14
2.1.7 Pengobatan ......................................................................... 14
2.2 Diabetes melitus.......................................................................... 15
2.3 Hemoglobin glikosilat................................................................. 17
2.4 Hubungan antara diabetes melitus dan kandidiasis kutis ........... 19
2.5 Kerangka teori ............................................................................ 20
2.6. Kerangka konsep .....................................................................
21
BAB III METODOLOGI PENELITIAN .................................................... 22
3.1 Desain penelitian ........................................................................ 22
3.2 Waktu dan tempat penelitian ..................................................... 22
3.3 Populasi penelitian ...................................................................... 23
3.3.1 Populasi target.................................................................... 23
3.3.2 Populasi terjangkau ............................................................ 23
3.3.3 Sampel ............................................................................... 23
3.4 Besar sampel ............................................................................... 23
3.5 Cara pemilihan sampel penelitian ............................................... 24
3.6 Kriteria inklusi dan eksklusi ....................................................... 24
3.6.1 Kriteria inklusi ................................................................... 24
3.6.2 Kriteria eksklusi ................................................................. 25
3.7 Alat, bahan dan cara kerja........................................................... 25
3.7.1 Alat dan bahan ................................................................... 25
3.7.2 Cara kerja ........................................................................... 26
3.8 Defenisi operasional ................................................................... 39
3.9 Rencana pengolahan dan analisis data ........................................ 33
3.10 Kerangka operasional ................................................................ 34
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .............................. 35
4.1 Karakteristik subyek Penelitian .................................................. 35
4.1.1Karakteristik berdasarkan jenis kelamin ............................. 35
4.1.2 Karakteristik berdasarkan umur ......................................... 36
4.1.3 Karakteristik berdasarkan spesies ...................................... 37
4.1.4 Karakteristik berdasarkan jenis-jenis kandidiasis kutis ..... 38
4.1.5 Karakteristik kadar HbA1c ............................................... 39
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 40
5.1 Kesimpulan ................................................................................. 40
5.2 Saran .......................................................................................... 41
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 42
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Kriteria diagnosis DM ................................................................ 16
Tabel 2.2
Klasifikasi DM berdasarkan etiologi .......................................... 16
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambaran mikroskopis candida .....................................................
Gambar 2.2 Diagram kerangka teori ...........................................................
20
Gambar 2.3 Diagram kerangka konsep .......................................................
21
Gambar 3.1 Diagram kerangka operasional ................................................
34
Gambar 4.1 Distribusi subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin ...........
35
Gambar 4.2 Distribusi subjek penelitian berdasarkankelompok umur ........
36
Gambar 4.3 Distribusi subjek penelitian berdasarkanspesies candida ........
37
Gambar 4.4 Distribusi
subjek
penelitian
berdasarkan
jenis-jenis
kandidiasis kutis .......................................................................
38
Gambar 4.4 Distribusi subjek penelitian berdasarkankadar HbA1c ............
39
10
DAFTAR LAMPIRAN
1. Naskah penjelasan kepada pasien / orangtua/ keluarga pasien ................
45
2. Lembar persetujuan setelah penjelasan (informed consent) ....................
47
3. Status sampel penelitian ..........................................................................
48
4. Lembar persetujuan komite etik ..............................................................
53
5. Data penderita ..........................................................................................
54
6. Tabel frekuensi ........................................................................................
56
7. Onikomikosis kandida/paronikia kandida ..............................................
59
8. Dermatofit onikomikosis ........................................................................
60
9. Kandidiasis kutis intrtriginosa ................................................................
61
10. Daftar riwayat hidup ................................................................................
62
DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA
ABC
ADS
ALS
ASD
AIDS
ALS
Antidiabetik CYP2C9
BB
C. albicans
C. stellatoidea
C. tropicalis
C.krusei
C.guillermondi
C.parapsilosis
C. non albicans
Flukonazol CYP3A
Cut off
DM tipe 2
Dkk
FKUSU
GDP
GDS
GDM
HbA1a
HbA1b
HbA1c
HIV
HWP1
Hb
IDDM
IMT
Itrakonazol CYP3A4
g/dL
KOH
Ketakonazol CYP3A4
Kg
NIDDM
m2
PMN
RSUP HAM
SD
SLTA
SLTP
TTGO
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ATP-binding cassette
American Diabetes Association
Adhesion like sequence
Agar Sabouraud dekstrosa
Aquaired imunodefisiensi syndrome
Adhesion like sequence
Antidiabetik cytochrome P2C9
BeratBadan
Candida albicans
Candidastellatoidea
Candidatropicalis
Candida krusei
Candida guillermondi
Candida parapsilosis
Candida non albicans
Flukonazolcytochrome P3A
Nilai batas normal dan abnormal
Diabetes mellitus tipe 2
dan kawan-kawan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah Sewaktu
Diabetes mellitus gestasional
Haemoglobin glikosilat a
Haemoglobin glikosilat b
Haemoglobin glikosilat c
Human Immunodeficiency Virus
Hipal wall protein 1
Haemoglobin
Insulin dependent diabetes melitus
Indeks Masa Tubuh
Itrakonazo cytochrome P3A4
gram per desiliter
Kalium hidroksida
Ketakonazol cytochrome P2C9
kilogram
Non nsulin dependent diabetes melitus
Meter bujur sangkar
Polimononuklear
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Sekolah Dasar
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
TesToleransi Glukosa Oral