2. TANDA KEHAMILAN - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF IBU HAMIL DENGAN KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) PERSALINAN DENGAN RETENSIO PLASENTA BAYI BARU LAHIR DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) NIFAS FISIOLOGIS DAN KELUARGA BERENCANA (DEPO PROGESTIN)PADA NY.M

TINJAUAN PUSTAKA

I. TINJAUAN MEDIS

A. KEHAMILAN

  13 BAB II

  1. DEFINISI

  Proses kehamilan merupakan mata rantai yang bersinambung dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implatansi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan pertumbuhan kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010; h.75).

  Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internnasional, Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa, ovum dan dilanjut dengan nidasi atau implatansi (Prawirohardjo, 2010; h.213).

  2. TANDA KEHAMILAN

  a. Tanda kehamilan tidak pasti

  (Presumptive sign)

  1) Amenorea (berhentinya menstruasi) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel

  de graaf dan ovulasi sehingga

  menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenorea dapat dikonfirmasi dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan taksiran persalinan.

  2) Mual Muntah Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntahyang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemesis gravidarum (Hani dkk, 2010; h.72-74). 3) Ngidam

  Ibu hamil sering menginginkan makanan tertentu terutama pada triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau- bauan (Mochtar, 2012; h.35-36). 4) Pingsan

  Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan

  

sycope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika

  berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu (Hani dkk, 2010; h.72-74).

  5) Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama, akibat penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR) pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi.

  6) Payudara Tegang Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveola payudara. Bersama somatomamotropin, hormon-hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum (Hani dkk, 2010; h.72-74). 7) Sering Miksi

  Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin (Mochtar, 2012; h.35-36).

  8) Konstipasi atau Obstipasi Karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid (Mochtar, 2012; h.35-36).

  9) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu.

  Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi pipi

  (cloasma gravidarum), dinding telur (striae gravidarum), payudara (hiperpigmentasi aerola) (Hani dkk, 2010; h.72-74).

  10) Varises Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat.

  Varisesa terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, serta payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat hilang setelah persalinan (Hani dkk, 2010; h.72-74).

  b. Tanda Kemungkinan

  (Probability Sign)

  1) Perut membesar

  2) Hegar

  Ditemukannya serviks dan isthimus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu (Mochtar, 2012; h.35-36). 3) Piscaceks

  Pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba urerina. Biasanya, tanda ini ditemukan diusia kehamilan 7-8 minggu (Mochtar, 2012; h.35- 36).

  4) Chadwich

  Perubahan warna menjadi kebiruan yang telihat diporsio vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen (Mochtar, 2012; h.35-36).

  5) Kontraksi

  Braxton Hickh

  Merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominas pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya, dan kekuatannya sampai mendekati persalinan (Hani dkk, 2010; h.72-74).

  6) Ballotement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan myoma uteri (Hani dkk, 2010; h.72-74).

  7) Planotest Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan..

  c. Tanda Pasti

  (Positive Sign)

  1) Gerakan janin dalam Rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu (Hani dkk, 2010; h.75).

  2) DJJ Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dolper). Dengan stetoskop laenec, DJJ baru dapat di dengar pada usia kehamilan 18-20 minggu. Dicatat dengan feto-elektrokardiogram (Mochtar.R, 2012; h.36). 3) Bagian-Bagian Janin

  Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester terakhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunakan USG.

  4) Kerangka Janin Terlihat tulang-tulang dapat dilihat dengan foto rontgen (Mochtar, 2012; h.36).

3. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PEREMPUAN HAMIL

  a. Sistem Reproduksi 1) Uterus

  Uterus adalah suatu struktur otot yang kuat, bagian luarnya ditutupi oleh

  peritoneum, sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim (Mochtar, 2012; h.6).

Tabel 1.1 Tinggi Fundus Uteri dan Umur Kehamilan TFU Secara Tinggi Fundus Uteri Usia Kehamilan

  Internasional 1-2 jari diatas simfisis 12 minggu

• – Pertengahan simpisis 16 minggu pusat 3 jari bawah pusat 20 cm 20 minggu Setinggi Pusat 23 cm 24 minggu 3 jari diatas pusat 26 cm 28 minggu Pertengahan pusat-PX 30 cm 32 mingggu 3 jari dibawah PX 33 cm 36 minggu Pertengahan PX-pusat 40 minggu Sumber : Manuaba, 2007, h.25

  2) Servik Satu bulan setelah konsepsi serviks menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hiperplasia pada kelenjar- kelenjar serviks. Berbeda kontras dengan korpus, serviks hanya memiliki 10-15% otot polos. Jaringan ekstrakseluler serviks terutama kolagen tipe 1 d ản 3 dan sedikit tipe 4 pada membrana basalis. Diantara molekul-molekul kolagen itu, berkatalasi glikosaminoglikan dan proteoglikan, terutama dermatan sulfat. Juga ditemukan fibronektin dan elastin diantara serabut kolagen (Prawirohardjo, 2010; h.177).

  3) Ovarium Terdapat dua indung telur, masing-masing dikanan dan dikiri rahim, dilapisi mesovarium dan tergantung dibelakang liglatum. Bentuknya sepertialmond, sebesar ibu jari tangan, berukuran 2,5-5cm x 1,5-2 cm x 0,6-1 cm. Indung telur ini posisinya ditunjang oleh mezovarium, lig.ovari proprium, dan lig. suspensorium ovari (Mochtar, 2012; h.10).

  4) Vagina Vagina dan Vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebiru-biruan (tanda chadwicks) (Manuaba, 2010; h.92).

  5) Kulit Pada kulit dinding uterus akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga mengenai payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama strie grafidaraum. Pada perempuan garis ditengah perut (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra.

  6) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudara menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan terlihat lebih besar, kehitaman, tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum dapat keluar.

  (Manuaba, 2010; h.92).

  b. Perubahan Metabolik Sebagian besar berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan bertambah 12,5 kg.

  Pada trimester 2 dan 3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebanyak 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing 0,5 dan 0,3 kg (Prawirohardjo, 2010; h.180).

  c. Sistem Kardiovaskular Pada minggu ke 5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu juga terjadi penungkatan denyut jantung. Antara minggu ke 10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload. Pervoma vertikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskular sistemik dan perubahan pada aliran pulasi arterial. Kapasitas vaskular juga akan meningkat memenuhi kebutuhan. Peningkatan progesteron dan estrogen juga akan menyebabkan terjadinya vasodilastasi dan penurunan resistensi vaskular perifer (Prawirohardjo, 2010; h.182).

  d. Sistem Respirasi Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah kurang lebih 6 cm, tetapi tidak mencukupi penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu paru-paru karena pengaruh diafragma yang naik turun kurang lebih 4 cm selama kehamilan.

  Frekuensi pernafasan hanya mengalami sedikit perubahan selama kehamilan, tetapi volume ridal, volume ventilasi per menit dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37 dan akan kembali hampir seperti sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2010; h. 182- 183).

  e. Sistem Endokrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar kurang lebih 135%. Akan tetapi kelenjar ini tidak begitu mempunyai arti penting dalam kehamilan. Pada perempuan yang mengalami hipofisektomi persalinan dapat berjalan dengan lancar.

  Hormon prolaktinakan meningkat 10 x lipat pada saat kehamilan aterm. Sebaiknya, setelah persalinan konsentrasinya pada plasma akan menurun. Hal ini juga ditemukan pada ibu-ibu yang menyusui (Prawirohardjo, 2010; h.186).

  f. Sistem Muskoloskelestal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu hamil dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan (Prawirohardjo, 2010; h.186)

4. PERUBAHAN PSIKOLOGIS IBU

  a. Trimester Pertama Ibu untuk membeci kehamilannya, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan (Hani dkk,

  2010; h.68). Mencari tahu cecara aktif apakah benar-benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan sering kali memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya. Hasrat melakukan seks berbeda-beda pada setiap wanita. Ada yang menurun libidonya dan ada yang meningkat libidonya. Bagi suami yaitu sebagai calon ayah akan timbul kebanggaan.

  b. Trimester Kedua Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besarsehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang di luar dirinya dan dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari rasa kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido (Hani dkk, 2010; h.68). c. Trimester Ketiga Trimester ketiga biasanya disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan bayinya.

  Kadang-kadang ibu merasakan khawatir bahwa bayinya akan lahir sewaktu-waktu. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman akibat kehamilan akan timbul kembali dan banyak ibu yang merasa dirinya aneh dan jelek. Selain itu, ibu juga merasa sedih karena akan berpisah dengan bayinya dan kehilangan perhatian khusus yang diterima selama hamil (Hani dkk, 2010; h.69).

5. KETIDAKNYAMANAN SELAMA KEHAMILAN

  a. Nausea Nausea, dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari. Nausea dan muntah yang hebat dan menetap hingga setelah trimester pertama dapat mengidikasikan hipermesis gravidarum atau mola hidatidosa (Varney, 2007; h.536). b.

  Emesis Grafidarum

  Emesis grafidarum merupakan keluhan umum yang disampaikan pada kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan perubahan hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormon progesteron, estrogen, dan dikeluarkannya human chorionik gonadothropine plasenta. Hormon inilah yang diduga menyebabkan emesis gravidarum (Manuaba, 2010; h.227).

  Cara mengatasinya yang pertama pencegahan, dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu dengan maksud untuk menghilangkan faktor psikis rasa takut. Juga tentang diit ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-sedikit dan sering. Jangan tiba- tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong-oyong, mual, dann muntah. Defeksi diusahakan teratur. Kedua memberikan obat vitamin (B1 dan B6), antisida, anti mual. Ketiga untuk hiperemesis grafidarum tingkat 2 dan 3 harus dirawat inap di rumah sakit. (Mochtar, 2012, h.142) c. Keleltihan

  Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan ini terjadi masih belum jelas (Varney, 2007; h.537). d. Nyeri Punggung Bagian Atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Hal ini merupakan salah satu tanda praduga kehamilan. Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara (Varney, 2007; h.538).

  e. Peningkatan berkemih Peningkatan frekuensi berkemih sebagai ketidaknyamanan non patologis pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat penigkatan berat pada fudus uterus. Peningkatan berat pada fudus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antfleksi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih (Varney, 2007; h.538).

  f. Konstipasi Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester ke dua dan ke tiga.

  Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltik yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Salah satu efek samping yang umum muncul pada penggunaan zat besi adalah konstipasi. Hal ini memperberat masalah bagi sebagian besar wanita hamil (Varney, 2007; h.538).

  g. Edema Dependen Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vana kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah. Edema akibat kaki yang menggantung secara umum terlihat pada area pergelangan kaki dan harus dibedakan secara cermat dengan edema yang berhubungan dengan preeklampsia/eclampsia (Varney, 2007; h.540).

  h. Varises Varises merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah vena, yang sering dijumpai pada saat kehamilan disekitar vulva, vagina, dan terutama pada tungkai bawah. Kejadian varises pada wanita disebabkan oleh faktor bakat atau keturunan, faktor multi para sampai grandemultipara, terdapat peningkatan hormon estrogen dan progesteron selama kehamilan (Manuaba, 2010; h.228).

  6. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Tabel 2.2 Informasi Kunjungan Kehamilan

  Kunjungan Waktu Informasi Penting Sebelum minggu Membangun hubungan saling percaya. ke-14 Mendeteksi masalah dan menanganinya.

  Melakukan tindakan pencegahan seperti Trimester tetanus neonaturum, anemia, kekurangan Pertama zat besi, penggunaan praktik tradisional 1x yang merugikan.

  Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan, kebersihan, istirahat, dan sebagainya) Sebelum minggu Sama seperti diatas, ditambah

  

Trimester Kedua ke-28 kewaspadaan khusus mengenai

1x preeklampsia, (tanya ibu tentang gejala- gejala preeklampsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria). Antara minggu 28- Sama seperti diatas, ditambah palpasi Trimester Ketiga

  36 abdominal untuk mengetahui apakah ada 2x kehamilan ganda.

  Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. Sumber :Hani dkk, 2010, h.13

  7. PATOLOGI KEHAMILAN

  a. Kehamilan Muda 1) Perdarahan

  Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan karena keguguran. Sekitar 10-12% kehamilan akan berakhir dengan keguguran yang pada umumnya (60-8-%) disebabkan oleh kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan kehamilan muda dan ukuran pembesaran uterus yang diatas normal, pada umumnya disebabkan oleh mola hidatidosa.(Prawirohardjo, 2010; h.282).

  2) Hipertensi Gravidarum Diagnosis hipertensi gestasional ditegakan pada wanita yang memiliki tekannan darah > 140/90 mmHg untuk pertama kalinya setelah pertengahan kehamilan, tetapi tidak mengalami proteinuria. Hampir separuh wanita tersebut mengalami sindrom preklampsia, yang meliputi tanda-tanda sepeti proteinuria dan trombositopenia atau gejala yang seperti nyeri kepala atau nyeri epigastik (Chunningham,2014; h.741).

  3) Kekurangan Energi Kronik Menurut Husin, 2014, h.268 mengatakan kekurangan energi kronis pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi seperti anemia, perdarahan, dan rentan terhadap penyakit infeksi. Kondisi kesehatan bayi yang dilahirkan nanti oleh ibu hamil sangat dipengaruhi oleh keadaan gizi ibu baik sebelum dan selama hamil. Ibu hamil yang mempunyai nilai pengukuran lingkar lengan atas dan indeks masa tubuh yang rendah lebih beresiko untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Pengukuran lingkar lengan atas ibu hamil pada awal kehamilan maupun pada masa kehamilan lanjut berhubungan dengan meningkatnya resiko pelahiran bayi dengan BBLR. Ukuran lingkar lengan atas normal pada ibu hamil ditetapkan dengan nilai tidak kurang dari 23,5 cm.

  4) Pertumbuhan janin terhambat (a) Pengertian

  Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berta janin kurang dari 10% dari berat yang hars dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasanya perkembangan yang terhambat diketahui setelah

  2 minggu tidak ada pertumbuhan (Prawirohardjo, 2010; h. 697).

  Seeds (1984) mengusulkan suatu definisi berdasarkan berat badan lahir dibawah persentil ke 5. Usher dan McLean (1969) menyatakan bahwa standar pertumbuhan janin seharusnya berdasarkan rata-rata berat badan sesuai usia dengan batasan normal yakni standar deviasi kurang lebih 2. Definisi ini akan membatasi jumlah bayi-bayi KMK sampai sebanyak 3% kehamilan, bukan dari 10%. Seperti yang didemonstrasikan pada analisis mereka terhadap 122.754 kehamilan. Mclntire dkk (1999) menunjukan definisi ini memiliki arti klinis yang bermakna. Sebagian besar hasil yang buruk terjadi pada janin yang berada dibawah persentil ke 3. Akhirnya potensi pertumbuhan janin secara individual telah diusulkan untuk menggantikan nilai batas berdasarkan populasi. Pada model ini janin yang menyimpang dari ukuran optimal didasarkan suatu usia kehamilan tertentu dianggap tumbuh berlebih atau tumbuh terhambat (Bukowski dkk, 2008) dalam williams (2013; h. 889).

Tabel 1.3 Persentil Berat lahir Rata (g) Terhadap Usia Kehamilan

  Usia

  5

  10

  50 (Minggu) 20 249 275 412 21 280 314 433 22 330 376 496 23 385 440 582 24 435 498 674 25 480 558 779 26 529 625 899 27 591 702 1.035 28 670 798 1.196 29 772 925 1.394 30 910 1.085 1.637 31 1.088 1.278 1.918 32 1.294 1.495 2.203 33 1.513 1.725 2.458 34 1.735 1.950 2.667 35 1.950 2.159 2.831 36 2.156 2.354 2.974 37 2.357 2.541 3.117 38 2.543 2.174 3.263 39 2.685 2.852 3.400 40 2.761 2.929 3.495 41 2.777 2.948 3.527 42 2.764 2.935 3.522 43 2.741 2.907 3.505 44 2.724 2.885 3.491

  Sumber : Cuningham, 2014, h.890

  b. Kehamilan Trimester Tiga 1) Perdarahan Pervaginam

  Perdarahan pada kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Perdarahan yang terjadi terkait dengan luas plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yanng menjadi tempat implementasi plasenta tersebut. Pada plasenta yang tipis dan menutupi sebagian jalan lahir, maka umumnya terjadi perdarahan bercak berulang apabila segmen bawah rahim mulai terbentuk disertai dengan penurunan bagian terbawah janin, maka perdarahan mulai meningkat hingga tingkatan yang baling membahayakan keselamatan ibu. Plasenta yang tebal yang menutupi seluruh jalan lahir akan menimbulkan perdarahan hebat tanpa didahului oleh perdarahan hebat tanpa didahului perdarahan bercak atau berluang pada sebelumnya (Prawirihardjo, 2010; h. 282).

  2) Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium rahim. Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut (Mochtar, 2012; h. 159). 3) Perubahan Visual secara Tiba-Tiba

  Karena pengaruh hormonal dalam kehamilan, ketajaman visual dapat berubah. Perubahan yang kecil adalah normal. Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya pandangan kabur atau berbayang dan berbintik-bintik. Perubahan visual mungkin disertai dengan rasa sakit kepala yang hebat. Perubahan visual mendadak mungkin merupakan suatu tanda pre-eklampsia. 4) Nyeri Abdomen Hebat

  Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal adalah tidak normal. Nyeri abdomen yang menunjukan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti apendistis, kehamilan ektopik, penyakit radang pelvis, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantong empedu, iritasi uterus, abrupsi plasenta,

  ISK, dan lain-lain (Hani dkk, 2010; h.119).

  5) Bengkak Pada Muka dan Tangan Hampir separuh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat atau meletakkannya lebih tinggi. Bengkak dapat menunjukan adanya masalah serius jika muncul pada permukaan muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan diikuti dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan pertanda anemia, gagal jantung, atau pre-eklampsia (Hani dkk, 2010; h.121). 6) Kehamilan KPD

  Pecahnya selaput janin sebelum waktu dapat menjadi tanda bahaya dan memberi kesempatan fleksi langsung pada janin. Dengan pecahnya selaput janin dapat diikuti dengan prolapsus bagian janin seperti tali pusat, tangan atau kaki (Manuaba, 2010; h.104).

  7) Kehamilan Dengan Kematian Janin Dalam Rahim Janin yang telah mati dalam rahim segera harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah dan dapat menimbulkan inveksi dalam rahim. Oleh karena itu terdapat bahaya yang mengancam keselamatan ibu, pertolongan persalinan dengan kematian janin dalam rahim memerlukan persiapan khusus. Bahaya pada gangguan pembekuan darah pada kematian janin melewati waktu 12 minggu dan bahaya inveksi (Manuaba, 2010; h.105).

8. TUJUAN ANTENATAL

  a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi

9. STANDAR PELAYANAN ANTENATAL

  e. Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus sesuai status imunisasi

  99 Sumber: Hani dkk, 2010, h.11

  99 TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun/seumur hidup

  95 TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun

  80 TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun

  (selang waktu minimal) Lama Perlindungan % Perlindungan TT1 Pada kunjungan antenatal pertama

Tabel 1.4 Pemberian Imunisasi TT Antigen Interval

  fundus uteri)

  b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan bayi c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan

  d. Pengukuran tinggi puncak rahim (

  c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)

  b. Pengukuran tekanan darah

  a. Penimbangan berat badan dan pengkuran tinggi badan

  (Saifudin, 2009;h.90)

  e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi ekslusif f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal

  d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin

• TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun

f. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan g. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)

  h. Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana) i. Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya) j. Tatalaksana kasus (Profil Kesehatan Indonesia, 2014;h.87)

B. PERSALINAN

1. DEFINISI

  Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010; h. 164).

  Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18-24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sumarah dkk, 2009; h.2).

2. PROSES TERJADINYA PERSALINAN

  Teori Kemungkinan Terjadinya Proses Persalinan

  a. Teori Keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus (Manuaba, 2010; h.163).

  b. Teori Penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu (Manuaba, 2010; h.163).

  c. Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior.

  Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Dengan konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai (Sumarah dkk, 2009; h.3).

  d. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostalagin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostagladin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostagladin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan (Sumarah dkk, 2009; h.3).

  e. Teori Hipotalamus-Pituitari dan Glandula Suprarenalis Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin (1973). Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari beberapa percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pitutari dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba, 2010; h.168).

  f. Teori Berkurangnya Nutrisi Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang makan hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Sumarah dkk, 2009; h.4).

3. PREDISPOSISI PERSALINAN a.

  Passage (Jalan Lahir)

  Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina).

  Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas : 1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul). 2) Bagian lunak seperti otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen- ligamen (Mochtar, 2012; h. 58).

  b.

  Passanger (Janin Plasenta)

Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan

  akibat interaksi faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagi passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal (Sumarah dkk, 2009; h.35).

  c. Power (Kekuatan) Seperti telah dikemukakan terdahulu, kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi ligamen. Keempat kekuatan tersebut bekerja sama dengan baik dan sempurna (Mochtar, 2012; h.64) Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.

4. TAHAPAN PERSALINAN

  a. Kala I Menurut Manuaba, 2010, h. 167 mengatakan permulaan terjadinya persalinan yaitu turunnya kepala masuk ke pintu atas panggul, perut lebih melebar karena fundus uteri turun, muncul saat nyeri didaerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksus, terjadi pelunakan serviks karena terdapat kontraksi rahim, dan terjadi pengeluaran lendir, dapat disertai dengan ketuban pecah. Persalinan kala I adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm (Mochtar, 2012; h.71).

  Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga ibu/wanita masih dapat berjalan-jalan (Manuaba, 2010; h.173). Proses ini berlangsung kurang lebih 18- 24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu : fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal , yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm.

  Menurut Manuaba, 2010, h.171 menyatakan pada kala I, amplitudo sebesar 40 mmHg, menyebabkan pembukaan serviks, interval3-4 menit, dan lamanya berkisar antara 40-60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dapat disertai reflek mengejan. Menurut JNPK-KR, 2008, h.52-54 mengatakan asuhan yang diberikan selama kala 1 yaitu memberikan dukungan emosial, membantu mengatuur posisi. Memberikan caitran dan nutrisi, pencegahan infrksi, anjurkan ibu untuk miring kiri, siapkan partus set.

  b. Kala II Menurut JNPK-KR (2008, hal; 79) mengatakan bahwa kala

  II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk ke dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot besar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya tekanan pada rektum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his. Dengan kekuatan his dan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi (Sumarah dkk, 2009; h.6). Menurut JNPK-KR, 2008, h.80 mengatakan asuhan pada kala 2 yaitu membimbing ibu untuk meneran c. Kala III

  Menurut JNPK-KR, 2008, h.99 menyatakan kala III disebut juga sebaga kala uri atau kala pengeluaran plasenta . Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang dua kali menjadi tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta beserta dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar, 2012; h.73). Menurut JNPK-KR, 2008, h:96) tanda-tanda pelepasan plasenta adalah perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat bertambah panjang, semburan darah secara tiba-tiba Ibu mengatakan setelah bayi lahir perut tidak mules. Kondisi ini merupakan suatu hal yang tidak normal terjadi pada ibu setelah melahirkan karena uterus yang tidak kosong akan tidak berkontraksi dengan sendirinya karena ada tonus otot yang tidak baik (Varney, 2008, h:825). Menurut JNPK-KN, 2008, h.104 mengatakan jika plasenta tidak lahir setelah penyuntikan oksitosin kedua / telah menunggu 30 menit maka dilakukan plasenta manual dengan catatan petugas kesehatan telah terlatih dan kompeten dalam melakukan tindakan yang di perlukan d. Kala IV

  Kala IV persalinan adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keluhan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum (Mochtar, 2012, 73). Segera dan selama satu jam setelah pelahiran, miometrium tetap berada pada status berkontraksi kaku dan persisten serta terektrasi. Hal ini secara langsung menekan pembuluh-pembuluh besar uterus dan memungkinkan terbentuknya trombosis di dalam lumen pembuluh. Karena itu, perdarahan pasca persalinan yang berlebihan dapat dicegah. Secara bersamaan selama awal masa nifas, terbentuk pola perilaku tipe ibu dan dimulailah iktan batin ibu dan bayi (maternal, neonatal bonding) (Cunningham dkk, 2014; h.153).

5. MEKANISME PERSALINAN a.

  Engangment

  Engangment adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblik di dalam jalan lahir dan sedikit fleksi. Masuknya kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan sutura sagitalis dalam antero posterior. Jika kepala masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus.

  Kepala pada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana sutura sagitalis lebih dekat ke promontrium atau ke sympisis maka hal ini disebut asinklitismus (Sumarah dkk, 2009; h.88).

  b. Penurunan Kepala Dimulai sebelum onset persalinan/inpartu. Penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya (Sumarah dkk, 2009; h.88).

  c. Fleksi Kondisi mendekati pangkal tubuh/dagu mendekati dada.

  Gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju tetapi kepala janin terhambat oleh servik, dinding panggul atau dasar panggul. Pada kepala janin, dengan adanya fleksi maka diameter oksipitofrontalis 12,5 cm berubah menjadi 9,5 cm. Posisi dagu bergeser ke arah dada janin. Pada pemerisaan dalam ubun-ubun kecil lebih jelas teraba dari pada ubun-ubun besar.

  d. Rotasi Dalam Rotasi dalam atau putar paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. Bila presentasi belakang kepala dimana bagian terendah janin adalah ubun-ubun kecil maka ubun-ubun kecil memutar kedepan sampai berada di bawah simpasis. Gerakan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Rotasi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala. Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati Hodge III (setinggi spina) atau setelah didasar panggul. Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil mengarah ke jam 12 (Sumarah dkk, 2009; h.90).

  e. Ekstensi Gerakan ektensi merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit langsung pada margo inferior simpisis pubis. Gerakan ekstensi ini mengakibatkan bertambahnya peregangan pada perineum dan intruitus vagina. Ubun-ubun kecil semakin banyak terlihat dan sebagai hypomochlion atau pusat pergerakan maka berangsur-angsur lahirlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu. Pada saat kepala sudah lahir seluruhnya, dagu bayi berada di atas anus ibu (Sumarah dkk, 2009; h.91-92).

  f. Rotasi Luar Merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil ke arah punggung janin, bagian belakang kepala berhadapan dengan tuber iskhiadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin menghadap salah satu paha ibu. Bila ubun-ubun kecil pada mulanya disebelah kiri maka ubun-ubun kecil akan berputar ke arah kiri, bila pada mulanya ubun-ubun kecil disebelah kanan maka ubun-ubun kecil berputar ke kanan. Gerakan rotasi luar atau putar paksi luar ini menjadikan diameter biakrominal janin searah dengan diameter anteroposterior pintu bawah panggul, dimana satu bahu di anterior di belakang simpisis dan bahu yang satunya di bagian posterior di belakang perineum. Suturan sagitalis kembali melintang (Sumarah dkk, 2009; h.91-92).

  g. Ekspulsi Dengan kekuatan his dan reflek mengejan, terjadi ekstensi kepala janin sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, mulut dan dagu (Manuaba, 2010; h.150). Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya (Sumarah dkk, 2009; h.93-94).

6. PATOLOGI KALA II DAN III

  a. Temuan Keadaan Normal dan Abnormal dari Partograf Kala II 1) Perineum

  Pada kala II bila perineum sangat teregang dan kulit perineum terlihat putih, terlihat jaringan parut pada perineum/vagina, perineum kaku dan pendek, adanya rupture yang membakat pada perineum, maka perlu dilakukan tindakan episiotomi (Sumarah dkk, 2009; h.116). 2) Gawat Janin

  Bila DJJ <100 atau >160 kali per menit, lemah, tidak teratur maka persalinan kala II perlu segera diakhiri dengan episiotomi dan tindakan seperti vakum ekstrasi, forcep atau SC.

  3) His

  a) Hipotonik atau Inersia Uteri His hipitonik atau biasa disebut juga inersia uteri adalah his yang tidak normal. Pada kelainan ini, fundus berkontraksi lebih kuat dan mulai lebih dulu dari pada bagian lain. Sifat kontraksinya singkat dan jarang. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya bagi ibu maupun janin. Inersia uteri di bagi menjadi :

  (1) Inersia uteri Primer Pada inersia uteri primer, kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan, jika persalinan berlngsung lama, maka terjadi pada kala 1 fase laten, hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah kadang-kadang juga menjadi hilang (false labour).

  (2) Inersia Uteri Sekunder Pada Inersia Sekunder, kelemahan his timbul setelah adanya his yang kuat, teratur, dan dalam waktu yang lama, terjadi pada kala 1 fase aktif.

  b) Hipertonik atau Tetania Uteri Hipertonik atau tetania uteri adalah his yang memiliki intensitas yang terlalu kuat dan frekuensinya yang terlalu sering tidak ada relaksasi rahim. Karakteristik hipertonik diantaranya sifat his normal dan tonus otot diluar his yang biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dapat menyebabkan persalinan berlangsung cepat (<3 jam disebut partus presipitatus). Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya persalinan diatas kendaraan, dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadi luka pada jalan lahir luas pada servik, vagina, perenieum, serta pada bayi bisa terjadi perdarahan intrakranial. Selain itu bila panggul ibu sempit dapat terjadi rupture uteri.

  4) Kesulitan Kelahiran Bahu/Distosia Bahu Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukakannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan bisa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi (Prawirohardjo, 2010; h.599) Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul. Distosia bahu terjadi jika bahu masuk kedalam panggul kecil dengan diameter biakrominal pada posisi anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm). Waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit. 5) Presentasi Bokong

  Yang dimaksud dengan presentasi bokong diartikan bahwa bagian terendah janin adalah bokong. Presentasi bokong merupakan suatu keadaan dimana janin dalam posisi membujur/memanjang, kepala berada pada fundus sedangkan bagian terendah adalah bokong (Sumarah dkk, 2009; h.122). 6) Letak Lintang