Profil pasien kanker paru yang dilakukan tindakan transthoracic needle aspiration (TTNA) dengan tuntunan ct scan toraks di RSUP H. Adam Malik Medan

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Faber kristian, PPDS Departemen
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian
yang berjudul “AKURASI DIAGNOSTIK TRANSTHORACIC NEEDLE
ASPIRATION DENGAN TUNTUNAN CT SCAN TORAKS DALAM
MENEGAKKAN DIAGNOSIS KANKER PARU DI RSUP H. ADAM
MALIK MEDAN”Penelitian ini bertujuan untuk melihat peranan TTNA dalam
membantu menegakkan diagnosis kanker paru.Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti
penelitian ini nantinya akan menjalani prosedur TTNA.Kami sangat
mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini karena selain
bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi dunia kesehatan khususnya
ilmu paru. Selama penelitian ini Bapak/Ibu tidak dibebankan biaya apapun.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain.
Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan
bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu dapat mengisi lembar persetujuan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal–hal yang
berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal–hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada
penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya:

Nama
: dr. Faber kristian
Alamat Kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK
USU - RS HAM, Jl. Bunga Lau No.17, Telp.061-8365915
Alamat rumah : Jalan Tali air no. 36. Medan, Hp. 081266255820
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan,

Maret 2015
Peneliti

(dr. Faber Kristian)

LAMPIRAN 2
Lembar Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………………………

Usia

: …… tahun

Jenis kelamin

: ...................................................................................

Alamat

: …………………………………………………………
…………………………………………………………

Menyatakan telah mendapat keterangan dan penjelasan mengenai materi
penelitian, prosedur penelitian dan manfaat penelitian yang berjudul “AKURASI
DIAGNOSTIK TRANSTHORACIC NEEDLE ASPIRATION DENGAN
TUNTUNAN CT SCAN TORAKS DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS
KANKER PARU DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN”. Ringkasan
keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada saya. Saya mengetahui

dan mempunyai kebebasan untuk ikut serta dalam penelitian ini dan berhak
sewaktu-waktu mengundurkan diri selama penelitian berlangsung. Saya setuju
secara sukarela ikut serta dalam penelitian ini.

Medan, ...../...../2015
Mengetahui

Menyetujui,

dr.Faber Kristian
Peneliti

Subjek Penelitian
Saksi

LAMPIRAN 3

DEPARTEMEN PULMONOLOGI
DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

Lembar Penilaian pasien kanker paru dengan hasil sitologi TTNA

RM

:

Tgl:

Nama

:

BB:

kg

Suku

:

TB:

cm

Umur

:

Agama

:

Jenis Kelamin :
Pekerjaan
Alamat

:
:

Keluhan

:

Diagnosa Klinis

:

- Hasil CT-Scan Toraks

:

- Keadaan Umum post TTNA :
- Tekanan Darah
-Frekuensi Napas

:
:

- Frekuensi Nadi

:

- Sa O2 (Oksimetri)

:

Lama prosedur TTNA dilakukan

:

Hasil sitologi TTNA

:

Stadium kanker paru

menit

:

\

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS
Nama

: dr. Faber Kristian Munthe

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan/14 Agustus 1983

Suku/Bangsa

: Simalungun/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jn. Tali Air No. 36 Medan

PENDIDIKAN
1. SD Negeri Hosana Medan
2. SLTP Swasta Hosana medan
3. SMA Negeri 3 Medan
4. Fakultas Kedokteran Universitas Riau tahun 2001-2007
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT Puskesmas Tehang, Kabupaten Gunung Mas, Prov.
Kalimantan Tengah 2009-2010
2. Dokter PNS Puskesmas Talaken Kab. Gunung Mas, Prov.Kalimantan
Tengah 2010 s/d 2013
3. PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, 2013- sekarang

PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI Kab. Gunung Mas Prov. Kalimantan Tengah
2. Anggota Muda PDPI Cabang Sumut