Faktor-faktor yang mempengaruhi ibu memilih KB suntik 3 bulan DMPA di klinik Hj. Rukni Medan Johor tahun 2015

37
LEMBAR PERETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Anita Rizqi

Umur

: 24 Tahun

Alamat

: Jl. M. Yaqub No. 89 Serdang, Medan Timur

No. Telp/HP

: 081260834410

Setelah

mendapat

penjelasan

dari

penelitian

tentang

faktor-faktor

yang

mempengaruhi ibu memiliki KB suntik 3 bulan DMPA, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa pakaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan,

(

2015

)

38
KUISIONER PENELITIAN
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ibu Memilih KB Suntik 3 bulan DMPA
di Klinik Hj. Rukni Lubis Medan Johor tahun 2015

A. Data Demografi
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda X pada tempat yang
disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.

1. Usia

:

Tahun

2. Pendidikan

:

SD

SMP

SMA

PTN

Batak

Minang

Jawa

Melayu

Bekerja

Tidak Bekerja

3. Suku

4. Status Pekerjaan

:

:

39
B. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER
1. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan yang tersedia dalam kuisioner
ini
2. Berilah tanda chek list (√ ) pada jawaban yang paling sesuai menurut ibu

SS = Sangat Setuju

TS = Tidak Setuju

S = Setuju

STS= Sangat Tidak Setuju

3. Setelah diisi mohon lembar kuisioner ini dikembalikan kepada kami
C. KUISIONER
No

Pernyataan

SS

S

TS

STS

Kuisioner dengan jumlah soal 20 soal
5 soal Pengetahuan

1

Kontrasepsi suntik 3 bulan menurut ibu
adalah kontrasepsi yang digunakan setiap 12
minggu

2

KB suntik 3 bulan cocok untuk ibu menyusui
Karena tidak mempengaruhi ASI

3

Haid tidak teratur merupakan salah satu efek
samping pemakaian KB suntik 3 bulan

4

Pemakaian KB suntik dilakukan disaat harihari terakhir haid

5

Kontrasepsi KB suntik 3 bulan tidak bisa
melindungi dari penyakit menular seksual

No

Pernyataan
5 soal Hubungan sosial

6

Ibu mengetahui KB suntik dari tetangga,
teman kerja dan keluarga

SS

S

TS

ST
S

40
7

Ibu memakai KB suntik atas saran keluarga
dan persetujuan dari suami

8

Ibu memakai KB suntik berdasarkan
penjelasan yang diterima dari petugas
kesehatan

9

Ibu memakai KB suntik karena takut setelah
mendengar teman menceritakan cara
pemakaian KB Implan dan IUD

10

KB suntik ramai dipakai tetangga dan teman
kerja sehingga ibu ikut-ikutan saja.

No

Pernyataan
5 soal Kebiasaan

11

Kebiasaan ibu yang sering lupa memakan pil

mempengaruhi ibu dalam pemilihan kontrasepsi
suntik

12

Ibu melakukan ini karena sudah terbiasa dengan
cara suntikan dan ibu tidak terbiasa dengan cara
pemakaian kontrasepsi lain

13

Ibu memakai KB suntik sudah setahun terakhir,
sudah nyaman dalam menyesuaikan jadwal
dengan pemakaian per 12 minggu dan membuat
ini menjadi kebiasaan yang rutin

14

Kemudahan mendapatkan KB suntik di praktikpraktik bidan membuat ibu memilih KB suntik

15

Harga yang dikeluarkan untuk pemakaian kb
suntik ini sangat terjangkau murah dan tidak
mempengaruhi biaya sehari-hari kebutuhan
rumah tangga

SS

S

TS

STS

41

42

43

44
RIWAYAT HIDUP
Data Diri
Nama

: Anita Rizqi

Tempat/tanggallahir

: Padangsidimpuan, 07 Nopember 1990

Alamat

: Jl M. Yaqub no 89 SerdangKec. Medan Timur

Email

: anitarizqi10@gmail.com

Data Keluarga
Namaorangtua
a. Ayah

: AmananRambeS.Pd MA

b. Ibu

: Alm. SitiOrnoSiagian

c. Alamat

: JlPersatuan No 140 Padangsidimpuan

RiwayatPendidikan
1. SD negeri 200107 Padangsidimpuan

Tamat 2003

2. SMP SwastaNurulIlmiPadangsidimpuan

Tamat 2006

3. SMA Negeri4 Padangsidimpuan

Tamat 2009

4. AkademiKebidananMatorkisPadangsidimpuan

Tamat 2013

5. D IV BidanPendidikUniversitas Sumatera Utara

2014- sekarang