Borang Permohonan Kelulusan Rujukan

Permohonan Kelulusan
Kes-Kes Rujukan Ke Hospital Luar Daerah
Kepada :
Pengarah Hospital
Hospital Bentong
28700 Bentong
Pahang Darul Makmur
Tuan,
Harap saya mendapat kelulusan untuk :- (*)
1

Mendapat rawatan diri di

Nama Hospital
Tarikh rawatan

2

Menemani isteri / suami / anak saya :
Untuk mendapatkan rawatan lanjut di
Tarikh rawatan

(*) Sila isi ruangan-ruangan berkaitan:
Bersama –sama ini disertakan surat yang berkaitan untuk pertimbangan tuan.
(Tandatangan Pemohon)
Nama
Jawatan
Tarikh

Sokongan Ketua Unit
i)
Permohonan ini disokong / tidak disokong.
Jika tidak disokong sila beri alasan
ii)

Jika permohonan menemani isteri/ suami / anak, sila sahkan :a) Cuti rehat telah diluluskan / tidak diluluskan.
(Tandatangan Ketua Unit)
Nama
Jawatan
Tarikh

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.

Pegawai ini juga DILULUSKAN
i)
Cuti Rehat dan Tuntutan Perjalanan
Tarikh
Tandatangan Ketua Jabatan