Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Kualitas Hidup di Posyandu Lansia wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Medan Amplas

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

Data Pribadi
Nama

: Moonisha A/P Puspanathan

Tempat/tanggal lahir : Perak, Malaysia / 28 Februari 1991
Alamat

: Lot 5821, D-3, Lorong Titiwangsa, Batu 11, 36400 Hutan
Melintang, Perak, Malaysia.

Nomor Telefon

: 087791165048

Orang Tua

: Ayah : Puspanathan A/L Narayanasamy
Ibu : Indradevi A/P Suberamaniam

Email

: moonisha.cutegal@ymail.com

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Hindu

Riwayat Pendidikan : - Sekolah Rendah Kebangsaan Sungai Buloh, 36400
Hutan Melintang (1997-2003)
- Sekolah Menengah Kebangsaan Hutan Melintang, 36400
Hutan Melintang (2004-2008)

- Sekolah Menengah Kebangsaan Saint Anthony, 36000
Teluk Intan (2009-2011)
- Universitas Sumtera Utara (2012-sekarang)

LAMPIRAN 2

PENJELASAN PENELITIAN

Judul Penelitian

: Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan
Kualitas Hidup Di Posyandu Lansia Wilayah Kerja
Puskesmas Kecamatan Medan Amplas

Peneliti

: Moonisha A/P Puspanathan

NIM

: 120100518

Saya, mahasiswa Fakultas Kedokteraan Universitas Sumatera Utara,
bermaksud melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara Diabetes
Melitus tipe 2 dengan kualitas hidup pada responden. Jadi tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui

tingkat

kualitas hidup pasien DM tipe 2.

Ibu/Bapak/Saudara tidak dapat dan tidak akan dipaksa ikut dalam penelitian ini.
Partisipasi dalam penelitian ini mengikut kehendak sendiri dan peneliti
menghargai keinginan Ibu/Bapak/Saudara

untuk tidak meneruskan dalam

penelitian ini, kapan saja saat penelitian berlangsung.
Untuk mendukung keperluan data penelitian ini Ibu/Bapak/Saudara akan
diwawancara dan diambil satu tetes darah dari ujung jari. Pengambilan darah ini

hanya dilakukan satu kali dan menyebabkan rasa sakit sedikit, tetapi hanya sesaat.
Untuk risiko lain yang mungkin terjadi adalah infeksi. Saya akan berusaha
semaksimal mungkin untuk meniadakannya dengan menggunakan alat yang steril
dan baru. Manakala, manfaat yang diperoleh adalah dengan diketahuinya kadar
gula darah sewaktu Ibu/Bapak/Saudara.
Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif atau
merugikan

Ibu/Bapak/Saudara.

Saya

akan

berusaha

menjaga

hak-hak

Ibu/Bapak/Saudara sebagai responden dari kerahsiaan selama penelitian
berlangsung. Hasil penelitian ini kelak akan dimanfaatkan sebagai masukan bagi
dokter dalam memberikan pendidikan kesehatan pada pasien yang menderita
penyakit Diabetes Melitus tipe 2.

Dengan penjelasan ini, saya sangat mengharapkan partisipasi dari
Ibu/Bapak/Saudara. Atas perhatian dan partisipasi Ibu/Bapak/Saudara dalam
penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Medan,

2015

Hormat saya,

( Moonisha A/P Puspanathan )
NIM. 120100518

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

:

Umur

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari

penelitian ini yang berjudul “Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2
Dengan Kualitas Hidup Di Posyandu Lansia Wilayah Kerja Puskesmas
Medan Amplas”. Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian
ini dengan catatan bila suatu waktu merasakan dirugikan dalam bentuk apapun,
berhak membatalkan persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri.

Medan,

2015

Hormat saya,

(

)

LAMPIRAN 4

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Antara Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Kualitas Hidup di
Posyandu Lansia wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Medan Amplas

Petunjuk penelitian
1. Menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada tempat yang disediakan
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Setiap 1 pertanyaan diisi dengan 1 jawapan

Karakteristik Demografi
Kode diisi peneliti:
1. Umur : ............ tahun

2. Jenis kelamin :
1. Laki-laki
2. Wanita

3. Tingkat pendidikan :
1. Tidak sekolah
2. SD

3. SMP
4. SMA
5. PT / Akademi

4. Pekerjaan :
1. Tidak bekerja
2. Petani / pedagang / buruh
3. PNS / TNI / POLRI
4. Lain-lain

5. Jumlah pendapatan :
1. < Rp. 1.625.000
β. ≥ Rp. 1.6β5.000 - Rp. 4.000.000
γ. ≥ Rp. 4.000.000
6. Status pernikahan :
1. Menikah
2. Tidak / Belum menikah
3. Janda / Duda

7. Riwayat menderita Diabetes Melitus Tipe 2 :

1. Ada
2. Tidak ada
8. Kadar gula darah sewaktu : ……... mg/dL
9. Lama menderita Diabetes Melitus Tipe 2 :
1. ≤10 tahun
2. 11-15 tahun
γ. ≥ 15 tahun

KUESIONER KUALITAS HIDUP

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal–hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap
pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang
kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
Sangat

buruk
1 Bagaimana menurut
anda kualitas hidup
anda?

1

Buruk Biasa-biasa
saja
2

3

Sangat tidak
Tidak
Biasamemuaskan Memuaskan biasa
saja
2 Seberapa
puas anda
terhadap
kesehatan
anda?

1

2

3

Baik

Sangat
baik

4

5

Memuaskan

Sangat
memuaskan

4

5

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir.

3 Seberapa jauh rasa sakit
fisik anda mencegah anda
dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari
anda?
5 Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda?
6 Seberapa jauh anda
merasa hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh anda
mampu berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa
aman anda rasakan dalam
kehidupan anda seharihari?
9 Seberapa sehat
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan dengan
sarana dan prasarana)?

Tidak
sama
sekali

Sedikit

Dalam
jumlah
sedang

Sangat
sering

Dalam
jumlah
berlebihan

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut
ini dalam 4 minggu terakhir.

10

11
12

13

14

15
16
17

18
19
20
21
22

23

24
25

Apakah anda memiliki vitalitas
yang cukup untuk beraktivitas
sehari-hari?
Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda?
Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi kebutuhan
anda?
Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda
dari hari ke hari?
Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenangsenang
/ rekreasi?
Seberapa baik kemampuan anda
dalam bergaul?
Seberapa puaskah anda dengan
tidur anda?
Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk bekerja?
Seberapa puaskah anda terhadap
diri anda?
Seberapa puaskah anda dengan
hubungan personal / sosial anda?
Seberapa puaskah anda dengan
kehidupan seksual anda?
Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang anda peroleh dari
teman anda?
Seberapa puaskah
anda dengan kondisi tempat anda
tinggal saat ini?
Seberapa puaskah anda dengan
akses anda pada layanan
kesehatan?
Seberapa puaskah anda dengan
transportasi yang harus anda
jalani?

Tidak
sama
sekali
1

Sedikit

Sedang

Sering
Sekali

Sepenuhnya
dialami

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

26 Seberapa sering anda
memiliki perasaan negatif
seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?

Tidak
pernah

Jarang

Cukup
sering

Sangat
sering

Selalu

5

4

3

2

1

Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

LAMPIRAN 5
TABEL PERHITUNGAN NILAI

1

Domain 1

2

Domain 2

3
4

Domain 3
Domain 4

Rumus perhitungan nilai
domain
Q3 + Q4 + Q10 + Q15 +
Q16 + Q17 + Q18
Q5 + Q6 + Q7 + Q11 +
Q19 + Q26
Q20 + Q21 + Q22
Q8 + Q9 + Q12 + Q13 +
Q14 + Q23 + Q24 + Q25

Raw score

A=

Transformed score
4 – 20
0 – 100
B:
C:

A=

B:

C:

A=
A=

B:
B:

C:
C:

LAMPIRAN 6

TABEL KONVERSI DOMAIN

Domain 1
Raw 4 020
100
7
4
0
8
5
6
9
5
6
10
6
13
11
6
13
12
7
19
13
7
19
14
8
25
15
9
31
16
9
31
17
10
38
18
10
38
19
11
44
20
11
44
21
12
50
22
13
56
23
13
56
24
14
63
25
14
63
26
15
69
27
15
69
28
16
75
29
17
81
30
17
81
31
18
88
32
18
88
33
19
94
34
19
94
35
20
100

Domain 2
Raw
4020 100
6
4
0
7
5
6
8
5
6
9
6
13
10
7
19
11
7
19
12
8
25
13
9
31
14
9
31
15
10
38
16
11
44
17
11
44
18
12
50
19
13
56
20
13
56
21
14
63
22
15
69
23
15
69
24
16
75
25
17
81
26
17
81
27
18
88
28
19
94
29
19
94
30
20 100

Domain 3
Raw 4 020 100
3
4
0
4
5
6
5
7
19
6
8
25
7
9
31
8
11
44
9
12
50
10
13
56
11
15
69
12
16
75
13
17
81
14
19
94
15
20 100

Domain 4
Raw 4 020 100
8
4
0
9
5
6
10
5
6
11
6
13
12
6
13
13
7
19
14
7
19
15
8
25
16
8
25
17
9
31
18
9
31
19
10
38
20
10
38
21
11
44
22
11
44
23
12
50
24
12
50
25
13
56
26
13
56
27
14
63
28
14
63
29
15
69
30
15
69
31
16
75
32
16
75
33
17
81
34
17
81
35
18
88
36
18
88
37
19
94
38
19
94
39
20 100
40
20 100

LAMPIRAN 10

DATA INDUK

Nama

P
1

P
2

D1

D2

D3

D4

K K KD KD
P P 1
2
1 2

S
WL
V
SH
HSA
E
SF
HWS
R
HH
P
HNB
I
HI
HT
IS
TL
DSP
RT
RN
SU
ER
RRO
HN
MY
HSO
HSH
NH
ABM
HA
HRDT
MNL
DEL
SAL
SAM

4
5
2
4
2
4
4
4
4
3
4
5
4
5
4
3
4
5
3
3
3
2
4
2
5
3
4
4
4
1
4
4
2
3
4

3
4
4
4
2
4
5
5
4
4
2
5
4
4
4
4
5
3
3
2
3
4
2
2
4
3
5
3
2
3
3
4
3
3
4

75
100
31
100
69
19
81
25
50
56
100
63
88
50
88
63
19
94
31
44
31
56
88
81
88
50
100
25
69
63
100
25
38
94
75

56
100
31
31
75
94
88
50
94
50
56
81
94
25
88
75
81
81
31
75
31
56
50
81
81
75
88
50
56
56
75
94
56
56
75

75
81
56
25
44
31
81
56
81
50
44
75
50
50
94
81
75
94
81
25
69
50
50
44
81
31
100
56
31
25
94
81
75
50
81

81
75
50
88
88
75
75
94
81
25
100
88
25
44
81
94
94
81
63
94
31
31
44
88
94
69
31
31
100
25
31
31
88
56
94

1
1
3
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
3
1
3
1
2
1
1
1
3
1
1
3
2
1

2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
1
3
3
1
2
1
2
3
2
2
1
2
2
1

1
1
3
1
1
3
1
3
2
2
1
2
1
2
1
2
3
1
3
2
3
2
1
1
1
2
1
3
1
2
1
3
2
1
1

2
1
3
3
1
1
1
2
1
2
2
1
1
3
1
1
1
1
3
1
3
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
1

KD
3

1
1
2
3
2
3
1
2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
3
1
2
2
2
1
3
1
2
3
3
1
1
1
2
1

KD
4

1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
3
2
1
1
1
1
2
1
3
3
2
1
1
1
3
3
1
3
3
3
1
2
1

WWK
KUS
SUO
ASN
MRKT
ANT
MAN
SWY
MDMH
SART
SUW
LGH
EM
NTM
AFYD
LIN
NUR
MUR
SOF
SUP
JUM
DH
PON
NA
ML
SP
TM
SRW
SYM
SYT
SRR
HBB
IRH
RIT
HJN
RSM
HMD
NRWN
YN
YNI
WGN
SML
AMD
RPT

4
4
2
3
2
4
2
3
4
4
4
2
4
5
4
4
3
3
4
2
3
4
2
3
2
5
4
4
3
4
4
3
4
4
3
2
1
4
4
4
4
3
4
4

4
4
3
2
2
4
3
4
3
3
5
2
4
4
4
4
3
5
5
3
3
1
4
4
3
4
4
4
5
4
3
4
4
4
3
1
2
3
4
5
5
3
4
3

50
63
88
25
13
81
56
69
50
69
81
88
50
88
13
69
88
94
19
88
75
100
31
100
44
100
81
13
50
75
44
56
25
69
63
31
38
88
100
19
63
50
81
56

81
81
31
31
100
56
81
56
50
75
94
75
88
75
94
94
81
50
81
94
63
56
75
75
88
81
94
25
94
81
25
88
25
81
69
31
25
25
69
81
56
44
100
31

56
50
94
50
25
75
75
75
81
94
94
75
50
44
75
81
50
50
94
94
81
81
19
44
94
50
75
19
94
94
50
75
94
25
25
56
81
44
50
94
44
75
81
25

88
25
94
25
69
69
75
75
50
88
63
75
63
94
88
94
75
75
81
75
25
88
50
94
63
100
25
94
44
100
75
25
88
50
50
31
25
25
75
94
94
63
63
44

1
1
3
2
3
1
3
2
1
1
1
3
1
1
1
1
2
2
1
3
2
1
3
2
3
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
3
3
1
1
1
1
2
1
1

1
1
2
3
3
1
2
1
2
2
1
3
1
1
1
1
2
1
1
2
2
3
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
3
3
2
1
1
1
2
1
2

2
2
1
3
3
1
2
1
2
1
1
1
2
1
3
1
1
1
3
1
1
1
3
1
2
1
1
3
2
1
2
2
3
1
2
3
2
1
1
3
2
2
1
2

1
1
3
3
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
1
1
3
1
3
1
1
3
3
3
1
1
2
2
1
3

2
2
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
3
2
1
2
1
3
1
1
2
1
1
3
3
2
1
2
2
1
2
1
1
3

1
3
1
3
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
1
2
1
3
1
2
1
1
3
1
2
2
3
3
3
1
1
1
2
2
2

SBDN
MDH
SHWA
SPM
SSI
FS
RMI
NHS
ABM
IW
JM
EMM
RDW
ID
WT
RST
SFD
KDR
ZIY
SMY
STN

5
2
4
5
4
2
3
4
3
4
2
3
4
4
4
4
5
5
4
5
2

2
4
4
4
2
2
3
4
4
2
4
2
2
3
4
5
4
4
5
5
1

88
19
75
44
88
69
25
56
88
31
19
75
50
63
94
81
69
100
100
100
25

31
94
75
75
81
81
31
81
88
75
31
63
31
56
69
75
56
88
56
88
25

94
56
50
25
56
81
19
81
31
25
56
56
25
31
25
44
50
81
56
50
44

56
50
56
81
31
75
25
44
94
75
25
75
75
50
56
88
31
88
63
44
25

1
3
1
1
1
3
2
1
2
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3

3
1
1
1
3
3
2
1
1
3
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
3

1
3
1
2
1
1
3
2
1
3
3
1
2
2
1
1
1
1
1
1
3

3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3
2
3
2
1
1
2
1
2
1
3

1
2
2
3
2
1
3
1
3
3
2
2
3
3
3
2
2
1
2
2
2

2
2
2
1
3
1
3
2
1
1
3
1
1
2
2
1
3
1
2
2
3

P1,P2= Pertanyaan 1,Pertanyaan 2
D1,D2,D3,D4= Domain 1,Domain 2, Domain 3, Domain 4 (0-100)
KP1,KP2,KP3,K4= Kelompok Pertanyaan 1, Kelompok Pertanyaan 2, Kelompok
Pertanyaan 3, Kelompok Pertanyaan (1=Baik) (2=Sedang)
(3=Buruk)
KD1,KD2,KD3,KD4= Kelompok Domain 1, Kelompok Domain 2, Kelompok
Domain3, Kelompok Domain 4 (1=Baik) (2=Sedang)
(3=Buruk)