Identifikasi Spesies Candida pada Flour Albus Pengguna Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

42

Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Ayu Sri Astuti Sihotang

Tempat / Tanggal Lahir

: Pematangsiantar / 4 Maret 1994

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jalan Jati 3 No. 96, Teladan, Medan

Riwayat Pendidikan

: 1. SD Kalam Kudus Pematangsiantar (2000 -2006)
2. SMP Kalam Kudus Pematangsiantar (2006 – 2009)
3. SMA Sutomo 1 Medan (2009 – 2012)
4. Fakultas Kedokteran USU (2012)

Riwayat Pelatihan

: Seminar dan Workshop Basic Life Support &
Traumatology

Riwayat Organisasi

: 1. Pemerintahan Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU
periode 2013 / 2014
2. Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Kristen FK
USU 2015

43

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Salam sejahtera,
Dengan hormat,
Saya Ayu Sri Astuti Sihotang, sedang menjalani Pendidikan Dokter di
Universitas Sumatera Utara. Saya akan melakukan penelitian dengan judul
“Identifikasi Spesies Candida pada Flour Albus Pengguna Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim”. Saya mengadakan penelitian ini untuk mengetahui bagaimana identifikasi
jamur spesies Candida pada flour albus (keputihan) pengguna alat kontrasepsi dalam
rahim, dimana penggunaan alat kontrasepsi tersebut adalah salah satu faktor risiko
terjadinya infeksi jamur Candida di vagina.
Untuk keperluan tersebut, saya mohon kesediaan Saudara menjadi responden
dalam

penelitian

ini.

Penelitian

dilakukan

dengan

meminta

responden

menandatangani informed consent dan mengisi lembar status penelitian, kemudian
responden diminta untuk membuka pakaian bawah (celana dalam), lalu berbaring
telentang di atas kursi ginekologi dengan kedua lutut diletakkan kepada
penyangganya, setelah itu spekulum steril dimasukkan ke dalam vagina, selanjutnya
pengambilan usapan vagina responden oleh tenaga kesehatan terlatih. Kemudian,
usapan vagina tersebut akan diteliti di Laboratorium Mikrobiologi FK USU.
Partisipasi Saudara bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Identitas Saudara akan
dirahasiakan dan tidak dipublikasikan. Data yang terkumpul hanya akan digunakan
untuk kepentingan penelitian dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud lain. Jika
terdapat hal yang kurang dimengerti, Saudara dapat bertanya langsung kepada

peneliti, saya, Ayu Sri Astuti Sihotang. Demikian penjelasan ini saya sampaikan.
Jika Saudara mempunyai kriteria seperti berikut: berumur kurang dari 15
tahun atau lebih dari 49 tahun, mempunyai penyakit kencing manis, menggunakan
obat antibiotika dalam jangka waktu yang lama, anda tidak perlu untuk berpartisipasi

44

dalam penelitian ini. Jika Saudara tidak sesuai dengan kriteria tersebut dan bersedia
menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi
dalam

penelitian

ini.

Keikutsertaan

Saudara

dalam

penelitian

ini

akan

menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Medan,

2015
Peneliti,

(Ayu Sri Astuti Sihotang)

45

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pendidikan terakhir

:

Pekerjaan

:

telah mendapatkan keterangan dari peneliti bahwa saya akan diminta untuk menjadi
subjek penelitian yang berjudul “Identifikasi Spesies Candida pada Flour Albus
Pengguna Alat Kontrasepsi Dalam Rahim”. Di dalam penelitian ini, saya akan
mengisi identitas subjek penelitian dan usapan vagina saya akan diambil oleh tenaga
kesehatan terlatih. Kemudian usapan vagina tersebut akan diperiksa di Laboratorium
Mikrobiologi FK USU.
Saya menyadari manfaat dan risiko penelitian ini. Saya menyatakan bersedia
ikut serta dalam penelitian ini sebagai subjek penelitian tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan,

2015

Subjek Penelitian,

(

)

46

Lampiran 4
LEMBAR STATUS PENELITIAN

Nama Lengkap

:

Umur

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Pendidikan Terakhir

:

Pekerjaan

:

Menderita kencing manis : Ya / Tidak (*)

Menggunakan antibiotik

: Ya / Tidak (*)

selama min. 3-6 bulan

Lama Penggunaan AKDR :

Jenis AKDR

: CuT 380A / Nova T / Multiload Cu 250 / Multiload 375 /
Lippes loop (*)

Terdapat keputihan

: Ya / Tidak (*)

Banyaknya mengganti

: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 kali per hari (*)

celana dalam

47

Kondisi vagina

: Merah / Bengkak / Luka (*)

Terdapat bau

: Ya / Tidak (*)

Terdapat rasa gatal

: Ya / Tidak (*)

Terdapat rasa nyeri saat

: Ya / Tidak (*)

berhubungan seksual

Menggunakan larutan

: Ya / Tidak (*)

pembersih vagina
(*) = lingkari yang perlu

48

Lampiran 5
SURAT ETHICAL CLEARANCE

49

Lampiran 6
SURAT IZIN PENELITIAN DARI FK USU
KE LABORATORIUM MIKROBIOLOGI FK USU

50

Lampiran 7
SURAT IZIN PENELITIAN DARI FK USU
KE DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN

51

Lampiran 8
SURAT BALASAN IZIN PENELITIAN DARI DINAS KESEHATAN

52

Lampiran 9
SURAT KETERANGAN SELESAI RISET DARI
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI FK USU

53

Lampiran 10
SURAT BALASAN DAN SELESAI PENELITIAN DARI
PUSKESMAS PADANG BULAN

54

Lampiran 11
SURAT BALASAN DAN SELESAI PENELITIAN DARI
PUSKESMAS HELVETIA

55

Lampiran 12
Gambar Saat Pengumpulan Sampel di Puskesmas Padang Bulan & Puskesmas
Helvetia

56

Lampiran 13
Gambar Saat Melakukan Pemeriksaan di Laboratorium Mikrobiologi FK USU

57

Lampiran 14
Gambar Makroskopis Saat Pewarnaan Gram

58

Lampiran 15
Gambar Mikroskopis Identifikasi Candida Saat Pemeriksaan Slide Culture

Candida parapsilosis

Candida parapsilosis

Camdida parapsilosis

59

Candida albicans

Candida albicans

Candida tropicalis

60
LAMPIRAN 16
DATA PRIMER SUBJEK PENELITIAN

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Kencing
Manis

Antibiotika
Jangka
Lama

42

SMA

IRT

Tidak

Tidak

36

SMA

IRT

Tidak

Tidak

Rosiana

38

SMP

IRT

Tidak

Tidak

Murni
Tarigan

41

S1

PNS

Tidak

Tidak

Lasma

34

S1

PNS

Tidak

Tidak

Rianda
Sihombing

39

SMA

IRT

Tidak

Tidak

Afni Soraya

27

S1

IRT

Tidak

Tidak

Efa

26

SMA

IRT

Tidak

Tidak

Yati

48

SMP

Wiraswasta

Tidak

Tidak

Lusi

43

S1

Pegawai
Swasta

Tidak

Tidak

Refli Butarbutar

35

S1

PNS

Tidak

Tidak

Dewi Rita

42

D3

Pegawai
Swasta

Tidak

Tidak

Endang

33

S1

PNS

Tidak

Tidak

Tetty

37

S1

Guru

Tidak

Tidak

Nama
Rahma
Dewita
Susi
Tarigan

Celana
Dalam
Perhari

Kondisi
Vagina

Bau

Gatal

Ya

4

Normal

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

5

Bengkak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

3

Bengkak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

4

Luka

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

4

Merah

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

4

Merah

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

5

Merah

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

4

Normal

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

4

Merah

Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya

2

Normal

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

2

Merah

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

4

Normal

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Lama
AKDR

Jenis KepuAKDR tihan

8
tahun
4
bulan
1
tahun
1
tahun
3
bulan
1
bulan
2
bulan
5
bulan
10
tahun
6
tahun
4
tahun
6
tahun
1
tahun
3
tahun

CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A

Dispa- Pembersih
reunia
Vagina

Spesies
Jamur
Candida
parapsilosis
Candida
parapsilosis
Candida
parapsilosis
Candida
parapsilosis
Candida
parapsilosis
Candida
parapsilosis
Candida
tropicalis
Candida
parapsilosis
Candida
albicans
Candida
albicans
Candida
parapsilosis
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan

60
Veronika

32

D3

Wiraswasta

Tidak

Tidak

Syahriani

48

SMA

Wiraswasta

Tidak

Tidak

Rosmaida

33

S1

PNS

Tidak

Tidak

Winda

28

S1

Pegawai
Swasta

Tidak

Tidak

Indah

35

SMA

IRT

Tidak

Tidak

Hotmina

45

SD

IRT

Tidak

Tidak

Endang

29

S1

Guru

Tidak

Tidak

Ariani

49

SMP

IRT

Tidak

Tidak

Isti

28

SMA

IRT

Tidak

Tidak

Lusiani

35

SMK

IRT

Tidak

Tidak

Seventora
Napitupulu

37

SMA

IRT

Tidak

Tidak

Mariati

49

D3

IRT

Tidak

Tidak

Sepriani

45

SD

IRT

Tidak

Tidak

Nuraini

49

SMK

IRT

Tidak

Tidak

Susi

43

S1

Guru

Tidak

Tidak

Fatmawati

39

SD

IRT

Tidak

Tidak

2
bulan
11
tahun
3
bulan
1
tahun
2
tahun
9
tahun
1
bulan
11
tahun
3
bulan
3
bulan
4
tahun
9
tahun
11
tahun
12
tahun
8
tahun
3
bulan

CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A
CuT
380A

Ya

4

Normal

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

4

Normal

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

2

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

3

Merah

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

2

Bengkak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

3

Normal

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Ya

5

Normal

Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya

5

Bengkak

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

2

Normal

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

4

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

2

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

3

Normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan
Tidak Ada
Pertumbuhan