surat pengantar tes kesehatan sipencatar tahun 2012 2013

Lampiran :

Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012
Tanggal 15 Mei 2012

Hal

Pemeriksaan Kesehatan

:

MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN
1.

Riwayat Penyakit (Anamnesis)

2.

Pemeriksaan Fisik (Physical Test)

3.

Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna
Bila visus tidak normal, diusahakan dilengkapi dengan nilai negatif atau positif atau
nilai silindrisnya seperti tes untuk kaca mata (misal V.OD/V.OS: -1/-0,5).

4.

Pemeriksaan Laboratorium
a.

Darah :




b.

Makroskopis
Mikroskopis
Kimia Urin: protein dan glukosa

Benda keton
Bilirubin
Urobilinogen
Darah samar

Pemeriksaan lain :



5.

Pemeriksaan HBs Ag
Malaria (untuk daerah endemis malaria)

Urin Lengkap :









c.

Rutin
 Laju Endap Darah
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Eritrosit
 Leukosit
 Trombosit

Pemeriksaan Radiologi (foto thorax)
Pemeriksaan Gigi

Pemeriksaan darah lainnya, seperti SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, dan
Gula Darah, Pemeriksaannya dilakukan apabila dianggap perlu.

STANDAR KESEHATAN CALON TARUNA.

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.
21.
22.
23.

JENIS PEMERIKSAAN
Sikap dan keadaan tubuh keseluruhan
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Kepala, muka, leher dan tempurung
kepala
Hidung
Sinus
Mulut dan tenggorok
Telinga / Umum
Membrana Timpani
Mata / Umum
Dada dan Paru - paru

Jantung
Sistem Pembuluh Darah
Abdomen dan Organ–organ (termasuk
Hernia)
Anus dan Rectum
Sistem endokrin
Sistem Genito-Urinaria
Extremitas Atas dan Bawah
Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang /
keadaan otot – otot
Kulit dan Pembuluh Limfe

24.

Neurologi (Refleks, Koordinasi,
Equilibrium)
Visus / Tajam Penglihatan

25.

Tanjam Pendengaran

26.

Pemeriksaan Gigi

27.

Pemeriksaan Laboratorium

28.
29.

Pemeriksaan Foto Thorax
Kemampuan membedakan warna

30.

Tidak terdapat cacat bawaan / didapat
setelah lahir

STANDAR

HASIL
PEMERIKSAAN

Baik
cm
kg
mmHg
kali per menit
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan

Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
( Ada/Tidak ada Varises )
Normal / Tidak ada kelainan
Normal ? Tattoo?, bekasnya
luka bakar
Normal / Tidak ada kelainan
Normal 6/6 masing – masing
mata, Tanpa Kacamata /
Contact Lens.
Suara berbisik pada jarak 6
meter, telinga kiri / kanan
Normal, Ada/Tidak ada
lubang tindik untuk Taruna
 Kelengkapan Gigi
 Bila

ada
caries,
terawat/tidak
 Gigi palsu: jumlah dan
letaknya
 Gigi ompong: jumlah
dan letaknya
 Peradangan gusi, dsb
Pemeriksaan darah dan urin
rutin harus normal.
Normal / Tidak ada kelainan
Tes Ishihara: Buta / Tidak
buta warna

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
RIWAYAT KESEHATAN
1. Nama

: ..............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir...........................................................................................................:
3. Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan (*)

4. Umur

: ………. tahun

5. Alamat

: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

I.

RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI
Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?
Apakah Anda pernah kecelakaan?
Apakah Anda pernah batuk darah / batuk
berdarah?
Apakah Anda pernah sakit dada?
Apakah Anda pernah sakit kuning?
Apakah Anda pernah pingsan mendadak?
Apakah Anda pernah kejang-kejang?
Apakah Anda pernah muntah darah?
Apakah Anda pernah sakit ulu hati?
Apakah Anda pernah kencing batu?
Apakah Anda pernah kencing nanah?
Apakah Anda pernah punya riwayat ambien?
Apakah buang air besar Anda berdarah?
Apakah Anda kecanduan narkotik?
Apakah Anda pernah kencing darah?

II.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Apakah di keluarga Anda ada yang menderita
kelainan jiwa?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencing
manis?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita hipertensi?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakit
jantung?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita stroke?
Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?

YA

TIDAK

KETERANGAN

LAPORAN KESEHATAN
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:
Nama
: ......................................................................................................................................
Tempat dan tgl lahir : ......................................................................................................................................
Jenis kelamin
: Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)
Umur
: ………. tahun
Alamat
: ......................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut:
Pemeriksaan Fisik:
1. Keadaan Umum:
Tinggi badan : …….… cm
Nadi
: …….… kali per menit
Berat badan : …….… kg
Pernapasan : …….… kali per menit
Tekanan darah : …….… / …….… mmHg
2. Kepala:
a. Bentuk:
.......................................................................................................................................
b. Mata:
Visus Kanan
: …….…
Visus Kiri
: …….…
Pakai kaca mata Kanan ....................................................................... : …….… dioptri
Kiri : …….… dioptri
Membedakan warna: Ishihara test: .......................................................…….…............
c. Telinga:
Membran timpani
: ................................................................................ …….…
Serumen
: ................................................................................ …….…
Tajam pendengaran
: ................................................................................ …….…
Bekas tindik pada laki-laki............................................................................................. :
d. Hidung:
Bentuk septum
: ................................................................................ …….…
Polyp
: ................................................................................ …….…
e. Tenggorok:
Tonsil
: ................................................................................ …….…
Pharynx
: ........................................................................................ …
f. Mulut:
Keadaan gigi: Lubang : …………………….
Gigi palsu: ………………… ........... ….
Caries : …………………….
Akar gigi: ……………… .............. …….
Perio : …………………….
Apasi gigi: …………… ............ ……….
3. Leher:
Bentuk leher
: ...................................................................................................... …
Jantung
:...................................................................................................... …
Kelenjar gondok : ...................................................................................................... …
4. Dada:
Bentuk dada
: ...................................................................................................... …
Jantung
: ...................................................................................................... …
Paru-paru
: ...................................................................................................... …
5. Perut:
Bentuk perut
: ...................................................................................................... …
Hepar
: ...................................................................................................... …
Limpa
: ...................................................................................................... …
6. Sistem genitourinaria:
Hernia: ........................................................................................... …
7. Anus dan rektum:
Ambien:
…
8. Ekstremitas:
Atas
: ...................................................................................................... …
Bawah
: ...................................................................................................... …
9. Kulit:
Penyakit kulit
: ...................................................................................................... …
Varises
: ...................................................................................................... …
10. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.
11. Pemeriksaan Rontgen (hasil dilampirkan).
Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.

Foto Calon,
Berwarna,
3x4

…………………………,…………………………2012
Dokter Pemeriksa,

Materai

dr. ……………………………………
NIP/NRP. ……………………………..