Sistem Informasi Kepegawaian

GA F T A R R HJ A K A T HHGUP

1NA M A L ENGKA P
2A L A M A T

:
:

3S U KU B A NGS A
4A GA M A

:
:

KEA DA A N KEL U A RGA
1S TA TU S P ERNIKA H A N
2TA H U N M ENIKA H

:M ENIKA H /
B EL U M /
DU DA /

J
A NDA (
C oret y
ang tidakperlu)
:

S U S U NA N KEL U A RGA (
Istri/
S uami/
A nak
anak
)
L/
P
NA M A
U S IA
IS TRI/
SU A M I
A NA K 1
A NA K 2

A NA K 3
A NA K 4
A NA K 5
A NA K 6
(
B il
aS udahM eninggalS eb utk
anP endidik
andanP ek
erj
aanS ewak
tuH idup)
S U S U NA N KEL U A RGA A NDA (
TermasukDiriA nda)
L/
P
NA M A
U S IA
IS TRI/
SU A M I

A NA K 1
A NA K 2
A NA K 3
A NA K 4
A NA K 5
A NA K 6
(
B il
aS udahM eninggalS eb utk
anP endidik
andanP ek
erj
aanS ewak
tuH idup)
P ENDIDIKA N DIDA L A M DA N DIL U A R NEGERI
NA M A S EKOL A H
J
ENIS
SD
SL P

SL A
D1
D2
D3
D4
S1
S1P ROFESI
S2
SP 1
SP 2
S3

NO

RIW A YA T M ENGA J
AR
TA H U N

TEM P A T M ENGA J
AR

TEM P A T

P ENDIDIKA N

P EKERJ
AAN

P ENDIDIKA N

P EKERJ
AAN

TA H U N M A S U K

TA H U N L U L U S

M A TA KU L IA H

KETERA NGA N

NO

P EL A TIH A N DA N KU RS U S DIDA L A M DA N DIL U A R NEGERI
L A M A NYA
NA M A KU RS U S

NO

RIW A YA T P ENEL ITIA N
J
U DU L

RIW A YA T P U B L IKA S I

KETERA NGA N

TA H U N

TEM P A T

P ERA N (
J
U M L A H A NGGOTA )

KETERA NGA N

TA H U N

NO

KETERA NGA N

J
U DU L

B A H A SA
J
ENIS
NO B A H A S A A S ING

P ERA N (
J
U M L A H A NGGOTA )

TA H U N

A KTIF/
P A S IF

NO B A H A S A DA ERA H

P EKERJ
A A N DA N P ENGA L A M A N
Dimulaidarisek
arang.
TA H U N
DA RI
SA M P A I

NA M A DA N A L A M A T

J
A B A TA N

NA M A DA N A L A M A T

J
A B A TA N

Gaj
i+
Tunj
angany
ang diterima:Rp.
A paA ndamemilik
irencanauntukb erhenti:(
Ya/
Tidak
)

J
ik
ainginb erhenti,apaalasanny
a:

TA H U N
DA RI

SA M P A I

Gaj
i+
Tunj
angany
ang diterima:Rp.
A lasanb erhenti:

TA H U N
NA M A DA N A L A M A T
DA RI

J
A B A TA N

SA M P A I

Gaj
i+
Tunj
angany
ang diterima:Rp.
A lasanb erhenti:

A ndaS enang P adaL ingk
ungan(
L ingk
ari)
am Kantor
1Dal
am L ab oratorium
2Dal
3DiP ab rik
4DiDal
amB engk
el
5DiP erk
eb unan
6DiP ertamb angan
7………………………………………………………
M inat A ndaP adaJ
enis P ek
erj
aan(
P ilih)
1M anaj
erial
2Kl
erik
al
3Tek
nik
al
4…………………………………………………….
.
A ndaInginM elamar/
M encapaiJ
ab atan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A ndaInginM emperolehGaj
i:
Rp.
…………………………………………………………………….
.
A ndaInginM emperolehTunj
angan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KEGIA TA N
1Kegemaran/
H ob i
2Organisasi
NA M A

J
ENIS

:…………………………………………………………………….
:
TA H U N
J
A B A TA N

3P engalamanM emimpin:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

KETERA NGA N L A IN
1B ERA T B A DA N
:……………….
.
KG
2TINGGIB A DA N
:…………………C M
3A P A A NDA P ERNA H M ENDERITA P ENYA KIT B ERA T H INGGA H A RU S DIRA W A T
DIRU M A H S A KIT YA NG L A M A S EM B U H
A.
TIDA K P ERNA H
B.
P ERNA H
:
1)TA H U N
2)L A M A
3)DIA GNOS A
4)DIRA W A T DI

:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………

Demik
ianDaftar Riway
at H idupinisay
ab uat dengansesungguhny
adanapab il
adik
emudianhariterdapat k
eterangan
y
ang tidakb enar say
ab ersediadituntut dimuk
aP engadil
ansertab ersediamenerimasegal
atindak
any
ang diamb ilol
ehU I.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
J
uni2016
Yang M emb uat,

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)