ONIP 2017 - BlajarBlajar SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………….. (lengkap dengan gelar)

NIP

: ……………………………………………..

P angkat /Golongan

: ……………………………………………..

Tugas Mengajar *)

: Guru Kelas SD / Guru matematika

Unit Ke r j a

: ……………………………………………..

NUP T K

: ……………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa produk inovasi pembelajaran matematika yang berjudul:
“……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….”
1. Merupakan karya asli yang dikembangkan oleh saya sendiri dan bukan karya orang lain.
2. Dikembangkan pada tahun …. . .
3. Belum pernah memenangkan lomba/kompetisi sejenis di tingkat kabupaten/kota, regional nasional
atau internasional.

Apabila terbukti tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan dan perundangan yang berlaku. Bersama surat pernyataan ini pula saya menyatakan
mendaftarkan produk saya tersebut di atas pada Olimpiade Nasional Inovasi Pembelajaran Matematika
Tahun 2017. Selanjutnya, produk tersebut di atas menjadi hak PPPPTK Matematika berikut segala
kelengkapannya dan dapat dipublikasikan secara umum untuk kepentingan pendidikan dan nonkomersial.
Surat pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan rohani.

………….. , …….…… 2 0 1 7

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000

Tanda Tangan
(Nama Lengkap)