IAIN Metro - Lampung Biodata Mahasiswa

BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN 2014
( FORMULIR DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL )
SPAN - PTAIN
NO. PESERTA

3X4

:

DATA PRIBADI
Tahun Lulus

:

NISN

:

Nama Lengkap

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Golongan Darah

: A /B / O / AB

Kewarganegaraan

:

Status

: Bujangan / Gadis / Berkeluarga / Pernah Berkeluarga *)

Agama

: Islam / Katolik / Kristen / Protestan / Hindu / Budha *)

Domisili

: Orangtua / Saudara / Sendiri / Pondokan *)

Jalan / RT,RW Desa

: RT

Kecamatan

:

Kab/Kota

:

Propinsi

:

Tlp/Hp

:

Jika ada

Email

:

Jika ada

/

/

RW

Data Keluarga
Anak Ke

:

Dari

:

Ayah Kandung

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pend.Terakhir

: SD Sederajat / SMP / SMA sederajat / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 *)

Pekerjaan

:

Rata2 Peng. Ayah

: Rp.

Ibu Kandung

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pend. Terakhir

: SD Sederajat / SMP / SMA sederajat / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 *)

Pekerjaan

:

Rata2 Peng. Ibu

: Rp.

/

/

/

/

Alamat Ayah/Ibu
Jalan / RT,RW Desa

: RT

Kecamatan

:

RW

Halaman ke-1

Kab/Kota

:

Propinsi

:

Telp/HP

:

Data Wali

Jika ada

di isi jika kedua orang tua sudah tidak ada

Nama Wali

:

Sebagai

:

Pend. Terakhir wali

: SD Sederajat / SMP / SMA sederajat / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3

Pekerjaan Wali

:

Rata2 Peng.Wali

: Rp.

Alamat Wali
Jalan / RT,RW Desa

: RT

Kecamatan

:

Kab/Kota

:

Propinsi

:

Telp / Hp

:

RW

jika ada

Data Asal Sekolah
Akreditasi sekolah

:

A / B / C / D / Lainnya *)

NPSN

:

Sekolah

: SMAN / SMAS / SMKN / SKMS / MAN / MAS / PONPES / PAKET C

Nama Sekolah

:

Alamat Sekolah
Jalan / RT,RW Desa

: RT

RW

Kecamatan

:

Kab/Kota

:

Propinsi

:

Telp

:

Jurusan

:

Rata2 Rapor Smstr III

:

,

Rata2 Rapor Smstr V

:

,

Rata2 Rapor Smstr IV

:

,

jika ada

Prestasi Ko/Ekstrakulikuler: Terbaik

jika ada
Biaya Kuliah

: Orangtua / Wali / Sendiri / Beasiswa / Bantuan Pendidikan *)

........................., ......../ ......../ 2014

( ................................................)

Halaman ke-2