IAIN Metro - Lampung
Contoh PPHP Pengadaan Barang
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan
:
:
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
340 Tanggal 06 Oktober 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Pengadaan Peralatan
Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit STAIN Jurai Siwo Metro Tahun 2014,
dengan ini menyatakan :
1.
2.
Tidak akan melakukan praktek KKN ;
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3.
Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
4.
Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Metro, 09 Desember 2014
Yang menyatakan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/PHP/XII/2014
Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa
Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit,
Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jum’at tanggal lima bulan
desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama/NIP
Jabatan
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
2.
Nama/NIP
Jabatan
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN
Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014
tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00
(satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan
Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun
2014 tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK
KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.
Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU
adalah berupa :
Satua
n
kuanti
No
uraian pekerjaan/Barang/jasa
ukura
tas
n
III
IV
I
II
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1
Komputer
set
1
a
Komputer master ACER ASPIRE TC605 Core i3-4150
Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2
(dua) unit
Instalasi
Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 Dual Core G3240
Headset MG888MV
Instalasi
UPS ICA UPS CT682B
Printer HP LaserJet Pro M1212nf
LCD Proyektor BENQ MS504
Papan tulis interactive Evert
Sound sistem room
room speaker MGLab 2 unit
power amplifier aquarius SK 102
mic wireless naiwa
Instalasi
Meja
a. meja master MGLab
b. meja peserta MGLab
Kursi
a. kursi tutor avanza
b
kursi peserta brother
Karpet dan catwalk
Karpet nobel
Catwalk
software laboratorium bahasa MGLab Netlux
Professional
b.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2.
set
40
set
unit
set
set
set
11
1
1
1
1
unit
unit
1
40
unit
unit
set
1
40
1
set
1
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
3.
Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses
Pembayaran barang atas pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.
aaa / 999
……………….
2.
aaa / 999
……………….
Catatan penting :
1.
Untuk semua pengadaan barang/jasa, setelah penyedia barang memperbaiki
kerusakan atau mencukupi kekurangan atau hal-hal lain yang dimintakan oleh PPK,
maka penyedia barang kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima,
selanjutnya PPK kembali memerintahkan kepada PPHP untuk melakukan
pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan
dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh penyedia barang
ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.
2.
Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain
(antara lain garansi, bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll)
yang
termasuk
dalam
kelengkapan
dan
ditunjukkan
pada
proses
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan kelengkapan
dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara
penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan
kontrak/SPK dan ketentuan peraturan yang berlaku).
Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan
No
uraian pekerjaan/Barang/jasa
I
II
A. PENGADAAN LABORATORIUM
BAHASA
1
Komputer
a
Komputer master ACER
ASPIRE TC605 - Core i34150
Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn
AT-GS900/24 2 (dua) unit
Instalasi
b. Komputer peserta ACER
ASPIRE TC605 - Dual Core
G3240
Headset MG888MV
Instalasi
2
UPS ICA UPS CT682B
3
Printer HP LaserJet Pro M1212nf
4
LCD Proyektor BENQ MS504
5
Papan tulis interactive Evert
6
Sound sistem room
room speaker MGLab 2 unit
power amplifier aquarius SK
102
mic wireless naiwa
Instalasi
7
Meja
a. meja master MGLab
b. meja peserta MGLab
8
Kursi
a. kursi tutor avanza
b
kursi peserta brother
9
Karpet dan catwalk
Karpet nobel
Catwalk
10 software laboratorium bahasa
MGLab Netlux Professional
Satuan
ukuran
kuan
titas
III
IV
set
1
set
40
set
unit
set
set
set
11
1
1
1
1
unit
unit
1
40
unit
unit
set
1
40
1
set
1
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
aaa
……………….
Aaa
……………….
Baik
Kuran
g
CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan
:
:
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai
Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :
5.
6.
Tidak akan melakukan praktek KKN ;
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
7.
Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
8.
Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Metro, 28 Mei 2014
Yang menyatakan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/PHP-PERC/VIII/2014
Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 Nomor
Sti.13/PPK/HM.01/ /2014 tanggal 25 Mei 2014 perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2,
maka pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu empat belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan
:
:
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
telah melakukan pemeriksaan, secara langsung terhadap hasil pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 yang dilaksanakan oleh
CV. Razakhta, dan dengan memperhatikan :
1.
Tanda Bukti perjanjian Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor
5004/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 29 April 2014.
2.
Kelengkapan sesuai bidang pengadaan.
Volume
Satuan
Ket.
No
Uraian
1.
Gambar Rencana (A3)
3
Buku
2.
Enginering Estimate (EE)
3
Buku
3.
Bill of Quantity (BQ)
3
Buku
4.
Invoice
3
Buku
5.
Dokumen Pelelangan (sfek teknis)
3
Buku
6.
CD Back Up Data (Soft File)
3
Keping
Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
Pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi dan kontrak, Selanjutnya kepada PPK dapat
menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Laporan Akhir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang menyatakan :
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
Catatan :
Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana
disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.
Jika diperlukan, catatan cacat/kurang dapat dibuat terpisah dari berita acara ini dengan
format yang disesuaikan keperluan namun merupakan bagian yang tidak tidak terpisahkan
dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini dijelaskan bahwa catatan
cacat/kekurangan terlampir.
Lampiran 1:
Nomor
Perkerjaan
: 01/PHP-PERC/VIII/2014
: Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2
Kelengkapan Sesuai Bidang Pengadaan
No
1
2
3
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Ada
Kelengkapan
Tidak Ada
Laporan Pejabat
Kualifikasi Perusahaan
Drawing
Bill Of Quantity (BQ)
Time Schedule
Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan
Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah
Metode Pelaksanaan
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan
:
:
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
340 Tanggal 06 Oktober 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Pengadaan Peralatan
Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit STAIN Jurai Siwo Metro Tahun 2014,
dengan ini menyatakan :
1.
2.
Tidak akan melakukan praktek KKN ;
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3.
Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
4.
Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Metro, 09 Desember 2014
Yang menyatakan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/PHP/XII/2014
Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa
Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit,
Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jum’at tanggal lima bulan
desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama/NIP
Jabatan
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
2.
Nama/NIP
Jabatan
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN
Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014
tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00
(satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan
Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun
2014 tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK
KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.
Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU
adalah berupa :
Satua
n
kuanti
No
uraian pekerjaan/Barang/jasa
ukura
tas
n
III
IV
I
II
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1
Komputer
set
1
a
Komputer master ACER ASPIRE TC605 Core i3-4150
Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2
(dua) unit
Instalasi
Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 Dual Core G3240
Headset MG888MV
Instalasi
UPS ICA UPS CT682B
Printer HP LaserJet Pro M1212nf
LCD Proyektor BENQ MS504
Papan tulis interactive Evert
Sound sistem room
room speaker MGLab 2 unit
power amplifier aquarius SK 102
mic wireless naiwa
Instalasi
Meja
a. meja master MGLab
b. meja peserta MGLab
Kursi
a. kursi tutor avanza
b
kursi peserta brother
Karpet dan catwalk
Karpet nobel
Catwalk
software laboratorium bahasa MGLab Netlux
Professional
b.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2.
set
40
set
unit
set
set
set
11
1
1
1
1
unit
unit
1
40
unit
unit
set
1
40
1
set
1
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
3.
Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses
Pembayaran barang atas pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.
aaa / 999
……………….
2.
aaa / 999
……………….
Catatan penting :
1.
Untuk semua pengadaan barang/jasa, setelah penyedia barang memperbaiki
kerusakan atau mencukupi kekurangan atau hal-hal lain yang dimintakan oleh PPK,
maka penyedia barang kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima,
selanjutnya PPK kembali memerintahkan kepada PPHP untuk melakukan
pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan
dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh penyedia barang
ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.
2.
Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain
(antara lain garansi, bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll)
yang
termasuk
dalam
kelengkapan
dan
ditunjukkan
pada
proses
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan kelengkapan
dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara
penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan
kontrak/SPK dan ketentuan peraturan yang berlaku).
Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan
No
uraian pekerjaan/Barang/jasa
I
II
A. PENGADAAN LABORATORIUM
BAHASA
1
Komputer
a
Komputer master ACER
ASPIRE TC605 - Core i34150
Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn
AT-GS900/24 2 (dua) unit
Instalasi
b. Komputer peserta ACER
ASPIRE TC605 - Dual Core
G3240
Headset MG888MV
Instalasi
2
UPS ICA UPS CT682B
3
Printer HP LaserJet Pro M1212nf
4
LCD Proyektor BENQ MS504
5
Papan tulis interactive Evert
6
Sound sistem room
room speaker MGLab 2 unit
power amplifier aquarius SK
102
mic wireless naiwa
Instalasi
7
Meja
a. meja master MGLab
b. meja peserta MGLab
8
Kursi
a. kursi tutor avanza
b
kursi peserta brother
9
Karpet dan catwalk
Karpet nobel
Catwalk
10 software laboratorium bahasa
MGLab Netlux Professional
Satuan
ukuran
kuan
titas
III
IV
set
1
set
40
set
unit
set
set
set
11
1
1
1
1
unit
unit
1
40
unit
unit
set
1
40
1
set
1
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
aaa
……………….
Aaa
……………….
Baik
Kuran
g
CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan
:
:
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai
Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :
5.
6.
Tidak akan melakukan praktek KKN ;
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
7.
Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
8.
Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Metro, 28 Mei 2014
Yang menyatakan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/PHP-PERC/VIII/2014
Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 Nomor
Sti.13/PPK/HM.01/ /2014 tanggal 25 Mei 2014 perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2,
maka pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu empat belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
Nama/NIP
Jabatan
Nama/NIP
Jabatan
:
:
:
:
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
aaa / 999
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
telah melakukan pemeriksaan, secara langsung terhadap hasil pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 yang dilaksanakan oleh
CV. Razakhta, dan dengan memperhatikan :
1.
Tanda Bukti perjanjian Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor
5004/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 29 April 2014.
2.
Kelengkapan sesuai bidang pengadaan.
Volume
Satuan
Ket.
No
Uraian
1.
Gambar Rencana (A3)
3
Buku
2.
Enginering Estimate (EE)
3
Buku
3.
Bill of Quantity (BQ)
3
Buku
4.
Invoice
3
Buku
5.
Dokumen Pelelangan (sfek teknis)
3
Buku
6.
CD Back Up Data (Soft File)
3
Keping
Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
Pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi dan kontrak, Selanjutnya kepada PPK dapat
menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Laporan Akhir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang menyatakan :
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….
Catatan :
Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana
disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.
Jika diperlukan, catatan cacat/kurang dapat dibuat terpisah dari berita acara ini dengan
format yang disesuaikan keperluan namun merupakan bagian yang tidak tidak terpisahkan
dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini dijelaskan bahwa catatan
cacat/kekurangan terlampir.
Lampiran 1:
Nomor
Perkerjaan
: 01/PHP-PERC/VIII/2014
: Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2
Kelengkapan Sesuai Bidang Pengadaan
No
1
2
3
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Ada
Kelengkapan
Tidak Ada
Laporan Pejabat
Kualifikasi Perusahaan
Drawing
Bill Of Quantity (BQ)
Time Schedule
Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan
Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah
Metode Pelaksanaan
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
1.
aaa / 999
2.
aaa / 999
………………………
……………………….