permohonan pembebasan mengikuti kuliah

Lamp : 1 berkas
Hal

: Permohonan Pembebasan Mengikuti Kuliah

Kepada Yth.
Bpk/Ibu Ketua Jurusan D3 – S1 *)
________________________________________
di tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan SK no. 210/SK-KET/STMIK AMIKOM/VIII/2014 Tentang Konversi dan
Pembebasan Mata Kuliah di STMIK AMIKOM Yogyakarta, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini:
Nama

: __________________________________________________

NIM

: ______________________________

Mengajukan permohonan pembebasan untuk tidak mengikuti matakuliah :
_________________________________________
karena
telah
memiliki
Nilai
Pelatihan/Workshop/Training *):

Ujian

(Grade

Exam)

dan

menyelesaikan

Adapun nilai ujian (grade exam) yang diperoleh semoga dapat diakui menjadi nilai

matakuliah tersebut. Sebagai kelengkapan surat permohonan ini saya sertakan berkas
permohonan konversi nilai.
Demikian surat permohonan konversi nilai ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan
berkas yang saya lampirkan adalah berkas yang saya peroleh dengan sebenar-benarnya.
Jika dikemudian hari berkas tersebut diragukan keasliannya, maka saya bersedia
dikonfirmasi atau dibatalkan konversi nilainya.

Yogyakarta, _______________________ 2014
Hormat Saya

----------------------Ket : *) hapus yang tidak perlu
Tembusan : Dosen Pengampu MK