Keringanan Biaya Praktikum

Padang,
Ysh. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Andalas
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ___________________________________________________

NIM

: ___________________________________________________

Program Studi

: ___________________________________________________

Mengajukan permohonan untuk rekomendasi penghapusan tagihan biaya praktikum terhitung Semester
Ganjil/Genap* _________________________.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotokopi bukti pembayaran biaya pendidikan terakhir sebanyak satu eksemplar

2. Daftar praktikum yang telah diselesaikan sebanyak satu eksemplar
3. Surat pernyataan asli bermaterai 6000.
Demikian permohonan ini diajukan, terima kasih untuk bantuannya.
Pemohon,

_____________________________________

*) coret yang tidak perlu

DAFTAR PRAKTIKUM
Nama Mahasiswa :
NIM
:
Program Studi :
No

Nama Praktikum

Nama Laboratorium

Pelaksanaan
pada Semester

Padang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketua/Sekretaris Jurusan

___________________________
NIP.

Tanda Tangan
Kepala Laboratorium

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ___________________________________________________

NIM

: ___________________________________________________

Program Studi

: ___________________________________________________

Menyatakan telah menyelesaikan semua kegiatan praktikum yang diwajibkan terhitung Semester
__________________.
Demikian pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan permohonan penghapusan biaya praktikum.
Padang,
Mengetahui:
Dosen Penasehat Akademik

Pemohon,
Materai 6000

_______________________________
NIP.

_________________________________