Form Karpeg Karis Karsu dan Taspen
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Agama :
i. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut dibawah
ini :
a. Nama
:
b. N I P
:
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama
:
h. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
b. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
c. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang
:
4. Jabatan/ Pekerjaan
:
5. Satuan Organisasi
:
6. Instansi
:
7. Tempat dan tanggal lahir :
8. Agama :
9. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/ pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama
:
b. N I P
:
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama
:
h. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) rangkap 2
2. Foto copy surat cerai/ kematian ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
3. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) masing – masing 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang
:
4. Jabatan/ Pekerjaan
:
5. Satuan Organisasi
:
6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama :
9. Alamat:
II. SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTRI/ SUAMI :
B. ANAK :
Salatiga, …………………………
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN KEHILANGAN KARPEG
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG pada tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARPEG saya adalah sebagai berikut
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul
sebagai akibat kehilangan KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestiya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN KEHILANGAN KARIS/ KARSU
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
a. Nama
:
b. Alamat
:
c. Istri/ Suami dari
Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Gol.Ruang
:
Jabatan/ Pekerjaan
:
Satuan Organisasi
:
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/ KARSU pada
tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARIS/ KARSU saya karena
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARIS/ KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang
timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/ KARSU itu akan saya taggung sebagaimana mestinya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
Nomor
:di873.2/
Lampiran :
Perihal
: Revisi Karpeg
An,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
di YOGYAKART A
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Karpeg atas nama
......................................... No.Karpeg ..................... dan ...............................
No.Karpeg ............................. terdapat kekeliruan penulisan NIP :
NIP yang tertulis
: ......................................
NIP yang betul
: ......................................
NIP yang tertulis
: ......................................
NIP yang betul
: ......................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Karpeg.
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
Salatiga, ......................................................
Nomor
:di873.4/
Lampiran :
Perihal
: Revisi Kartu Istri
an.........................................
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
di YOGYAKART A
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu Istri (KARIS)
atas nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan Nama:
Nama tertulis
: ......................................................................
Nama yang betul : .....................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
Istri tersebut (Asli KARIS terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiaanya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
Salatiga, .............................................
Nomor
: 800/
Lampiran : 1 bendel.
Perihal
: Revisi Kartu TASPEN
A.n. ..........................................
Kepada
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
di SEMARANG
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu TASPEN atas
nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan nama:
Nama yang tertulis
: ..............................................
Nama yang betul
: ...................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
TASPEN tersebut (Asli Kartu TASPEN terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
Salatiga,
Nomor
: 800/
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Pengganti Kartu
TASPEN A.n. ……………………
Kepada
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
di SEMARANG
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, laporan kehilangan Kartu
TASPEN bagi Pegawai Negeri Sipil :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon untuk diberikan Kartu Taspen
Pengganti, sebagai bahan kelengkapan kami lampirkan :
1. Laporan Kehilangan dari Kepolisian
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SPMT
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Agama :
i. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut dibawah
ini :
a. Nama
:
b. N I P
:
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama
:
h. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
b. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
c. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang
:
4. Jabatan/ Pekerjaan
:
5. Satuan Organisasi
:
6. Instansi
:
7. Tempat dan tanggal lahir :
8. Agama :
9. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/ pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama
:
b. N I P
:
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama
:
h. Alamat
:
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) rangkap 2
2. Foto copy surat cerai/ kematian ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
3. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) masing – masing 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang
:
4. Jabatan/ Pekerjaan
:
5. Satuan Organisasi
:
6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama :
9. Alamat:
II. SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTRI/ SUAMI :
B. ANAK :
Salatiga, …………………………
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN KEHILANGAN KARPEG
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang
:
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG pada tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARPEG saya adalah sebagai berikut
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul
sebagai akibat kehilangan KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestiya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
K E PADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di Y O G YAKAR TA
LAPORAN KEHILANGAN KARIS/ KARSU
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
a. Nama
:
b. Alamat
:
c. Istri/ Suami dari
Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Gol.Ruang
:
Jabatan/ Pekerjaan
:
Satuan Organisasi
:
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/ KARSU pada
tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARIS/ KARSU saya karena
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian
KARIS/ KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang
timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/ KARSU itu akan saya taggung sebagaimana mestinya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Hormat saya,
( …………………………... )
NIP.
( …………………………... )
NIP.
Salatiga,
Nomor
:di873.2/
Lampiran :
Perihal
: Revisi Karpeg
An,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
di YOGYAKART A
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Karpeg atas nama
......................................... No.Karpeg ..................... dan ...............................
No.Karpeg ............................. terdapat kekeliruan penulisan NIP :
NIP yang tertulis
: ......................................
NIP yang betul
: ......................................
NIP yang tertulis
: ......................................
NIP yang betul
: ......................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Karpeg.
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
Salatiga, ......................................................
Nomor
:di873.4/
Lampiran :
Perihal
: Revisi Kartu Istri
an.........................................
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
di YOGYAKART A
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu Istri (KARIS)
atas nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan Nama:
Nama tertulis
: ......................................................................
Nama yang betul : .....................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
Istri tersebut (Asli KARIS terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiaanya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
Salatiga, .............................................
Nomor
: 800/
Lampiran : 1 bendel.
Perihal
: Revisi Kartu TASPEN
A.n. ..........................................
Kepada
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
di SEMARANG
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu TASPEN atas
nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan nama:
Nama yang tertulis
: ..............................................
Nama yang betul
: ...................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
TASPEN tersebut (Asli Kartu TASPEN terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
Salatiga,
Nomor
: 800/
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Pengganti Kartu
TASPEN A.n. ……………………
Kepada
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
di SEMARANG
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, laporan kehilangan Kartu
TASPEN bagi Pegawai Negeri Sipil :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon untuk diberikan Kartu Taspen
Pengganti, sebagai bahan kelengkapan kami lampirkan :
1. Laporan Kehilangan dari Kepolisian
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SPMT
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
KEPALA ...................................
NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................