JINEKOLOJI HASTA TANI FORMU

JİNEKOLOJİ HASTA TANILAMA FORMU
I. TANITICI ÖZELLİKLER
ADI-SOYADI:

YATIŞ TARİHİ:

YAŞI:

YATAK NO:

EĞİTİM DURUMU:

ALLERJİ:

MESLEĞİ:

KAN GRUBU:

MEDENİ DURUMU:

EVLİLİK YAŞI:

EŞİNİN YAŞI:

YAŞADIĞI İL/İLÇE:

EŞİNİN EĞİTİMİ:
EŞİNİN MESLEĞİ:
SAĞLIK GÜVENCESİ:

KAÇINCI EVLİLİĞİ:

II. ALIŞKANLIKLARI
SİGARA:

SIVI ALIMI:
BARDAK/GÜN
DEFEKASYON:

ALKOL:
BANYO:

BESLENME:
UYKU:

ÖĞÜN/GÜN
SAAT/GÜN

III. GENEL SAĞLIK ÖYKÜSÜ
MEVCUT HASTALIKLARI:
GEÇİRDİĞİ AMELİYATLAR:
İLAÇ KULLANIMI:
SOY GEÇMİŞİ:

İDRAR YAPMA:
KEZ/GÜN
EGZERSİZ:
BOŞ ZAMANINI
DEĞERLENDİRME:

KEZ/GÜN

VI. ŞUANKİ SAĞLIK SORUNU
HASTANEYE BAŞVURU NEDENİ:
TANI:

OBSTETRİK ÖYKÜ

JİNEKOLOJİK ÖYKÜ

GEBELİK SAYISI:

İLK ADET YAŞI:
MENEPOZ YAŞI:
MENSTRUASYON SÜRESİ:

GEBELİK SAYISI:
NSD:
C/S:
YAŞAYAN ÇOCUK SAYISI:

MENSTRUASYON SIKLIĞI:

ÇOCUKLARIN YAŞLARI:

MENSTRUASYON BOZUKLUĞU:

ÖLÜ DOĞUM SAYISI VE NEDENİ:

SON SMİR (SMEAR) TARİHİ VE
SONUCU:

ABORTUS SAYISI VE NEDENİ:

PROBE KÜRETAJ:

KÜRETAJ SAYISI VE NEDENİ:

CİNSEL AKTİVİTE:

ANOMALİLİ DOĞUM ÖYKÜSÜ:

DOĞUM KONTROL YÖNTEMİ:

ÖNCEKİ GEBELİK/DOĞUMA
İLİŞKİN SORUNLAR: (ERKEN
DOĞUM, DÜŞÜK DOĞUM
AĞIRLIĞI, RİSKLİ GEBELİK VB. )

GEÇİRDİĞİ JİNEKOLOJİK
SORUNLAR:

JİNEKOLOJİ AMELİYATIN ADI:

AMELİYAT YAPILDI İSE TARİHİ:

V. SİSTEMLERLE İLİŞKİN
GENEL BULGULAR
SOLUNUM SİSTEMİ:

TA:

DOLAŞIM SİSTEMİ:

NABIZ:

SİNDİRİM SİSTEMİ:

ATEŞ:

ENDOKRİN SİSTEM:

SOLUNUM:

NÖROLOJİK SİSTEM:

BEDEN KİTLE İNDEKSİ:
KİLO:
BOY:
ÖDEM:

ÜROGENİTAL SİSTEM:

KAS-İSKELET
SİSTEMİ/EKSTREMİTELER:
İMMÜN SİSTEM:

VARİS:
DİĞER:

CİLT VE MUKOZA:
RUHSAL DURUM:

VI.LABORATUVAR
BULGULARI
ERİTROSİT:

TROMBOSİT:

LÖKOSİT:

HTC:

HB:

DİĞER:

TİT:

VII. HASTANIN GENEL GÖRÜNÜŞÜ

VIII. HASTANIN TEDAVİYE UYUMU

IX. İLAÇ TEDAVİSİ
İLACIN ADI

DOZU

ENDİKASYONU

YAN ETKİ/
ETKİLEŞİM

1.
2.
3.
4.
5.

X. EĞİTİM GEREKSİNİMİ KONULARI
1.
2.
3.
4.
5.

XI. HEMŞİRELİK TANILARI
1.
2.
3.
4.
5.

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Etiyolojik
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Faktör
Özellikleri
(Sebep)

(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:
PLANLAMA
Amaç

Hemşirelik Girişimleri
(-mak, -mek)
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME

Hastanın Adı Soyadı:

TARİH

Etiyolojik
Faktör
(Sebep)

Klinik:

HEMŞİRELİK TRANISI
Tanı Adı
Tanımlayıcı
Özellikleri
(Belirti ve
Bulgular)

Oda/Yatak No:

Amaç
(-mak, -mek)

PLANLAMA
Hemşirelik Girişimleri
(-ecek, -acak)

Öğrencinin Adı Soyadı:
UYGULAMA
(-dı, -di)

DEĞERLENDİRME