Poin A bidang pendidikan dan pengajaran Sri Atun

1
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 61409/MPK/KP/99
NOMOR
: 181 TAHUN 99
TANGGAL
: 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Dr. Suyanta
NIP
: 132 010 438
Pangkat, Gol./Ruang : Penata, III/c
Jabatan
: Ketua Jurusan Pend. Kimia

Unit Kerja
: FMIPA UNY
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pengajaran sebagai berikut :
No
Kegiatan Pendidikan dan
Tempat/Instansi
Pengajaran
1

Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri dan fakultas lain
di lingkungan Universitas (SK
Dekan FMIPA Nomor : 213
Tahun 2005 Tanggal 1 Oktober
2005)
a. Kimia Bahan Alam
b. Kimia Bahan Alam

c. Prak. Kimia Organik I
d. Prak. Kimia Organik II
e. Prak. Kimia Organik II
f. Prak. Kimia Dasar
Jumlah dipindahkan

S1-Kimia Reg., FMIPA
S1- Kimia Non.Reg, FMIPA

S1-.Kim Non. Reg, FMIPA
S1-Kim Reg., FMIPA
S1-.Pend.Kim Non. Reg. FMIPA
S1-Pend.Bio. Reg FMIPA

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat, Gol./Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja


: Dr. Sri Atun
: 131 873 956
: Pembina, IV/a
: Lektor Kepala (400)
: FMIPA UNY

Tanggal

Jumlah Angka
Kredit

1 Sep 2005 – 31 Jan 2006
1 Sep 2005 – 31 Jan 2006
1 Sep 2005 – 31 Jan 2006
1 Sep 2005 – 31 Jan 2006
1 Sep 2005 – 31 Jan 2006
1 Sep 2005 – 31 Jan 2006

2 sks x 1 = 2

2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
Jumlah = 8
8

Ket. Unsur/
Bukti Fisik

I.B.1)1.b.
SK terlampir

2
(1)

(2)

(3)


(4)

Jumlah pindahan
2

3

4

Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri di lingkungan
Universitas (SK Dekan FMIPA
No. 181 Tahun 2005 tanggal 10
Juli 2005)
a. Kimia Organik Biologi


(6)

8
I.B.1)1.b.
SK terlampir

S1 –Bio Reg, NR

1 Juli 2005–31 Agst.2005

2 sks x 1 = 2

S1-Kimia Reg., FMIPA

1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2

1 sks x 1 = 1
Jumlah = 9

1 sks x 2 = 2

Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri dan fakultas lain
di lingkungan Universitas (SK
Dekan FMIPA Nomor : 48
Tahun 2006 Tanggal 3 Februari
2006)
a. Prakt. Kimia Analisis Organik
b. Prakt. Kimia Analisis Organik
c. Prak. Kimia Organik II
d. Kimia Analisis Organik
e. Prak Kimia Organik I
f. Kimia Organik

g. Prak. Kimia Organik

S1-.Kim Non. Reg, FMIPA
S1-Kim Non.Reg., FMIPA
S1-.Pend.Kim Non. Reg, FMIPA
S1-.Pend.Bio. Non.Reg FMIPA
S1-.Pend.Bio. Non.Reg FMIPA

1 Feb.2006– 30 Juni 2006
1 Feb.2006– 30 Juni 2006
1 Feb.2006– 30 Juni 2006
1 Feb.2006– 30 Juni 2006
1 Feb.2006– 30 Juni 2006
1 Feb.2006– 30 Juni 2006
1 Feb.2006– 30 Juni 2006

Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di

fakultas sendiri di lingkungan
Universitas (SK Dekan FMIPA
No. 190 bTahun 2006 tanggal 1
Juli 2006)
a. Kimia Organik Biologi

S1 –P.Bio

1 Juli 2006–31 Agst.2006

Jumlah dipindahkan

(5)

S1- Kimia Non.Reg, FMIPA

21

I.B.1)1.b.
SK terlampir


I.B.1)1.b.
SK terlampir

3
(1)
5

6

(2)
Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri (SK Dekan
FMIPA Nomor : 219 c Tahun
2006 Tanggal 2 Sept 2006)
a. Kimia Bahan Alam
b. Kimia Bahan Alam

c. Prak. Kimia Organik I
d. Prak. Kimia Organik II
e. Prak Kimia Organik II
f. Prakt. Kimia Dasar
g. Penelitian Kimia
h. Prak. Kimia Dasar
Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri dan fakultas lain
di lingkungan Universitas (SK
Dekan FMIPA Nomor : 79
Tahun 2007 Tanggal 3 Februari
2007)
a. Prakt. Kimia Analisis Organik
b. Prakt. Kimia Analisis Organik
c. Prak. Kimia Organik II
d. Kimia Analisis Organik
e. Prak Kimia Organik I
f. Kimia Organik Polimer
g. Kimia Organik Polimer
h. Kimia Organik
i. Prak Kimia Organik
j. Prak. Kimia Organik

Jumlah dipindahkan

(3)
Jumlah pindahan

(4)

1 Sep 2006 – 31 Jan 2007
1 Sep 2006 – 31 Jan 2007
1 Sep 2006– 31 Jan 2007
1 Sep 2006 – 31 Jan 2007
1 Sep 2006– 31 Jan 2007
1 Sep 2006 – 31 Jan 2007
1 Sep 2006 – 31 Jan 2007
1 Sep 2006 – 31 Jan 2007

S1-Kimia Reg., FMIPA

1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007
1 Feb.2007– 30 Juni 2007

S1-.Kim Non. Reg, FMIPA
S1-Kim Non.Reg., FMIPA
S1-.Pend.Kim Non. Reg, FMIPA
S1-. Kim Reg, FMIPA

S1-. Kim Non.Reg, FMIPA
S1-.Pend.Bio. Non Reg FMIPA
S1-.Pend.Bio. Reg FMIPA
S1-.Pend.Bio. NonReg FMIPA

(6)

21

S1-Kimia Reg., FMIPA
S1- Kimia Non.Reg, FMIPA
S1-.Kim. Reg, FMIPA
S1-P.Kim Reg., FMIPA
S1-.Pend.Kim Non. Reg, FMIPA
S1-.Pend.Bio. Reg FMIPA
S1-P.Kim Reg., FMIPA
S1-.Pend.Bio. Non Reg FMIPA

S1- Kimia Non.Reg, FMIPA

(5)

2 sks x 1 = 2
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2
1 sks x 0,5 = 0,5
Jumlah = 10,5

I.B.1)1.b.
SK
terlampir

1 sks x 1 = 1
I.B.1)1.b.
1 sks x 1 = 1
SK terlampir
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2
1 sks x 0,5 = 0,5
1 sks x 0,5 = 0,5
Jumlah = 11
42,5

4
(1)
7

8

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Jumlah pindahan
Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri di lingkungan
Universitas (SK Dekan FMIPA
No. 215 Tahun 2007 tanggal 1
Juli 2007)
a. Kimia Organik Biologi

S1 –P.Bio

1 Juli 2007–31 Agst.2007

2 sks x 1 = 2

I.B.1)1.b.
SK terlampir

Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri dan fakultas lain
di lingkungan Universitas (SK
Dekan FMIPA Nomor : 305
Tahun 2007 Tanggal 5 Nov.
2007)
a. Kimia Bahan Alam
b. Penelitian Kimia
c. Prak. Kimia Organik I
d. Prak. Kimia Organik II
e. Prakt. Kimia Dasar
f. Prak Kimia Organik II
g. Kimia Bahan Alam
h. Prakt Kimia Dasar I
i. Prakt Kimia Dasar I

S1-Kimia Reg., FMIPA
S1-P.Kim Reg., FMIPA
S1-.Kim. Reg, FMIPA
S1- P.Kimia Reg, FMIPA
S1-.Pend.Bio. Non Reg FMIPA
S1-P.Kim Non.Reg., FMIPA
S1-. Kim Non. Reg, FMIPA
S1-. Kim Non. Reg, FMIPA
S1-P.Kim Non.Reg., FMIPA

1 Sep 2007 – 31 Jan 2008
1 Sep 2007 – 31 Jan 2008
1 Sep 2007– 31 Jan 2008
1 Sep 2007 – 31 Jan 2008
1 Sep 2007– 31 Jan 2008
1 Sep 2007 – 31 Jan 2008
1 Sep 2007 – 31 Jan 2008
1 Sep 2007 – 31 Jan 2008
1 Sep 2007 – 31 Jan 2008

2 sks x 1 = 2
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2
1 sks x 0,5 = 0,5
1 sks x 0,5 = 0,5
Jumlah = 11

I.B.1)1.b.
SK terlampir

Jumlah dipindahkan

42,5

55,5

5
(1)
9

10

(2)
Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri (SK Dekan
FMIPA Nomor : 152 Tahun
2008 Tanggal 4 Februari 2008)
a. Prakt. Kimia Analisis Organik
b. Prakt. Kimia Analisis Organik
c. Prak. Kimia Organik II
d. Kimia Analisis Organik
e. Kimia Analisis Organik
f. Prak Kimia Organik I
g. Prak Kimia Organik I
h. Kimia Organik Polimer
i. Kimia Organik

Melaksanakan
perkuliahan,
menguji serta menyelenggarakan
pendidikan di laboratorium di
fakultas sendiri di lingkungan
Universitas (SK Dekan FMIPA
No. 278 Tahun 2008 tgl. 18 Juli
2008):
Kimia Organik Biologi
Jumlah dipindahkan

(3)
Jumlah pindahan

(4)

(5)

(6)

55,5

S1-Kimia Reg., FMIPA
S1- Kimia Non.Reg, FMIPA
S1-.Kim Reg, FMIPA
S1-Kim NR (E1)., FMIPA
S1-Kim NR (E2)., FMIPA
S1-.Pend.Kim Reg, FMIPA
S1-.Pend.Kim NonReg, FMIPA
S1-.Kim Reg FMIPA
S1-.P.Bio. Non Reg (B) FMIPA

1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008
1 Feb.2008– 30 Juni 2008

1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
2 sks x 1 = 2
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
2 sks x 0,5 = 1
Jumlah = 11

I.B.1)1.b.
SK terlampir

S1 –P.Bio

7 Juli 2008–31 Agst.2008

2 sks x 1 = 2

I.B.1)1.b.
SK terlampir

68,5

6
(1)
11

12

(2)
Jumlah pindahan

(3)

Melaksanakan perkuliahan, menguji
serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium di fakultas sendiri (SK
Dekan FMIPA Nomor : 358 Tahun
2008 Tanggal 8 Sept. 2008)
a. Kimia Bahan Alam
S1-Kimia Reg., FMIPA
b. Kimia Bahan Alam
S1- Kim Non.Reg., FMIPA
c. Prak. Kimia Organik I
S1-.Kim. Reg, FMIPA
d. Prak.Kimia Organik I
S1- Kimia Non Reg, FMIPA
e. Kimia Organik II
S1-.P.Kimia. Non Reg
f. Prak Kimia Organik II
S1- P. Kimia Non. Reg.
g. Penelitian Kimia
S1-P.Kim Non.Reg.,
FMIPA
Melaksanakan perkuliahan, menguji
serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium di fakultas sendiri (SK
Dekan FMIPA Nomor : 95 Tahun
2009 Tanggal 16 Feb. 2009)
S1-Kimia Swadana., FMIPA
a. Kimia Analisis Organik
S1- Kim Subsidi., FMIPA
b. Kimia Organik Polimer
S1-.Kim. Swadana, FMIPA
c. Kimia Organik Polimer
S1- Kimia Swadana, FMIPA
d. Kimia Organik II
S1-.Bio Swadana, FMIPA
e. Kimia Organik
S1- Kim Subsidi, FMIPA
f. Prak Kimia Analisis Organik
S1-Kim Swadana., FMIPA
g. Prak Kimia Organik II
P Kimia Swadana, FMIPA
h. Prak Kim Organik I
Jumlah dipindahkan

(4)

(5)

(6)

68,5

1 Sep 2008 – 31 Jan 2009
1 Sep 2008 – 31 Jan 2009
1 Sep 2008 – 31 Jan 2009
1 Sep 2008 – 31 Jan 2009
1 Sep 2008 – 31 Jan 2009
1 Sep 2008 – 31 Jan 2009
1 Sep 2008 – 31 Jan 2009

2 sks x 1 = 2
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
3 sks x 1 = 3
1 sks x 1 = 1
2 sks x 0,5 = 1
Jumlah = 11

I.B.1)1.b.
SK terlampir

16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009
16 Peb 2009–30 Juni 2009

2 sks x 1 = 2
2 sks x 0,5 = 1
2 sks x 0,5 = 1
2 sks x 1 = 2
2 sks x 1 = 2
1 sks x 1 = 1
1 sks x 1 = 1
1 sks x 0,5 = 0,5
Jumlah = 10,5
90,0

I.B.1)1.b.
SK terlampir

7
(1)
13

(2)
Jumlah pindahan

(3)

(4)

Sebagai
Dosen
Pembimbing PT. Pertamina dan HIMA
Kunjungan Industri dan Studi Banding Kimia PS MIPA UNSOED
HIMA Kimia FMIPA UNY ke
Purwokerto dan Cilacap.
(Surat
Tugas No. 1665/J.35.13/KP/2006 tgl.
12 Juni 2006)
Sebagai Dosen Pembimbing Praktek
S1-Kimia
Kerja Lapangan a.n. Dian Kurnia
Wijayanti NIM. 033314731 (SK
Dekan FMIPA Nomor : 44/
PKL/2007 Tanggal 9 Februari. 2007)

13 s/d 14 Juni 2006

15

Sebagai
Dosen
Pembimbing
Kunjungan
Industri
Mahasiswa
Reguler tahun 2004. (Surat Tugas
Dekan No. 192/J.35.13/KP/2007
tanggal 23 Januari 2007)

16

Sebagai Dosen Pembimbing Praktek
Kerja Lapangan a.n. Eko Sapto
Handoko NIM. 04307144005 (SK
Dekan FMIPA Nomor : 075a/
PKL/2007 Tanggal 19 Des. 2007
Membimbing dalam menghasilkan
TAS/TABS
sebagai
Pembimbing
Utama sebanyak 28 mahasiswa dan
Pembimbing Pendamping sebanyak 7
mahasiswa atas nama: Vitra Maya
Indriyanto (NIM: 013314012) dkk.
(SK.
Dekan
No.
1595/H.34.13/PS/2009, 27 April 2009)

14

17

Jumlah dipindahkan

(5)

(6)

90,0

1

I.B.1.3
SK terlampir

11-30 September 2006

1

I.B.1.3
SK terlampir

Susu Murni Naional KPBS
Pengalengan, PTPN VIII,
PT. Gizindo

29 Januari s/d 1 Februari
2007

1

I.B.1.3
SK terlampir

S1-Kimia

3-22 September 2007

1

I.B.1.3
SK terlampir

Jurdik Kimia FMIPA UNY

2005 - 2008

28 x 1 = 28
7 x 0,5 = 3,5
Jumlah = 31,5

I.B.1)4
SK terlampir

125,5

8
(1)

(2)
Jumlah pindahan

(3)

18

Bertugas sebagai Panitia Ujian Akhir
TAS/TABS sebagai Ketua Penguji
sebanyak 27 mahasiswa dan Anggota
Penguji 26 mahasiswa atas nama: Avita
Sri Harjanti (NIM: 003314098) dkk.
(SK Dekan 1596/H.34.13/PS/2009, 27
April 2009)

Jurdik Kimia FMIPA UNY

2005 - 2009

19

Bertugas
sebagai
Pembimbing
Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) berdasarkan SK Dekan No.
184 Tahun 2005 tanggal 29
Agustus 2005
Bertugas
sebagai
Pembimbing
Penelitian Mahasiswa berdasarkan
SK Dekan No. 185 A Tahun 2005
tanggal 2 September 2005
Bertugas
sebagai
Pembimbing
Penelitian Mahasiswa berdasarkan
SK Dekan No. 243 Tahun 2005
tanggal 29 Desember 2005
Bertugas
sebagai
Pembimbing
Penelitian Mahasiswa berdasarkan
SK Dekan No. 252 Tahun 2006
tanggal 28 Maret 2006
Bertugas
sebagai
Pembimbing
Penelitian Mahasiswa berdasarkan
SK Dekan No. 430 Tahun 2007
tanggal 6 Desember 2007

FMIPA UNY

20

21

22

23

Jumlah dipindahkan

(4)

(5)

(6)

125,5
27 x 1 = 27
28 x 0,5 = 14
Jumlah = 41

I.B.1)5
SK terlampir

29 Agustus 2005

2

I.B.1)6
SK terlampir

FMIPA UNY

2 September 2005

2

I.B.1)6
SK terlampir

FMIPA UNY

29 Desember 2005

2

I.B.1)6
SK terlampir

FMIPA UNY

28 Maret 2006

2

I.B.1)6
SK terlampir

FMIPA UNY

6 Desember 2007

2

I.B.1)6
SK terlampir

176,5

9
(1)
24

(2)
Jumlah pindahan
Sebagai Dosen Pembina Kegiatan
Mahasiswa di bidang akademik dan
kemahasiswaan di Fakultas sendiri SK
Dekan sbb :
a. Penasehat Akademik, SK No. 58
Tahun 2005 Tanggal 24 Februari
2005
b. Penasehat Akademik, SK No. 191
Tahun 2005 Tanggal 21 September
2005
c. Penasehat Akademik, SK No. 63
Tahun 2006 Tanggal 25 Februari
2006
d. Penasehat Akademik, SK No. 239C
Tahun 2006 Tanggal 28 September
2006
e. Penasehat Akademik, SK No. 67 C
Tahun 2007 Tanggal 27 Februari
2007
f. Penasehat Akademik, SK No. 294 C
Tahun 2007 Tanggal 23 Oktober
2007
g. Penasehat Akademik, SK No. 85 C
Tahun 2008 Tanggal 12 Februari
2008
h. Penasehat Akademik, SK No. 377 C
Tahun 2008 Tanggal 14 Oktober
2008

Jumlah dipindahkan

(3)

(4)

(5)

(6)

176,5
I.B.1)6
SK terlampir

SI-Kim

1 Februari 2005 – 30 Juni
2005

2

SI-Kim

1 September 2005 – 31
Januari 2006

2

SI-Kim

1 Februari 2006 – 30 Juni
2006

2

SI-Kim

1 September 2006 – 31
Januari 2007

2

SI-Kim

1 Februari 2007 – 30 Juni
2007

2

SI-Kim

1 September 2007 – 31
Januari 2008

2

SI-Kim

1 Februari 2008 – 30 Juni
2008

2

SI-Kim

1 September 2008 – 31
Januari 2009

2

192,5

10
(1)
25

26

(2)

(3)

Jumlah pindahan
Mengembangkan bahan Pengajaran :
a. Diktat Praktikum Kimia Analisis
Organik
b. Diktat Kuliah Kimia Analisis
Organik
c. Diktat Kuliah Kimia Organik Untuk
Biologi
a. Pembimbing dosen yunior, SK. No.
195 Tahun 2005 tgl. 25 Sept. 2005
b. Pembimbing dosen yunior, SK. No.
64 Tahun 2006 tgl. 27 Febr. 2006
c. Pembimbing dosen yunior, SK. No.
240 Tahun 2006 tgl. 29 Sept. 2006
d. Pembimbing dosen yunior, SK. No.
68 Tahun 2007 tgl. 26 Febr. 2007
e. Pembimbing dosen yunior, SK No.
295 Tahun 2007 tgl. 24 Okt. 2007
f. Pembimbing dosen yunior, SK No.
86 Tahun 2008 tgl. 13 Feb. 2008
g. Pembimbing dosen yunior, SK. No.
376 Thn 2008 tgl 14 Oktober 2008

(4)

(6)

192,5

I.B.1)8
SK terlampir
SI-Kim FMIPA

2007

5

SI-Kim FMIPA

2008

5

SI-Kim FMIPA

2009

5

Jurdik. Kimia FMIPA UNY

1 September 2005- 31
Januari 2006
1 Februari – 30 Juni 2006

1

1 September 2006 -31
Januari 2007
1 Februari 2007 – 30 Juni
2007
1 Sept. 2007 – 31 Januari
2008
1 Februari 2008 – 30
Juni 2008
1 Sept. 2008 – 31 Januari
2009

1

Jurdik. Kimia FMIPA UNY
Jurdik. Kimia FMIPA UNY
Jurdik. Kimia FMIPA UNY
Jurdik. Kimia FMIPA UNY
Jurdik. Kimia FMIPA UNY
Jurdik. Kimia FMIPA UNY

Jumlah Total

I.B.1)11
SK terlampir

1

1
1
1
1

214,5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,

Mei 2009

Mengetahui dan Mengesahkan
Dekan FMIPA UNY,

Kajurdik Kimia FMIPA UNY

Dr. Ariswan
NIP. 131791367

Dr. Suyanta
NIP. 132 010 438

Catatan :

1. Dibuat persemester
2. Ditandatangani oleh Ketua Jurusan pada Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademik/Politeknik
3. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas

11