2017 Mutu Sesi 17 Program PMKP Rumah Sakit

Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

Quality Program (JCI)
• A well-defined quality improvement and
management process (activities) that
incorporates significant and relevant quality
measures.
• Such a process is vital for organizations
seeking accreditation or certification and can
lead to better patient outcomes.

Pengertian Program
(Collin Cobuild English Language)

• Rencana berskala besar & terperinci yg
dibuat utk suatu tujuan tertentu, misalnya
utk memberikan jasa yan tertentu atau utk
menangani masalah tertentu
• Sebuah rencana kegiatan/pekerjaan yg
akan dilaksanakan termasuk waktu kapan

setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan
dilaksanakan

Pengertian Program
• Rencana kegiatan yg akan
dikerjakan
• Terperinci
• Merupakan strategi &
langkah-langkah untuk
mencapai tujuan

UMUM

:

Panduan untuk melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai

KHUSUS :
1.

2.

Adanya kejelasan langkah-2

dalam melaksanakan kegiatan
Adanya rencana terperinci yg

dibuat utk melaksanakan
kegiatan

3.

Adanya kejelasan pelaksanaan

kegiatan termasuk waktu
pelaksanaan

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan

1. Pendahuluan
Penjelasan umum
DESCRIPTION)

dari
l

program

(GENERAL

2. Latar belakang
• Latar
belakang
adalah
merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program
tersebut disusun.

3. TUJUAN:
Tujuan umum dan tujuan khusus program
• Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besar
• Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
• Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah
langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan

5. Cara melaksanakan kegiatan
• Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.

6. Sasaran
• Target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program (untuk
masing-masing kegiatan).

7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
• rencana waktu pelaksanaan kegiatan program
(kurun waktu tertentu)

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
• Evaluasi thd skedul (jadwal) kegiatan: kapan
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan oleh
siapa, agar jika terjadi pergesertan tidak
mengganggu pelaksanaan

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan

• Pelaporan:
bagaimana dan kapan laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dilakukan: cara atau
bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi (keseluruhan)
kegiatan
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu
yang ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat

laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
adalah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

PENYUSUNAN PROGRAM
1. Identifikasi
kegiatan,sesuai
tupoksi
2. Apa Rencana kegiatan
3. Metode
4. CaraPencatatan& Pelaporan
5. Monitoring & Evaluasi

• Penyusunan kebijakan perencanaan,

• Penetapan prioritas, pelaksanaan,
monitoring,
• Publikasi/informasi PMKP, pencatatan &
pelaporan program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2,
1.3, 1.4) 
• Penyusunan Pedoman PMKP,Design Mutu
• Diklat PMKP
• Clinical pathway  panduan, Edukasi staf,
Audit
• Indikator mutu RS (area klinis, area
manajerial * sasaran keselamatan pasien
• Insiden Keselamatan Pasien
• Pengumpulan data,analisis,validasi
• Penyusunan Panduan Risk Manajemen
• FMEA
• Dokumentasi hasil kegiatan dan pelaporan

• Penilaian kinerja para pimpinan
RS( TKP 5.5, EP 1)
• Penilaian kinerja RS (TKP 3.4)

• Program PMKP unit kerja (TKP
5.5,EP 5)
• Evaluasi kinerja tenaga profesi
• Penilaian kinerja staf (TKP 3.4 )
• Evaluasi kontrak & perjanjian
lainnya (TKP 3.3.1)
• Laporan mutu unit kerja(TKP 5.5)
• Diklat PMKP untuk para
pimpinan(TKP 3.4 )

• Evaluasi praktik profesional
staf medis(KPS 11)

• Evaluasi partisipasi & kinerja
perawat dalam program
PMKP (KPS 14 )

• Evaluasi partisipasi & kinerja
tenaga kesehatan
profesional lainnya dalam

progarm PMKP(KPS 17)

• Intergasi kegiatan PMKP PPI
• Integrasi analisa data

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS
•
•
•

Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective
Pencatatan & pelaporan sasaran mutu

Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan

dan

pelaporan insiden & insiden KP

•

Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi dan non
profesi

•

Penilaian kinerja unit

• Program PMKP RS
• Program PMKP unit kerja di RS

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

l

I.

PENDAHULUAN

CONTOH

II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS:
A. Umum

- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS

B. Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:
4.1.Clinical Pathway;
 Menyusun Protokol/Panduan praktek Klinis,Clinical
Pathway
 Menerapkan Clinical Pathway diarea prioritas yang
itetapkan
 Melaksanakan Audit clinical pathway

4.2. Pemilihan indikator mutu:
 Menetapkan Indikator kunci untuk area
klinis,manajerial,SKP dan membuat profil
indikatornya
 Menyusunan panduan pencatatan, pelaporan,
analisa,validasi data dan desiminasi/publikasi
data.
 Mencatat data melalui sensus harian dan
 Mengumpulkan ,analisa serta validasi data

4.3.Sasaran Keselamatan Pasien:
 Membuat panduan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD dan KNC
 Analisa Risk Grading

4.4. Risk Manajemen :

- Menyusun Panduan Manajemen risiko

- Melaksanakan identifikasi risiko dan FMEA
- Menyusun rencana tindak lanjut.

4.5.PENILAIAN KINERJA:
- Menyusun panduan penilaian kinerja secara
kolaboratif
- Menyediakan dokumen Penilaian Kinerja :








penilaian
penilaian
penilaian
penilaian
penilaian
penilaian
penilaian

kinerja RS
kinerja Direktur RS
kinerja unit kerja
kinerja para pimpinan RS
kinerja (Praktik profesional) staf medis
kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
kinerja staf

- Monitoring program penilaian kinerja di RS

4.6.KONTRAK KERJA KLINIS DAN MANAJERIAL
 Menyusun panduan seleksi dan evaluasi KKK
dan KKM secara kolaboratif
 Melaksanakan evaluasi kontrak & perjanjian
lainnya

4.7. Diklat PMKP external dan internal
- Direksi
- Para Pimpinan RS
- Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
- PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

V. Cara melaksanakan kegiatan :
Umum  dengan menggunakan metode siklus
PDSA
Uraikan untuk masing2 kegiatan

ACT

PLAN

STUDY

DO

40

VI.SASARAN :
- UMUM:

 Area klinis,
 Area manajerial dan
 Sasaran Keselamatan Pasien

- KHUSUS :

 target pencapaian masing2 rincian kegiatan

Sasaran Khusus :
1.Terlaksananya penerapan clinical pathway dan
audit kliniknya di 5 area klinis ........?
2.Terkumpulnya data indikator mutu dan SKP 90 %
3.Terlaksananya analisis dan validasi data 50%
4.Terlaporkannya data insiden dan RCA100%
5.Tersusunnya FMEA 1 x

Sasaran Khusus :
6.Tersedianya dokumen penilaian
kinerja klinis/nonklinis sekali dalam setahun
7.Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja
kontrak kerja
8.Terlaksanakan diklat PMKP untuk direksi,para
pimpinan di RS,komite mutu dan SKP,staf
pengumpul data.--dst

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN :
Januari sd Desember
Dalam tabel

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
program PMKP RS
No

Keg

J

F

MA M J J

A S

O

N

D

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara
berkala setiap 3 bulan sekali

- membuat laporan PMKP setiap tahun
IX. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
- Melaksanakan pencatatan harian data indikator
mutu dan SKP
- Menyusun rekapitulasi bulanan
- Melaksanakan Analisa dan validasi setiap 3 bulan

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS
•

Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective

•

Pencatatan & pelaporan sasaran mutu

•

Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP

•

Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi

•

dan non profesi

Penilaian kinerja unit

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang
3. Tujuan

a. Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja

b. Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
•

Menetapkan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan

•

Melaksanakan pencatatan & pelaporan

minimal)

o indikator mutu unit kerja,

o indikator mutu area klinis

o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
•
•

Melaksanakan penilaian kinerja staf

Melaksanakan penilaian kinerja unit

5. Cara melaksanakan kegiatan :
 dengan menggunakan metode siklus PDSA
Uraikan untuk masing2 kegiatan

ACT

PLAN

STUDY

DO

6. Sasaran :

Sasaran mum;
- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran khusus  untuk setiap rincian kegiatan

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan:
Jan

Des 2013  buat tabel

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
program PMKP unit kerja
No

Keg

J

F

MA M J J

A S

O

N

D

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara
berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja