PENYUSUNAN PROGRAM PMKP

PENYUSUNAN
PROGRAM
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

Luwiharsih
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

K
M
P Standar PMKP.1.1.
KEPEMIMPINAN
P
Pimpinan RS
PMKP.

DAN
berkolaborasi dalam melaksanakan

PERENCANAAN

program

Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program
KEPEMIMPINA
PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP
N DAN
1, dan KPS.17, EP 1).

2.

Program PMKP berlaku
Mutu/Quality Plan

3.

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari PMKP

4.

Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat
juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)

5.

Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
2

di

PERENCANAA
seluruh RS  Program
N

dr Luwi - PMKP 14 Jan

PENYUSUNAN PROGRAM

1.Identifikasi
kegiatan
2.Rencana kegiatan
3.Pencatatan
&
Pelaporan
4.Monitoring
&
Evaluasi

IDENTIFIKASI
KEGIATAN PMKP DI RS

K
M
P

P

KEPEMIMPI
NAN &
PERENCANA
AN

PEMILIK
RS
PERENCANAAN
PMKP 1

DIREKTUR
UTAMA RS

PELAKSANAAN
PMKP 1



MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1dr Luwi - PMKP 14 Jan

5

PMK
P

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM
PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

PANDUAN PMKP &

Program PMKP/Quality
Plan

SETIAP UNIT ADA
PROGRAM MUTU & KP
 PERLU
BANTUAN
TEKNOLOGI
(PMKP
1.3)
 DIKLAT
MUTU

Direksi, para pimp
RS, Komite Mutu, PJ
pengumpul
data
(PMKP 1.5)

PENETAPAN

PRIORITAS
PMKP 1.2
HASIL KEG DI INFO KAN
KE STAF (PUBLIKASI
DATA)
PMKP 1.4
6

K
M
P
P

RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL (PMKP 2)
PEDOMAN/PANDUAN PMKP




DESIGN MUTU
CLINICAL PATHWAY

5 CLINICAL PATHWAY 
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
dr Luwi - PMKP 14 Jan

7

K
M
P
P

RANCANGAN PROSES KLINIS &
MANAJERIAL
Lima Clinical Pathway
(Prosedur tindakan or penyakit)

Ada proses penyusunan
Implementasi di Rekam Medis
Telah dilakukan audit CP  varian
berkurang
luwi 13 februari 2013

PMKP
2.1

K
M
P
P

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

INDIKATO
R KLINIS 
11 AREA

KLINIS
PMKP 3.1
EP 1

INDIKATOR
INTERNATI
ONAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2

INDIKATO
R
S.K.P
PMKP 3.3

INDIKATOR
MANAJERIAL
 9 AREA

MANAJERIAL
PMKP 3.2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
dr Luwi - PMKP 14 Jan

9

K
M
P
P

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapkan
frekuen
sinya

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA

INFORMASI
•

ANALISIS DATA

VALIDASI DATA

METODE
STATISTIK

DIBANDINGKAN
• Didlm
RS/tren
• Dng rs lain
• Dng standar
• drDng
Luwi - PMKP 14
Jan
praktik
terbaik
10

K
M
P
P

INDIKATOR
MANAJERIAL

PMKP 4
PMKP 4.1

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN DATA
DATA
Tetapkan
frekuensiny
a

ANALISIS DATA

indikator-luwi
11

K
M
P
P

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
PMKP
SENTINE
6, 7,
RCA
L
8
MERAH &
KUNING

KTD
RISK
GRADING

KNC

BIRU &
HIJAU

INVESTIGA
SI
luwi 13 februari 2013
SEDERHA
NA

K
M
P
P

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

PMKP 9.
PMKP tercapai &
dipertahankan
PMKP 10.
Kegiatan PMKP
dilakukan utk area
prioritas sebagaima na
yg ditetapkan pimpinan
RS  Lihat PMKP 1.2
luwi 13 februari 2013

Standar PMKP.11.
K
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
PM
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan
P untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan
mengurangi
staf.

risiko lain terhadap keselamatan pasien dan

 
Elemen Penilaian PMKP.11.
1.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan
dan
mendokumentasikan
penggunaan
alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko  FMEA

3.

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat
dr Luwi - PMKP 14 Janrisiko
rancang ulang dari proses yang mengandung
14
tinggi.  Rencana tindak lanjut

perencanaan, penetapan
prioritas, pelaksanaan,
monitoring, publikasi/informasi
PMKP, pencatatan & pelaporan
program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2,
1.3, 1.4)
 Diklat PMKP
 Design mutu  penyusunan
pedoman PMKP
 Clinical pathway
 Indikator klinis
 Indikator manajemen
 Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien
 Insiden KP
 Penyusunan Panduan Risk
Manajemen
 FMEA
 Dokumentasi hasil kegiatan dan

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
 

Standar TKP. 1
P Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
K
T
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan
dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg
bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan &
mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama  Dokumen
SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
dalam dokumen tersebut  uraian tugas
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 
Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/
pengelolaan (badan pengelola) pimpinan  hasil laporan
luwi-tkp-14 jan
kinerja

 

Standar
TKP.3.3.1.
KEPEMIMPINAN
RUMAH SAKIT
P
TK Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program PMKP RS.
 Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) 
program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan
pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)  hasil
analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
luwi-tkp-14 jan
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,

P
K
T

KEPEMIMPINAN RUMAH
SAKIT
Standar TKP.3.4.
 Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah
terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan
mutu  program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) 
program mutu unit kerja
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11,

PIMPINAN
DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
P

TK

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut 
Program mutu Instalasi /unit kerja  lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja
luwi-tkp-14 jan

 Penilaian kinerja para
pimpinan RS
 Penilaian kinerja RS
 Program PMKP unit kerja
 Evaluasi kinerja tenaga
profesi
 Penilaian kinerja staf
 Evaluasi kontrak &
perjanjian lainnya
 Laporan mutu unit kerja
 Diklat PMKP untuk para
pimpinan

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP-TKP

S
P
K

Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan
keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf
medis
Elemen Penilaian
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap
tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan RS
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi
yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 &
TKP 3.5 EP 3)

S
P
K

tenaga keperawatan

Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan
mutu
rumah
sakit,
termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Elemen Penilaian KPS 14
1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
S
P
K
Standar KPS 17

RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 17
1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat
juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview
bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas
peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal
tersebut.

 Evaluasi praktik profesional
staf medis
 Evaluasi partisipasi &
kinerja perawat dalam
program PMKP
 Evaluasi partisipasi &
kinerja tenaga kesehatan
profesional lainnya dalam
progarm PMKP

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP - KPS

Standar PPI.10
 Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.
1. Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diintegrasikan
ke dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1,
EP)
2. Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian
infeksi termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu
dan keselamatan pasien rumah
sakit

PPI

INTEGR
ASI
PROGRA
M
DENGAN
PMKP

LUWI-PPI 25JAN 2012

Standar PPI 10.4.
 Rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan
rumah sakit lain melalui perbandingan
data dasar/ databases.
Elemen Penilaian PPI 10.4.
1. Angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan dibandingkan dengan
angka-angka di rumah sakit lain
melalui komparasi data dasar (lihat
juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2,
EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka
yang ada dengan praktik terbaik dan
bukti ilmiah

PPI

INTEGRA
SI
PROGRA
M
DENGAN
PMKP

LUWI-PPI 25JAN 2012

 Intergasi kegiatan PMKP
– PPI
 Integrasi analisa data

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP - PPI

KEGIATAN PMKP
 Clinical Pathway
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance
PPI)
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,
FMEA)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 Diklat PMKP
 Program PMKP di unit kerja
 Pencatatan & pelaporan
 Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

CLINICAL PATHWAY
 Penyusunan Panduan Clinical
Pathway
 Pemilihan 5 area prioritas
 Penyusunan Panduan Praktik
Klinis, Clinical Pathway dan atau
protokol klinis
 Audit clinical pathway

INDIKATOR MUTU RS
 Pemilihan indikator mutu

- klinis
- manajemen
- sasaran keselamatan pasien
- kegiatan prioritas

(PMKP 1.2)

- unit kerja
 Penyusunan profil/kamus indikator
 Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data.
 Edukasi PIC pengumpul data
 Pencatatan (sensus harian), pelaporan,
analisa, validasi data

KESELAMATAN PASIEN
 Penyusunan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
 Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD
dan KNC
 Analisa Risk Grading dan FMEA
 Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk
Manajemen
 Pembuatan FMEA

PENILAIAN KINERJA
 Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
o Penilaian kinerja RS
o Penilaian kinerja Direktur RS
o Penilaian kinerja unit kerja
o Penilaian kinerja para pimpinan RS
o Penilaian kinerja (Praktik profesional)
staf medis
o Penilaian kinerja perawat & tenaga
profesional lainnya
o Penilaian kinerja staf
 Monitoring penilaian kinerja di RS

EVALUASI KONTRAK &
PERJANJIAN LAINNYA
 Penyusunan Panduan kontrak dan
perjanjian lainnya
 Monitoring kontrak dan perjanjian
lainnya.

PROGRAM DIKLAT PMKP
(Internal & eksternal)

 Direksi
 Para Pimpinan RS
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
 PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

PENCATATAN, PELAPORAN DAN
MONEV PROGRAM PMKP
 Pencatatan harian data
indikator mutu
 Rekapitulasi bulanan
 Analisa
 Rencana Tindak Lanjut.
 Monev kegiatan secara
berkala.

UNIT KERJA
Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja
RS
 Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective
 Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
 Pencatatan & pelaporan indikator mutu
Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP
 Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi
dan non profesi
 Penilaian kinerja unit

PROGRAM PMKP
 Program PMKP RS
 Program PMKP unit kerja di RS

SISTEMATIKA PROGRAM
PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

PROGRAM PMKP
DI RS

PROGRAM PMKP RUMAH
SAKIT
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di RS
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
 Clinical Pathway
 Indikator Mutu (klinis, Manajemen,
Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
 Keselamatan Pasien (IKP, Risk
Manajemen, FMEA)
 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 Diklat PMKP
 Program PMKP di unit kerja
 Pencatatan & pelaporan
 Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT
5. Cara melaksanakan kegiatan :
 dengan menggunakan metode siklus
PDSA

ACT

PLAN

STUD
Y

DO

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan 
Jan – Des 2013  buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP RS
No Keg

J

F MA M J

J

A S

O

N

D

PROGRAM PMKP
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan & Pelaporan IKP

PROGRAM PMKP
DI UNIT KERJA RS

PROGRAM PMKP UNIT KERJA
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

PROGRAM PMKP UNIT KERJA
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
 Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar
pelayanan minimal)
 Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
 Penilaian kinerja staf


Penilaian kinerja unit

PROGRAM PMKP UNIT KERJA
5. Cara melaksanakan kegiatan :
 dengan menggunakan metode siklus
PDSA

ACT

PLAN

STUD
Y

DO

PROGRAM PMKP UNIT KERJA
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan  Jan – Des 2013  buat
tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit
kerja
No Keg

J

F MA M J

J

A S

O

N

D

PROGRAM PMKP UNIT KERJA
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja