Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor Per.03/Men/1998 Tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan

PER.03/MEN/1998

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : PER.03/MEN/1998
TENTANG
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
MENTERI TENAGA KERJA
REPUBLIK INDONESIA
Menimbang: a. bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 11 UU No. 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, diperlukan adanya ketentuan
mengenai tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan di tempat
kerja;
b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Peraturan Menteri.
Mengingat:

1. Undang-undang No. 3 Tahun 1951 tentang Pernyataan Berlakunya
Undang-undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948 No. 23 dari
Republik Indonesia untuk Seluruh Indonesia (lembaran Negara Tahun
1951 Nomor 4);

2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (Lembaran Negara Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1981);
3. Undang-undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 14);
4. Keputusan

Presiden

Ri

Nomor

96/M/Tahun

1993

tentang

Pembentukan Kabinet Pembangunan VI;

5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER.04/MEN/1993 tentang
Jaminan Kecelakaan Kerja;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER.05/MEN/1993 tentang
Petunjuk

Teknis

Pendaftaran

Kepesertaan,

Pembayaran

Iuran,

Pembayaran Santunan,dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA
TENTANG TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN

KECELAKAAN.
1 dari 21

PER.03/MEN/1998

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:
1. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula
yang dapat menimbulkan korban manusia dan atau harta benda;
2. Kejadian berbahaya lainnya ialah suatu kejadian yang potensial, yang dapat
menyebabkan kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali kebakaran,
peledakan dan bahaya pembuangan limbah;
3. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak atau
tetap, dimana tenaga kerja melakukan pekerjaan atau yang sering dimasuki tenaga
kerja untuk keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber
bahaya;
4. Pengurus adalah orang yang mempunyai tugas memimpin langsung suatu kegiatan
kerja atau bagiannya yang berdiri sendiri;

5. Pegawai Pengawas adalah pegawai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (5) UU
No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
6. Pengusaha adalah :
a. Orang, perseorangan, persekutuan atau badan hukum yang menjalankan suatu
perusahaan milik sendiri;
b. Orang, perseorangan, persekutuan atau badan hukum yang secara berdiri sendiri
menjalankan perusahaan bukan miliknya;
c. Orang, perseorangan, persekutuan atau badan hukum yang berada di Indonesia
mewakili perusahaan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b yang
berkedudukan di luar wilayah Indonesia.
7. Menteri adalah Menteri yang membidangi ketenagakerjaan.
BAB II
TATACARA PELAPORAN KECELAKAAN
Pasal 2
(1)

Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat
kerja pimpinannya.

(2)

Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Kecelakaan Kerja;
b. Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah;
c. Kejadian berbahaya lainnya.
2 dari 21

PER.03/MEN/1998

Pasal 3
Kewajiban melaporkan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) berlaku bagi
pengurus atau pengusaha yang telah dan yang belum mengikutsertakan pekerjaannya
kedalam program jaminan sosial tenaga kerja berdasarkan Undang-undang No. 3 Tahun
1992.

Pasal 4
(1) Pengurus atau pengusaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 wajib melaporkan
secara tertulis kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a, b, c
dan d kepada Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat dalam waktu tidak
lebih dari 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan

dengan formulir laporan kecelakaan sesuai contoh bentuk 3 KK2 A lampiran I.
(2) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara
lisan sebelum dilaporkan secara tertulis.

Pasal 5
(1) Pengurus atau pengusaha yang telah mengikutsertakan pekerjaannya dalam program
jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam pasal 3, melaporkan
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf a dan b dengan
tatacara pelaporan sesuai peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER.05/MEN/1993.
(2) Pengurus atau pengusaha yagn belum mengikutsertakan pekerjaannya dalam program
jaminan sosial tenaga kerja, sebagaimana dimaksud dalam pasal 3, melaporkan
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf a dan b dengan
tatacara pelaporan sesuai peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER.04/MEN/1993.

BAB III
PEMERIKSAAN KECELAKAAN
Pasal 6
(1) Setelah menerima laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1), dan Pasal 5,
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja memerintahkan pegawai pngawas untuk
melakukan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan.

(2) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilaksanakan terhadap setiap kecelakaan yang dilaporkan oleh pengurus atau
pengusaha.

3 dari 21

PER.03/MEN/1998

(3) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan.

Pasal 7
Pegawai pengawas dalam melaksanakan pemeriksaan dan pengkajian mempergunakan
formulir laporan pemeriksaan dan pengkajian sesuai lampiran II untuk kecelakaan kerja,
lampiran III untuk penyakit akibat kerja, lampiran IV untuk peledakan, kebakaran dan
bahaya pembuangan sebagaimanadimaksud dalam pasal 6 limbah dan lampiran V untuk
bahaya lainnya.

Pasal 8
(1) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja berdasarkan hasil pemeriksaan dan

pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 pada tiap-tiap akhir
bulan menyusun analisis laporan kecelakaan dalam daerah hukumnya dengan
menggunakan formulir sebagaimana lampiran VI peraturan ini.
(2) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja harus menyampaikan analisis laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen
Tenaga Kerja setempat selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal 9
(1) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja berdasarkan analisis laporan
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 menyusun analisis kecelakaan
dalam daerah hukumnya dengan menggunakan formulir sebagaimana lampiran VII
peraturan ini.
(2) Analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat untuk tiap bulan.
(3) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja harus segera menyampaikan
analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri atau Pejabat
yang ditunjuk.

Pasal 10
Cara pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam lampiran II, III, IV, V, VI dan
VIIsebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (1), pasal 8 ayat (1) dan pasal 9 ayat (1)

diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industri dan Pengawasan
Ketenagakerjaan.
4 dari 21

PER.03/MEN/1998

Pasal 11
Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industri dan Pengawasan Ketenagakerjaan
berdasarkan analisis laporan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (1)
menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.

BAB IV
SANKSI
Pasal 12
Pengurus atau pengusaha yang melanggar ketentuan Pasal 2, Pasal 4 ayat (1), diancam
dengan hukuman sesuai dengan ketntuan Pasal 15 ayat (2) UU No. 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

BAB V
PENGAWASAN

Pasal 13
Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini dilakukan oleh pegawai pengawas
ketenagakerjaan,

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
Dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentuj 3 KK2 dalam
Peraturan Menteri No. PER.04/MEN/1993 dan Peraturan Menteri No. PER.05/MEN/1993
dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 15
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
Drs. Abdul Latief

5 dari 21

PER.03/MEN/1998

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR
: 03/MEN/1998
TANGGAL
: 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dalam 2 x 24 jam
setelah terjadinya kecelakaan

1. Nama Perusahaan
Alamat dan Nomor Telepon
Jenis Usaha
Nomor Tenaga Kerja
Nomor Pendaftaran (Bentuk KKI)
Nomor Akte Pengawas
2. Nama Tenaga Kerja
Alamat dan Nomor Telepon
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Pekerjaan/Jabatan
Unit/Bagian Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan
4. Uraian Kejadian Kecelakaan
1. Bagaimana terjadinya kecelakaan
2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan
3. Saksi yang melihat kecelakaan
4.a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi,
alat proses, cara kerja, bahan atau
lingkungan yang menyebabkan
kecelakaan.
b. Sebutkan : bahan, proses,
lingkungan, cara kerja, atau sifat
pekerjaan
yang
menyebabkan
penyakit akibat kerja.
5. Akibat kecelakaan
a. Akibat yang diderita korban
b. Sebutkan bagian tubuh yang sakit
c. Sebutkan jenis penyakit akibat
kerja
- Jabatan/Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1) Berobat jalan
2) Dirawat di :
Alamat:
6. Nama dan alamat dokter/tenaga
medik yang memberikan pertolongan
pertama (dalam hal penyakit yang
timbul karena hubungan kerja, nama
dokter yang pertama kali
mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yang
membahayakan keselamatan dan
kesehatan kerja (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian
konstruksi bangunan, dan lain-lain).
8. Perkiraan kerugian
a. waktu (dalam hari/orang)
b. material
9. Upah tenaga kerja
a. Upah (upah pokok dan tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain
c. Jumlah a + b
10. Kecelakaan dicatat dalam Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yang perlu

BENTUK
KK 2A

Nomor KLUI
:
Nomor kecelakaan :
Diterima tanggal :
(diisi oleh Petugas Kantor Departemen Tenaga Kerja) :
Nomor Agenda JAMSOSTEK :
NPP
Kode Pos:
L

No. Telp:

P

Kode Pos:
L:

No. KPA :
No. Tlp :
P:

Jam :
F **)
G **)

H**)

E**)

Meninggal dunia

Sakit

Sambil bekerja
Rumah Sakit

Rp.
Rp.
Rp.

6 dari 21

Luka-luka

Tidak bekerja
Puskesmas
Poliklinik

PER.03/MEN/1998

*) Jika perlu dapat ditambah

Dibuat dengan
sesungguhnya

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

Jabatan

Tanggal

Laporan kecelakaan ini dikirim:
x Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep
x Tenaga Kerja setempat
x Warna Kuning untuk arsip perusahaan
x Warna Hijau dan Biru Penyelenggara / PT. JAMSOSTEK (Persero)
x (Persero Jamsostek)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
Drs. Abdul Latief

7 dari 21

PER.03/MEN/1998

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR
: 03/MEN/1998
TANGGAL
: 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN
KECELAKAAN KERJA

KANDEP TENAGA KERJA :
KANWIL DEPNAKER
:

NO :
KLUI :

I. DATA UMUM:
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan

: __________________________

2. Alamat Perusahaan

: __________________________

3. Alamat Pengurus

: __________________________

B. Informasi Kecelakaan
1. Tempat, Tanggal. Jam Kecelakaan

: __________________________

2. Sumber Laporan

: __________________________

3. Tanggal Diterima Laporan

: __________________________

4. Tanggal Perneriksaan

: __________________________

5. Atasan Langsung Korban

: __________________________

6. Saksi-saksi

: __________________________

C. Lain-Lain
1. P2K3 / Ahli K3

: Ada / Tidak *)

2. KKB/PP

: Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek

: Ada / Tidak *)

4. Unit Kerja SPSI

: Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja

: Ada / Tidak *)

6. Asuransi lainnya

: Ada / Tidak *)
8 dari 21

PER.03/MEN/1998

II. DATA KORBAN
1. Jumlah

A

: ___ orang

Laki-laki : ___ orang

A1

Perempan : ___ orang

A2

2. Nama

: a. ______________

Umur : ____ tahun

b. ______________ Umur : ____ tahun
c. *)

3. Akibat kec:

Mati

: ______ orang

A4

Luka berat

: ______ orang

A5

Luka ringan

: ______ orang

A6

Tanpa Korban

: ______ jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp. _____________________
4. Bagian Tubuh yang cedera
a.

________________________________________

A

b. *)

III. FAKTA YANG DIDAPAT
1. Kondisi Yang Berbahaya
a. ___________________________________________________________
b. ___________________________________________________________
c. ___________________________________________________________
d. ___________________________________________________________
dan seterusnya

9 dari 21

PER.03/MEN/1998

2. Tindakan Yang Berbahaya
a. ____________________________________________________________
b. ____________________________________________________________
c. ____________________________________________________________
d. ____________________________________________________________
dan seterusnya
IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri.
V.

SUMBER KECELAKAAN

KODE C

VI. TYPE KECELAKAAN
VII.

PENYEBAB KECELAKAAN

KODE D

1. Kondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya
VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

KODE E

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT
X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
1. Jumlah jam kerja/hari

: _____ jam

2. Jumlah jam orang yang hilang : _____ jam
______________________________________________________________________

10 dari 21

PER.03/MEN/1998

Mengetahui :
Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja

................, ….......................
Pegawai Pengawas

(............................................)

(............................................)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

11 dari 21

PER.03/MEN/1998

LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR
: 03/MEN/1998
TANGGAL
: 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN
PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA :
NO :
KANWIL DEPNAKER
:
KLUI :
_____________________________________________________________________
I. DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan

: .......................................................................

1. Nama Perusahaan

: .......................................................................

2. Alamat Perusahaan

: .......................................................................

3. Nama Pengurus

: .......................................................................

4. Alamat Pengurus

: .......................................................................

5. Jenis Perusahaan

: .......................................................................

B. Informasi Penyakit Akibat Kerja
1. Tempat/Tanggal

: .......................................................................

2. Sumber Laporan

: .......................................................................

3. Tanggal Diterima Laporan: .......................................................................
4. Tanggal Pemeriksaan

: .......................................................................

5. Atasan Langsung Korban : .......................................................................
6. Saksi-saksi

: .......................................................................

C. Lain-lain
1. P2K3 /Ahli K3

: Ada / Tidak *)

2. KKB / PP

: Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek

: Ada / Tidak *)

4. Unit Kerja SPSI

: Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja

: Ada / Tidak *)

12 dari 21

PER.03/MEN/1998

6. Asuransi lainya

: Ada / Tidak *)

II. DATA KORBAN
A. Identitas

: Kode A

1. Nama

: ……………………………………………………..

2. NIP

: ……………………………………………………..

3. Jenis Kelamin

: ……………………………………………………..

4. Jabatan

: ……………………………………………………..

5. Unit / Bagian Kerja

: ……………………………………………………..

6. Lama Bekerja

: ……………………………………………………..

B. Riwayat Pekerjaan
C. Riwayat Penyakit
D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja
1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)
2. Kelainan yang ditemukan
E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
1. Dilakukan / Tidak dilakukan *)
2. Kelainan Yang ditemukan
F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang
1. Kelainan Yang Ditemukan
x

Keluhan Penderita

: ……………………….…………………………

x

Mental

: ……………………………….…………………

x

Fisik

: ……………………………………….…………

x

Laboratorium

: ……………………………………………….…

x

ECG

: ……………………………………………….…

13 dari 21

PER.03/MEN/1998

x

Rontgen

: ………………………………………………….

x

Pantologi Anatomi

: ………………………………………………….

G. Pemeriksaan Tambahan / Biologi Monitoring
(Pengukuran kadar kimia penyebab sakit. di dalam tubuh tenaga kerja misalnya
kadar dalani urin. darah. dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ
tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut misalnya tes fungsi paruparu, dan sebagainya).

III. FAKTA YANG DIDAPAT
HASIL PERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA KERJA
1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.
– Faktor Fisik

: ……………………………………………………...

– FakiorKimia

: ……………………………………………………...

– Faktor Biologi

: ……………………………………………………...

– Faktor Psikologi

: ……………………………………………………...

2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.
– Peralatan Kerja

: ……………………………………………………...

– Proses Produksi

: ……………………………………………………...

– Ergonomi

: ……………………………………………………...

3. Upaya Pengendalian

: ……………………………………………………...

– Alat Pelindung Diri : ……………………………………………………...
– Ventilasi

: ……………………………………………………...

– Penyedot udara lokal : ……………………………………………………...
– ........................................................
– ........................................................
– ........................................................

14 dari 21

PER.03/MEN/1998

IV. KESIMPULAN
Penderita /tenaga kerja tersebut di atas menderita penyakit akibat kerja : ___________
Diagnosis: ____________________________________________________________
V. CACAT AKIBAT KERJA
Penyakit akibat kerja tersebut di atas menimbulkan / tidak menimbulkan.
a. Cacat fisik/mental *)

: _______________________________

b. Kehilangan kemampuan kerja

: _______________________________

VI. T1NDAKAN LEBIH LANJUT
______________________________________________________________________
Mengetahui :
Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja

..................., …….....................
Pegawai Pengawas

(............................................)

(............................................)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

15 dari 21

PER.03/MEN/1998

LAMPIRAN IV : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR
: 03/MEN/1998
TANGGAL
: 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN
PERISTIWA KEBAKARAN /PELEDAKAN/BAHAYA
PEMBUAGAN LIMBAH

KANDEP TENAGA KERJA :
NO :
KANWIL DEPNAKER
:
KLUI :
_____________________________________________________________________

I. DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan

: ...........................................................

1. Nama Gedung/ Bangunan

: ...........................................................

2. Jenis kegiatan/usaha

: ...........................................................

3. Alamat

: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................

4. Pemilik

: ...........................................................

5. Pengelola

: ...........................................................

6. Nama Pengurus

: ...........................................................

7. Data Konstruksi Bangunan

: ...........................................................

– Luas lahan

: ..................................m2

– Luas bangunan

: ...................................meter

– Konstruksi Bangunan

:

x

Struktur utama

: ...........................................................

x

Lantai

: ...........................................................

x

Dinding luar

: ...........................................................

x

Dinding dalam

: ...........................................................

x

Rangka plapond

: ...........................................................

x

Penutup plapond

: ...........................................................

x

Rangka atap

: ...........................................................

x

Penutup atap

: ...........................................................

– Tinggi bangunan

: ........................................meter
16 dari 21

PER.03/MEN/1998

– Jumlah lantai

: ...........................................................

– Jumlah luas lantai

: ......................................... m2

– Dibangun tahun

: ...........................................................

– Rincian peruntukan ruangan / unit kerja

No.

Unit Kerja

Lokasi

8. Sarana proteksi kebakaran

: ..............buah, jenis......................

– Alat Pemadam Api Ringan

: ..............buah, jenis......................
: ..............buah, jenis......................
: ..............buah, jenis......................

– Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik : Ada / Tidak *)
– Instalasi Hydran

: Ada / Tidak *)

– Instalasi Sprinkeler

: Ada / Tidak *)

– Sarana Evakuasi

: Ada / Tidak *)

– Instalasi Penyalur Petir

: Ada / Tidak *)

– Instalasi Khusus

: ........................................

B. Informasi kecelakaan
(Kejadian Kebakaran/Peledakan/bahaya Pembuangan Limbah)
1. Waktu Kejadian

: Hari

: ...............................

Tanggal

: ...............................

Jam

: ...............................

2. Sumber Laportan

: .......................................................

3. Tanggal Diterima Laporan

: .......................................................

4. Tanggal Pemeriksaan

: .......................................................

C. Lain-lain
1. P2K3/Ahli K3

: Ada / Tidak *)

2. KKB/PP

: Ada / Tidak *)

3. Unit Kerja SPSI

: Ada / Tidak *)

4. Program Jamsostek

: Ada / Tidak *)
17 dari 21

PER.03/MEN/1998

5. Regu penanggulangan kebakaran

: ……… / ………………………….

6. Buku Prosedur Tanggap Darurat

: ……... / ………………………….

7. Data Pengawasan
a. No./tanggal Akte pengawasan

: ..........................................................

b. No. tanggal Sertifikat Instalasi
Proteksi Kebakaran

: ..........................................................

c. Tanggal Pemeriksaan Terkahir oleh : ..........................................................
d. No./tanggal Nota pemeriksaan

: ..........................................................

e. Syarat-syarat yang telah diberikan

: ..........................................................

(copy dokumen pengawasan dilampirkan)

II. DATA KORBAN
1. Jumlah

A

: ____ orang

Laki-laki : ____ orang

A1

Perempan : ____ orang

A2

2. Nama

: a. _______________ Umur : ____ tahun
b. _______________ Umur : ____ tahun
c. *)

3. Akibat kec:

Mati

: ______ orang

A4

Luka berat

: ______ orang

A5

Luka ringan

: ______ orang

A6

Tanpa Korban

: ______ jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp. _________________________
4. Bagian Tubuh yang cedera
a.

__________________________________________

b. *)

18 dari 21

A

PER.03/MEN/1998

5. Lain – lain
a. Kerugian harta
x

Bangunan

: Rp ...........................................................

x

Peralatan

: Rp ...........................................................

x

Bahan

: Rp ...........................................................

x

Lain-lain

: Rp ...........................................................

Total

: Rp ……………………………………..

b. Dampak akibat kejadian kebakaran
x

Bagian-bagian bangunan yang terbakar

x

Peralatan yang rusak

x

Berapa lama waktu yang diperlukan rehabilitasi

x

Masalah hubungan kerja karyawan

III. FAKTA YANG DIDAPAT
(Proses terjadinya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah)*)
1. Kondisi berbahaya
a. ____________________________________________________
b. ____________________________________________________
c.

____________________________________________________

dan seterusnya
2. Perbuatan berbahaya
a. ____________________________________________________
b. ____________________________________________________
c.

____________________________________________________

dan seterusnya
3. Proses berbahaya
4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
(Uraian kejadian kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah )*)
1. Tempat /lokasi asal mula

19 dari 21

PER.03/MEN/1998

2. Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat asal
kejadian

3. Tanda-tanda yang diketahui/dilihat
(nama dan keterangan saksi)

4. Langkah / tindakan yang segera dilakukan setelah mengetahui adanya
kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah

5. Bantuan yang datang memberikan penolong

6. Sketsa tempat kerja
(Berikan tanda lokasi asal api, bagian yang terbakar dan bagian yang tidak
terbakar bila perlu dilampirkan gambar tersendiri)
7. Sketas tempat asal mula kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah
*)
8. Diagram alru proses
(Bila perlu dilampirkan gambar detail alat yang diduga menjadi faktor
penyebab awal terjadinya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah

20 dari 21

PER.03/MEN/1998

V.

SUMBER KECELAKAAN
(Sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
Kode B

Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api
mekanik, penyalaan spontan, sambaran peteri, paparan radiasi, pemasan lebih,
permukaan panas, listrik statis, pembakaran sampah, dan lain lain

VI. TYPE KECELAKAAN
(Kronologis terjadinya korban manusia)

Kode C

VII. TYPE KECELAKAAN
(Faktor utama penyebab terjadinya korban manusia)

Kode D

1. Kondisi berbahaya
2. Tindakan berbahaya

Kode E

VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN
(Upaya-upaya untuk pencegahan, memperkecil resiko, sarana proteksi kebakaran
dan lain-lain).
IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT
X.

HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
(Langkah-langkah yang telah diambil oleh perusahaan)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
Drs. Abdul Latief
*) Coret yang tidak perlu

21 dari 21

LAMPIRAN V
NOMOR
TANGGAL

:
:
:

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
03 TAHUN 1998
26 Pebruari 1998

ANALISIS LAPORAN KECELAKAAN
(KECELAKAAN KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA, PELEDAKAN, KEBAKARAN,
DAN BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH SERTA KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA)
BULAN
KANWIL DEPARTEMEN TENAGA KERJA

:
:

I. STATISTIK

:
SEKTOR

NO
1

SUB SEKTOR

AKIBAT
JUMLAH
KORBAN
UMUR
KEC L
P
MNG LB LB
A3
A1 A2 A3.1 A3.2 A3.3 A3.4 A3.5 A3.6 A4 A5 A6

PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN DAN
PRIKANAN
- Pertanian tanaman bahan makanan pokok
- Pertanian tanaman lainnya
- Pertanian
- Jasa pertanian dan peternakan
- Perburuan, penangkapan binatang liar dengan

jerat/perangkap dan pembiakan marga satwa
- Perikanan
2

PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
- Pertambangan batu bara
- Pertambangan minyak dan gas bumi
- Pertambangan bijih logam
- Pertambangan lain dan penggalian

3

INDUSTRI PENGOLAHAN
- Industri bahan makanan
- Industri minuman
- Industri tembakau
- Industri tekstil
- Industri pakaian jadi kecuali untuk keperluan kaki

Industri kulit & barang-barang dari kulit, kulit imitasi
kecuali untuk keperluan kaki & pakaian
- Industri barang-barang untuk keperluan kaki &kulit
- Industri kayu dan barang-barang dari kayu, rumput,
rotan
-

- Industri kertas dan barang-barang dari kertas
- Industri percetakan, penerbitan & sejenisnya

1 dari 9

KETERANGAN CIDERA
A7

A8

A9

A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17

SEKTOR
NO

SUB SEKTOR

JUMLAH
AKIBAT
KORBAN
UMUR
KEC L
P
MNG LB LB
A3
A1 A2 A3.1 A3.2 A3.3 A3.4 A3.5 A3.6 A4 A5 A6

- Industri kimia
- Industri barang-barang kimia lainnya
- Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
- Industri macam-macam hasil minyak tanah dan batu

bara
- Industri hasil dari karet
-

Industri barang-barang keramik, porselen, tanah liat
dan batu
Indsutri gelas dan barang-barang dari gelas
Industri semen, kapur dan barang-barang dari semen
Industri barang-barang bangunan daritanah liat
Industri barang-barang galian bukan logam lainnya
Industri dasar besi dan baja
industri dasar non ferrous metal
Industri arang-barang logam kecuali mesin dan
perlengkapannya

- Industri mesin kecuali mesin listrik
- Industri mesin listrik perlengkapannya bagian-

bagiannya
- Industri alat-alat pengangkutan

Industri alat-alat pengetahuan, timbangan alat-alat
- pemeriksa/penelitian yang tidak termasuk dalam

golongan lainnya

4

- Industri lain-lain
LISTRIK, GAS DAN AIR
- Listrik, gas dan uap

5

- Penjernihan dan penyediaan air
BANGUNAN
- Bangunan

6

PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN SERTA
RUMAH MAKAN DAN HOTEL
- Perdagangan besar
- Perdagangan eceran
- Rumah makan dan minuman

7

ANGKUTAN, PERGUDANGAN DAN
KOMUNIKASI
- Angkutan air
- Angkutan udara

2 dari 9

KETERANGAN CIDERA
A7

A8

A9

A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17

SEKTOR
NO

SUB SEKTOR

JUMLAH
AKIBAT
KORBAN
UMUR
KEC L
A3
P
MNG LB LB
A1 A2 A3.1 A3.2 A3.3 A3.4 A3.5 A3.6 A4 A5 A6

- Jasa pengangkutan
- Komunikasi
8

KEUANGAN, ASURANSI USAHA PERSEWAAN
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA PERUMAHAN
- Lembaga keuangan
- Asuransi
-

9

Usaha persewaan bangunan dan tanah dan jasa
perusahaan

JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL DAN PERORANGAN
- Pemerintah dan pertahanan keamanan
TOTAL

3 dari 9

KETERANGAN CIDERA
A7

A8

A9

A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17

SEKTOR
SUB SEKTOR

NO
1

JLH
KEC B1

B2

B3

B4

B5

B6

B7

PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN DAN
PERIKANAN
- Pertanian tanaman bahan makanan pokok
- Pertanian tanaman lainnya
- Pertanian
- Jasa pertanian dan peternakan
- Perburuan, penangkap binatang liar dengan

jerat/perangkap dan pembiakan marga satwa
- Perikanan
2

PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
- Pertambangan batu bara
- Pertambangan minyak dan gas bumi
- Pertambangan bijih logam
- Pertambangan lain dan penggalian

3

INDUSTRI PENGOLAHAN
- Industri bahan makanan
- Industri minuman
- Industri tembakau
- Industri tekstil
- Industri pakaian jadi kecuali untuk keperluan kaki
- Industri kulit & barang-barang dari kulit, kulit imitasi
- kecuali untuk keperluan kaki dan pakaian
- Industri kulit & barang-barang untuk keperluan kaki

dan kulit
- Industri kayu dan barang-barang dari kayu, rumput,

rotan
- Industri alat-alat rumah tangga dari kayu
- Industri kertas dan barang-barang dari kertas
- Industri percetakan, penerbitan & sejenisnya
- Industri kimia
- Industri barang-barang kimia lainnya
- Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
- Industri macam-macam hasil minyak tanah dan batu
- bara
- Industri hasil dari karet
- Industri barang-barang dari plastik
- Industri barang-barang keramik, porselen, tanah liat

dan batu
- Industri gelas dan barang-barang dari gelas
-

Indsutri semen, kapur dan barang-barang dari semen

- Industri barang-barang bangunan dari tanah liat
- Industri barang-barang galian bukan logam lainnya
- Industri dasar besi dan baja

4 dari 9

SUMBER KECELAKAAN
B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18

SEKTOR
SUB SEKTOR

NO

JLH
KEC B1

B2

B3

B4

B5

B6

B7

- Industri dasar non ferrous metal
- Industri barang-barang logam kecuali mesin dan

perlengkapannya
- Industri mesin kecuali mesin listrik
- Industri mesin listrik dan perlengkapannya bagian-

bagiannya
- Industri alat-alat pengangkutan
- Industri alat-alat pengetahuan, timbangan, alat-alat

pemeriksaan/penelitian yang tidak termasuk dalam
golongan lainnya
- Industri lain-lain
4

LISTRIK, GAS DAN AIR
- Listrik, gas dan uap
- Penjernihan dan penyediaan air

5

BANGUNAN

6

PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN SERTA RUMAH
MAKAN DAN HOTEL

- Bangunan

- Perdagangan besar
- Perdaganan eceran
- Rumah makan dan minuman
- Hotel dan penginapan
7

ANGKUTAN, PERGUDANGAN DAN KOMUNIKASI
- Angkutan air
- Angkutan udara
- Jasa pengangkutan
- Komunikasi

8

KEUANGAN, ASURANSI USAHA, PERSEWAAN
BANGUNAN DAN TANAH, DAN JASA PERUMAHAN
- Lembaga keuangan
- Asuransi
-

9

Usaha persewaan bangunan dan tananh, dan jasa
perusahaan

JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL DAN PERORANGAN
- Pemerintahan dan pertahanan kecamatan
TOTAL

5 dari 9

SUMBER KECELAKAAN
B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18

SEKTOR
SUB SEKTOR

NO
1

JLH
KEC C1

C2

C3

TYPE KECELAKAAN
C4 C5 C6 C7 C8

PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN DAN
PERIKANAN
- Pertanian tanaman bahan makanan pokok
- Pertanian tanaman lainnya
- Pertanian
- Jasa pertanian dan peternakan
- Perburuan, penangkap binatang liar dengan

jerat/perangkap dan pembiakan marga satwa
- Perikanan

PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN

2

- Pertambangan batu bara
- Pertambangan minyak dan gas bumi
- Pertambangan bijih logam
- Pertambangan lain dan penggalian

INDUSTRI PENGOLAHAN

3

- Industri bahan makanan
- Industri minuman
- Industri tembakau
- Industri tekstil
- Industri pakaian jadi kecuali untuk keperluan kaki
- Industri kulit & barang-barang dari kulit, kulit imitasi

kecuali untuk keperluan kaki dan pakaian
- Industri kulit & barang-barang untuk keperluan kaki

dan kulit
- Industri kayu dan barang-barang dari kayu, rumput,

rotan
- Industri alat-alat rumah tangga dari kayu
- Industri kertas dan barang-barang dari kertas
- Industri percetakan, penerbitan & sejenisnya
- Industri kimia
- Industri barang-barang kimia lainnya
- Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
- Industri macam-macam hasil minyak tanah dan batu

bara
- Industri hasil dari karet
- Industri barang-barang dari plastik
- Industri barang-barang keramik, porselen, tanah liat

dan batu
- Industri gelas dan barang-barang dari gelas
-

Indsutri semen, kapur dan barang-barang dari semen

- Industri barang-barang bangunan dari tanah liat

6 dari 9

C9

C10 E1

E2

TINDAKAN YANG BERBAHAYA
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9

E10

SEKTOR
SUB SEKTOR

NO

JLH
KEC C1

C2

C3

TYPE KECELAKAAN
C4 C5 C6 C7 C8

- Industri barang-barang galian bukan logam lainnya
- Industri dasar besi dan baja
- industri dasar non ferrous metal
- Industri barang-barang logam kecuali mesin dan

perlengkapannya
- Industri mesin kecuali mesin listrik
- Industri mesin listrik dan perlengkapannya bagian-

bagiannya
- Industri alat-alat pengangkutan
- Industri alat-alat pengetahuan, timbangan, alat-alat

pemeriksaan/penelitian yang tidak termasuk dalam
golongan lainnya
- Industri lain-lain
4

LISTRIK, GAS DAN AIR
- Listrik, gas dan uap
- Penjernihan dan penyediaan air

5

BANGUNAN

6

PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN SERTA RUMAH
MAKAN DAN HOTEL

- Bangunan

- Perdagangan besar
- Perdaganan eceran
- Rumah makan dan minuman
- Hotel dan penginapan
7

ANGKUTAN, PERGUDANGAN DAN KOMUNIKASI
- Angkutan air
- Angkutan udara
- Jasa pengangkutan
- Komunikasi

8

KEUANGAN, ASURANSI USAHA, PERSEWAAN
BANGUNAN DAN TANAH, DAN JASA PERUMAHAN
- Lembaga keuangan
- Asuransi
-

9

Usaha persewaan bangunan dan tananh, dan jasa
perusahaan

JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL DAN PERORANGAN
- Pemerintahan dan pertahanan kecamatan
TOTAL

7 dari 9

C9

C10 E1

E2

TINDAKAN YANG BERBAHAYA
E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9

E10

SEKTOR

KONDISI YANG BERBAHAYA

JLH

NO
SUB SEKTOR
1

KEC D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN DAN
PERIKANAN
- Pertanian tanaman bahan makanan pokok
- Pertanian tanaman lainnya
- Pertanian
- Jasa pertanian dan peternakan
- Perburuan, penangkap binatang liar dengan

jerat/perangkap dan pembiakan marga satwa
- Perikanan
2

PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
- Pertambangan batu bara
- Pertambangan minyak dan gas bumi
- Pertambangan bijih logam
- Pertambangan lain dan penggalian

3

INDUSTRI PENGOLAHAN
- Industri bahan makanan
- Industri minuman
- Industri tembakau
- Industri tekstil
- Industri pakaian jadi kecuali untuk keperluan kaki
- Industri kulit & barang-barang dari kulit, kulit imitasi
- kecuali untuk keperluan kaki dan pakaian
- Industri kulit & barang-barang untuk keperluan kaki

dan kulit
- Industri kayu dan barang-barang dari kayu, rumput,

rotan
- Industri alat-alat rumah tangga dari kayu
- Industri kertas dan barang-barang dari kertas
- Industri percetakan, penerbitan & sejenisnya
- Industri kimia
- Industri barang-barang kimia lainnya
- Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
- Industri macam-macam hasil minyak tanah dan batu

bara
- Industri hasil dari karet
- Industri barang-barang dari plastik
- Industri barang-barang keramik, porselen, tanah liat

dan batu
- Industri gelas dan barang-barang dari gelas

8 dari 9

D8

D9

JUMLAH
JAM ORANG
KERUGIAN
YANG HILANG
MATERIAL
PADA
D10 D11 D12

SR FR

SEKTOR

KONDISI YANG BERBAHAYA

JLH

NO
SUB SEKTOR

KEC D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

Indsutri semen, kapur dan barang-barang dari semen
- Industri barang-barang bangunan dari tanah liat
- Industri barang-barang galian bukan logam lainnya
- Industri dasar besi dan baja
- industri dasar non ferrous metal

Industri barang-barang logam kecuali mesin dan
- perlengkapannya
- Industri mesin kecuali mesin listrik

Industri mesin listrik dan perlengkapannya bagian- bagiannya
- Industri alat-alat pengangkutan

Industri alat-alat pengetahuan, timbangan, alat-alat
pemeriksaan/penelitian yang tidak termasuk dalam
- golongan lainnya
- Industri lain-lain
4

LISTRIK, GAS DAN AIR
- Listrik, gas dan uap
- Penjernihan dan penyediaan air

5

BANGUNAN

6

- Bangunan
PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN SERTA RUMAH
MAKAN DAN HOTEL
- Perdagangan besar
- Perdaganan eceran
- Rumah makan dan minuman
- Hotel dan penginapan

7

ANGKUTAN, PERGUDANGAN DAN KOMUNIKASI
- Angkutan air
- Angkutan udara
- Jasa pengangkutan
- Komunikasi

8

KEUANGAN, ASURANSI USAHA, PERSEWAAN
BANGUNAN DAN TANAH, DAN JASA PERUMAHAN
- Lembaga keuangan
- Asuransi
-

9

Usaha persewaan bangunan dan tananh, dan jasa
perusahaan

JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL DAN PERORANGAN
- Pemerintahan dan pertahanan kecamatan
TOTAL

9 dari 9

D8

D9

JUMLAH
JAM ORANG
KERUGIAN
YANG HILANG
MATERIAL
PADA
D10 D11 D12

SR FR